Mois : février 2020

Dr Walid Amara
6 novembre 2019
Dix points-clés à retenir sur les nouvelles recommandations américaines 2019 dans le traitement de la fibrillation atriale.
TRANSCRIPTION
Bonjour, je voudrais vous parler de la dernière mise à jour des recommandations américaines (AHA/ACC/HRS) de prise en charge de la fibrillation atriale (FA). Les dernières recommandations américaines remontent à 2014 et ils viennent de les mettre à jour. En Europe, nous suivons encore les recommandations de 2016, mais on attend une mise à jour probablement au cours de l’année 2020.
À la lecture de ces recommandations, j’ai retenu 10 principaux points clés :
1. Le premier concerne les anticoagulants oraux directs (AOD) : l’edoxaban est entré dans ces recommandations en classe I, niveau de preuve B ; nous avons en effet les données concernant l’edoxaban dans la FA avec l’essai randomisé ENTRUST-AF PCI. Concernant le choix entre AOD et AVK, comme pour les recommandations européennes, la préférence va pour les AOD versus AVK, et c’est une indication de classe I, niveau de preuve A.
2. Un deuxième message clé que j’ai retenu est que la décision du traitement anticoagulant ne doit pas être basée sur le fait que la FA est paroxystique ou persistante — cela paraît plutôt évident, mais c’est vrai que souvent, dans la pratique, les médecins ont tendance à raisonner et à se dire « cette FA est rare, je ne vais pas l’anticoaguler, tandis que celle-ci, je vais l’anticoaguler. »
3. Autre message : lorsqu’on utilise des anticoagulants – des AOD – on insiste bien sur le fait de réaliser un bilan rénal et hépatique au début du traitement et de le refaire de manière annuelle.
4. Concernant les patients chez qui il faut particulièrement mettre les AVK, ceux qui ont un CHADS-VASC supérieur ou égal à 2, ou un CHADS-VASC supérieur ou égal à 3 s’il s’agit d’une femme, et qui ont une clairance de créatinine inférieure à 15 ou qui sont dialysés, dans ces cas-là, on préfère la warfarine ou l’apixaban pour l’anticoagulant oral. C’est un grade de recommandation IIb.
5. Les antidotes rentrent aussi dans les recommandations : l’idarucizumab, qui est l’antidote du dabigatran entre en classe I, niveau de preuve B et l’andexanet alfa, qui est un recombinant facteur Xa, lui rentre en grade IIa, niveau de preuve B.
6. On aborde aussi l’occlusion de l’auricule — elle peut être envisagée chez les patients qui ont une FA avec un risque thrombo-embolique, mais qui ont une contre-indication au traitement anticoagulant, mais attention : là, le niveau de recommandation est de grade IIb, avec un niveau de preuve B.
7. Concernant l’ablation de la FA : il y a un chapitre particulier qui concerne l’ablation de la FA en cas d’insuffisance cardiaque — vous savez qu’on a eu quand même
CASTLE-AF depuis, qui avait montré un bénéfice de l’ablation de la FA chez les patients qui ont une combinaison FA/insuffisance cardiaque avec une réduction des critères majeurs, et notamment de la mortalité. Cette fois-ci, l’ablation de la FA est jugée comme une option raisonnable chez les patients symptomatiques avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite et une FA, et pour réduire la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais attention : le niveau de recommandation est IIb.
8. Concernant les patients qui doivent avoir un stent coronaire : il s’agit essentiellement des deux premiers qui avaient fait l’objets d’études, c’est-à-dire le rivaroxaban et le dabigatran, et dans ces cas-là, le double traitement avec clopidogrel associé avec rivaroxaban 15 ou clopidogrel associé avec dabigatran 150 x 2, est jugé comme une option raisonnable pour réduire le risque hémorragique par rapport à la trithérapie avec un grade de recommandation IIa.
9. On enfonce des portes qui sont déjà ouvertes, mais c’est bien d’insister sur ce point : réduire le poids chez le patient en surpoids ou obèse — là c’est un niveau de recommandation I. C’est important de le rappeler.
10. Enfin, dans l’AVC cryptogénique, on insiste sur le monitoring à la recherche d’une FA qui commence par des enregistreurs externes, mais si les enregistreurs sont négatifs, le recours à un moniteur cardiaque implantable pour la détection d’une FA asymptomatique est indiqué avec un grade de recommandations de IIa.

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FA nouvelles recommandations américaines 2019

Dr Jean-Pierre Usdin
4 février 2020
Paris, France — Comment gérer le traitement par anticoagulants oraux directs (AOD) chez les patients qui vont bénéficier d’une chirurgie programmée? Au cours du congrès des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2020), deux situations distinctes ont été évoquées: d’un côté, la chirurgie à risque hémorragique et, de l’autre, la procédure très particulière de l’ablation de la fibrillation atriale (FA), qui comporte aussi un risque élevé de thrombose.
A quel moment faut-il suspendre le traitement par AOD avant un acte chirurgical à risque hémorragique? Quand peut-on le reprendre? Ces questions, tous les anesthésistes, chirurgiens et cardiologues se les posent systématiquement avant toute opération sur un patient sous anticoagulant. Dans ses recommandations sur la gestion préopératoire des patients sous AOD, le Groupe d’intérêt en hémostase péri-opératoire (GIHP) a apporté des réponses très claires.
Tout d’abord, avant d’envisager une interruption du traitement, il faut pouvoir évaluer le risque hémorragique par rapport au risque thrombotique, ce qui implique d’avoir une discussion précise entre l’équipe chirurgicale et le cardiologue, a indiqué le Pr Anne Godier (Hôpital européen Georges Pompidou, AP-HP, Paris), au cours de sa présentation.
Jusqu’à cinq jours d’arrêt de traitement
La décision d’arrêter les AOD, en choisissant des délais d’interruption préopératoire plus ou moins longs, ou de les maintenir dépend du niveau de risque hémorragique associé à l’intervention chirurgicale, mais aussi du type d’anticoagulant utilisé, a rappelé la cardiologue. La fonction rénale, qui participe à l’élimination des anticoagulants est également prise en compte.
Lorsqu’il s’agit d’une intervention à faible risque hémorragique (chirurgie cutanée, chirurgie de la cataracte…), il est recommandé de ne pas prendre l’anticoagulant la veille au soir de l’opération et le matin même. En l’absence d’événements hémorragique, le médicament peut être repris au moins six heures après l’intervention.
Avant d’envisager une interruption du traitement, il faut pouvoir évaluer le risque hémorragique par rapport au risque thrombotique. Pr Anne Godier

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Quelle gestion des AOD avant et pendant une chirurgie programmée

Aude Lecrubier
29 octobre 2018
Paris, France — Les anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban et apixaban) ont été tour à tour annoncés comme une vraie révolution, puis placés au centre d’une polémique liée à l’absence d’antidote en cas d’hémorragie, pour au final, faire désormais partie intégrante de l’arsenal thérapeutique des médecins.
Quel bilan et quelles perspectives 10 ans après leur arrivée sur le marché français dans la prévention des événements thrombo-emboliques veineux en chirurgie programmée de la hanche et du genou?
Illustration Héloïse Chochois. Peut-on cuisiner les AOD à toutes les sauces?
Depuis, les AOD ont fait leur chemin avec des données obtenues dans la vraie vie, de nouveaux essais cliniques et de nouvelles indications.
Les indications des anticoagulants oraux directs ont d’abord été élargies en 2011 et 2012 à la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire ayant un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire associés. Puis, le rivaroxaban a obtenu deux indications supplémentaires : le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP) et la
prévention de leur récidive depuis 2017 suite aux résultats de l’étude EINSTEIN CHOICE. Et enfin, tout récemment (août 2018), une indication à faible dose en prévention secondaire de la maladie coronaire, mais aussi de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en sus de l’aspirine suite aux résultats de l’étude COMPASS.
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AOD une course effrénée aux nouvelles indications

Dr Walid Amara, Pr Philippe Chevalier
22 janvier 2019
Les Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2019 ont été l’occasion de faire le point sur l’actualité de la prise en charge de la fibrillation atriale : rappel des objectifs de l’ablation avec les études récentes CABANA et CASTLE-AF, choix des techniques ablatives actuelles disponibles (FIRE and ICE), sélection des patients, et dépistage systématique avec les outils connectés.
TRANSCRIPTION
Walid Amara — Bonjour et bienvenue sur Medscape en direct des JESFC 2019. Dans ce congrès vaste où différentes aires de la cardiologie ont été traitées, on a bien sûr beaucoup parlé de rythmologie, et j’ai le plaisir d’accueillir avec moi le professeur Philippe Chevalier, de Lyon, pour parler d’actualité de rythmologie et notamment de prise en charge de la fibrillation atriale (FA). On ne parle d’ailleurs que de l’ablation de la FA, parce que l’actualité est très riche : en 2018, on a eu la présentation de l’étude CABANA et la publication de l’étude CASTLE AF. Est-ce que, déjà, on peut dire qu’on a quand même des objectifs quand on fait une ablation de la FA? Et quels sont ces objectifs?
Objectifs de l’ablation : retour sur CABANA et CASTLE-AF
Philippe Chevalier — Oui, tu as raison. Il faut bien rappeler, finalement, les objectifs d’une prise en charge de FA, qui sont au nombre de trois :
1) la qualité de vie, l’amélioration de la symptomatologie fonctionnelle
2) le maintien, l’obtention du rythme sinusal
3) la prévention de l’accident embolique cérébral, la protection du cerveau
Ce sont les trois objectifs de la prise en charge d’un patient avec fibrillation atriale.
Walid Amara — Quand on va reparler des deux études de morbi-mortalité, les symptômes, la qualité de vie, le rythme sinusal, on a des données solides qui commencent à dater… Concernant le reste, c’est ce dont on va discuter. On va prendre les choses dans l’ordre : il y a eu d’abord la présentation, puis la publication de CASTLE-AF. Est-ce que tu peux faire un résumé pour nos cardiologues, de CASTLE-AF et de ses messages ?
Philippe Chevalier — Il faut déjà rappeler l’origine de CASTLE-AF : c’est l’avantage d’un rythme sinusal qui était un peu démontré avec l’étude AFFIRM il y a quelques années sur 4000 patients, avec 2000 patients dans chaque groupe. C’est simplement la méthode qui était discutée, puisque le traitement antiarythmique est grevé d’effets secondaires, il fallait donc se diriger vers l’ablation et démontrer qu’elle était vraiment efficace – notamment dans une
population à haut risque qui sont les patients avec insuffisance cardiaque, dysfonction systolique sévère. Et là, surprise : le grand résultat est une diminution de la morbidité et de la mortalité globale de plus de 50 % chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche. Donc c’est vraiment un grand pas en faveur de l’ablation chez des patients fragiles avec altération de la fonction ventriculaire gauche.
Walid Amara — Ce n’était pas évident, parce que si je prends les patients les plus graves, où j’ai plus de risque, finalement c’est là que j’ai le plus de bénéfice.
Philippe Chevalier — Et le rapport risque-bénéfice est le meilleur dans cette situation.
Walid Amara — La deuxième étude, CABANA, on en entend parler depuis des années. C’est une étude de morbi-mortalité. Qu’est-ce qu’on doit retenir ?
Philippe Chevalier — Le contexte était quand même 2200 patients, 1100 patients dans chaque groupe avec en intention de traiter la neutralité, mais comme d’habitude une neutralité qui doit être interprétée à la lueur de la méthodologie, à savoir que finalement, l’essai n’était peut-être pas assez proportionné en puissance, suffisamment pour démontrer une efficacité. Mais par contre, cela a confirmé une efficacité réelle et une sécurité de l’ablation, notamment en termes d’amélioration de la sémiologie, c’est-à-dire l’aptitude, la fonctionnalité, comment les patients sont mieux, la qualité de vie est augmentée. Par contre, pour les AVC pas de démonstration, puisque le taux d’AVC était très faible dans cette population et encore une fois, l’essai n’était pas construit pour montrer une diminution de l’AVC chez les patients…
Walid Amara — Là aussi quand on regarde sur Internet, sur les réseaux sociaux, dans les discussions entre rythmologues, l’étude en intention de traiter est négative, c’est-à-dire que le bras ablation n’a pas fait mieux, n’a pas fait pire que le bras classique, par contre, en per protocol, c’est-à-dire ceux qui ont réellement eu l’ablation, c’était mieux en termes de morbi-mortalité. Est-ce qu’en gros les « pro-ablation » vont dire « certes, il y a peut-être des patients qui n’ont pas eu l’ablation, finalement quand ils en ont bénéficié ? »
Philippe Chevalier — C’est vrai qu’on attend d’autres analyses, d’autres publications pour essayer d’aller dans les hypothèses et cela conforte en globalité l’impression que l’ablation est quand même supérieure au traitement médicamenteux en termes de rythme sinusal et de qualité de vie.
Les techniques d’ablation : FIRE & ICE
Walid Amara — Maintenant on va s’adresser aux cardiologues qui nous regardent, qui ne sont pas rythmologues et qui ne connaissent pas nos techniques : finalement les choses ont beaucoup évolué, on peut peut-être redire un mot sur les techniques qu’on utilise, parce que finalement j’ai l’impression qu’on a gagné en safety, on est plus tranquille lorsqu’on réalise ces ablations. Qu’est-ce qu’on peut en dire ? On a deux techniques…
Philippe Chevalier — Oui. La première, il faut rappeler qu’elle était initialement chirurgicale, ensuite est venue la radiofréquence (on augmentait la température, donc de 50 °C), et maintenant c’est la cryoablation, et peut-être dans l’avenir, le laser, encore beaucoup plus précis avec des techniques beaucoup plus puissantes. Donc il faudra aussi faire attention et bien doser la quantité d’énergie à délivrer pour, là encore, ne pas aller trop loin. Trouver la juste mesure, quantifier précisément la lésion avec des nouveaux outils comme la
cryoablation. Pour l’instant, dans l’étude randomisée, pas de différences entre les deux techniques en termes de sécurité et de résultats.
Walid Amara — L’étude randomisée, c’est FIRE and ICE, qui a comparé la radiofréquence et la cryoablation, publiée dans le New England Journal of Medicine et qui a montré match nul entre les deux techniques. L’autre élément, c’est : finalement, en pratique, à qui tu proposes ces ablations ?
Philippe Chevalier — Oui. C’est une excellente question aussi parce que c’est surtout la réduction de la sémiologie fonctionnelle, donc du handicap fonctionnel qu’il faut viser, donc aux gens vraiment symptomatiques. C’est vraiment clé dans la prise en charge de ces patients. C’est uniquement les patients avec des symptômes fréquents, invalidants et rebelles aux traitements médicamenteux. Là, on est sûr d’avoir un rapport risque-bénéfice favorable.
Walid Amara — Alors, après CASTLE-AF, qui est positif, est-ce que finalement cela a impacté ta pratique dans ton centre ? Est-ce que tes rythmologues, tes spécialistes d’insuffisance cardiaque vont plus facilement proposer à des patients insuffisants cardiaques avec dysfonction ventriculaire gauche une ablation de la FA, puisque le bénéfice semble important dans l’étude ?
Philippe Chevalier — Oui. Surtout pour convaincre les insuffisants cardiologues, surtout avec CASTLE-AF, donc vraiment sur la sécurité et encore plus, finalement, c’est, évidemment, les rythmologues qui font le plus d’ablations et qui connaissent le mieux la technique qui seront en mesure d’apporter le bénéfice maximal à nos patients insuffisants cardiaques. Donc cela a conforté une impression et a consolidé les liens entre insuffisants cardiologues et rythmologues.
Walid Amara — Oui. Et bien entendu comme toujours, il y a un rapport bénéfice-risque. Ce sont des procédures qui sont interventionnelles à titre essentiellement fonctionnel pour le moment, en attendant des études plus approfondies. L’ablation de la FA chez un patient insuffisant cardiaque, c’est une ablation dans une équipe entraînée pour avoir le meilleur résultat et la meilleure tolérance de ce geste. Et quand je prends les recommandations européennes, c’est en cas de récidive après sous antiarythmiques, c’est la classe 1 et puis, il y a la classe 2a, première intention, c’est-à-dire premier épisode, alors je pense qu’il faut pondérer ce premier épisode — on est d’accord. Mais premier épisode, cela veut dire quoi ? Quand est-ce que tu proposes une ablation de FA en première intention ?
Philippe Chevalier — Déjà, je pense qu’il y a un élément dont on n’a pas parlé et qui est fondamental dans la prise en charge : c’est la préférence du patient. Parce que certains patients ne veulent absolument pas de médicaments et d’autres ont très peur de la chirurgie. Il faut donc vraiment s’adapter et le premier devoir du médecin rythmologue est d’informer, de donner des informations objectives pour que le patient puisse décider, pour qu’ils puissent décider ensemble pour faire le meilleur choix. C’est vraiment important. Alors, en pratique c’est sûr que c’est surtout des patients très gênés et, pour la première fois, c’est uniquement avec dysfonction ventriculaire gauche par exemple, c’est-à-dire une forme sévère ou des patients qui sont en soins intensifs et qui ont une altération marquée de la fraction d’éjection ventriculaire gauche — ceux-là, justement, peuvent peut-être bénéficier en première option d’une thérapeutique ablative.
Walid Amara — La fameuse cardiopathie rythmique.
Philippe Chevalier — Exactement.
Walid Amara — L’autre élément dont on ne discute pas assez et qu’on commence à voir, même dans les congrès, notamment au congrès européen, c’est la prise en charge les comorbidités. On a parlé de l’apnée du sommeil au congrès JESFC…
Philippe Chevalier — Exactement. Là aussi c’est fondamental, c’est-à-dire qu’on ne traite pas la FA uniquement d’un point de vue rythmologique, mais qu’on a peut-être une vision large et qu’on prend le patient dans sa globalité, s’il est hypertendu, dyslipidémique, s’il a une apnée du sommeil, une surcharge pondérale… et tous ces éléments sont à prendre en compte pour diminuer le risque de récidive.
Walid Amara — Oui. Un des rares patients sur qui j’ai fait une ablation de FA est guéri : il était en fait obèse, il a maigri parce qu’il a été opéré de l’obésité en plus, il a changé de vie, est devenu super sportif… et il est guéri, c’est-à-dire qu’il n’a plus d’hypertension, plus de diabète et plus de FA, mais après vraiment une modification du mode de vie.
Outils connectés et dépistage systématique
Walid Amara — Un dernier élément : au congrès, on a beaucoup parlé de dépistage de la FA, des nouvelles méthodes diagnostiques. Il y a plein d’outils connectés qui existent. Est-ce que maintenant vous en utilisez ? Il y a la Apple Watch… êtes-vous questionnés par les patients? Comment voyez-vous les choses?
Philippe Chevalier — il y a beaucoup de gadgets et j’ai peur d’une surdétection. C’est-à-dire que cela va apporter de l’angoisse au patient, l’informant des épiphénomènes ou d’une FA qui n’est pas une FA maladie et qui, peut-être, va médicaliser à outrance une pathologie qui est peut-être bénigne ; ou des salves de FA, donc une suite très réservée pour les techniques de dépistage systématique.
Walid Amara — Je ne crois pas obligatoirement au dépistage systématique, je suis intervenu à une session aux JESFC où j’ai parlé de nouveaux outils connectés dans le diagnostic de la FA. J’ai parlé bien sûr de tous les outils qui peuvent être grand public — cela peut être le petit appareil enregistreur que n’importe qui peut acheter sur Internet ou des nouveaux outils qui vont arriver comme la veste ECG qui va faire un ECG 15 dérivations et qui va pouvoir être utilisée un peu comme Holter longue durée haut de gamme ; puisqu’il fera un ECG 15 dérivations, il va pouvoir enregistrer l’ECG. Donc il y a pleins de nouveautés qui ont été également annoncées à ce congrès, qui vont pouvoir être vraiment utilisées dans la pratique. Est-ce que tu aurais un mot pour la fin, un message à passer ?
Philippe Chevalier — Savoir raison garder dans l’ablation et trouver la juste mesure en termes d’indication, de prise en charge et aussi de technique. Voilà, le dernier mot est : la juste mesure pour l’ablation.
Walid Amara — Je pense qu’on a là un excellent message. Je tiens encore à vous remercier de votre attention et je vous donne rendez-vous aux prochaines JESFC, dans un an. À bientôt.

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Ablation de la FA objectifs et techniques actuelles

Stéphanie Lavaud
4 février 2020
Munich, Allemagne – Publiée le 30 janvier dernier, une lettre du New England Journal of Medicine cosignée de plusieurs chercheurs et médecins allemands relate le scénario de la première transmission humaine identifiée du coronavirus par un patient asymptomatique [1]. Un cas qui peut peut-être permettre de mieux appréhender l’épidémie en cours.
De l’importance de connaitre la contagiosité du virus
Pour comprendre une épidémie et l’endiguer, certains paramètres sont importants à connaitre, en particulier la contagiosité du virus. Dans le cas du coronavirus, il a été établi que le délai d’incubation du virus est en moyenne de 5/6 jours – il peut aller de 2 à 12/14 maximum. Pendant cette période, la personne est porteuse de la maladie mais sans en développer les symptômes. Peut-elle pour autant transmettre le virus ? La question est cruciale, et les réponses encore plus pour savoir quelles précautions prendre pour minimiser tout risque de transmission.
On sait, par exemple, que le Sras ou encore Ebola ne sont contagieux qu’après apparition des symptômes. De telles épidémies sont donc « relativement » simples à stopper puisqu’identifier, isoler les personnes malades et surveiller les personnes avec qui elles ont été en contact permet de circonscrire, dans une certaine mesure, l’épidémie. A l’inverse de la grippe qui, elle, est contagieuse avant même de savoir que l’on a contracté le virus.
Sans en être au stade d’une pandémie mondiale, stopper une épidémie quand on sait que le virus responsable est contagieux avant même l’apparition des symptômes ne serait évidemment pas pour faciliter la tâche des autorités chinoises – qui ont déjà fort à faire au vu de la densité de population dans certaines grandes villes du pays.
La dame de Shanghai
C’est pourtant à ce stade une hypothèse plus que probable. Des fonctionnaires chinois ont, en effet, déclaré fin janvier que tel était le cas [2]. Tandis que des médecins et chercheurs allemands viennent de publier la description d’un cas de transmission interhumaine sur le territoire en l’absence de symptômes [1].
Voici comment les choses se sont passées. Une jeune chinoise de Shanghai a réalisé un voyage en Allemagne pour raisons professionnelles du 19 au 22 janvier 2020. Pendant son séjour outre-Rhin, elle n’a ressenti ni vu apparaître de symptômes particuliers. En revanche alors qu’elle était dans l’avion de retour en Chine, elle a commencé à se sentir malade et a présenté toux et fièvre. Il a été confirmé, en Chine, le 26 janvier qu’elle était bien atteinte du coronavirus, appelé provisoirement 2019-nCov.
Entre temps, le 24 janvier, un cadre allemand, qui avait rencontré la jeune chinoise sur le territoire allemand pour raisons professionnelles le 20 et le 21 janvier, s’est mis lui aussi à tousser, frissonner et à ressentir douleurs musculaires, symptômes suivis de fièvre (39,1°C) et de toux, le lendemain. Puis il s’est remis et est retourné travailler le 27 janvier.
Infection confirmée par le département des maladies infectieuses de Munich
Après que la jeune chinoise ait informé la société de son infection virale au coronavirus, la recherche des contacts a démarré, et l’homme qui avait eu rendez-vous avec elle, a été envoyé dans le département des maladies infectieuses et de médecine tropicale à Munich pour de plus amples investigations. Alors qu’il avait totalement récupéré, et n’avait effectué aucun déplacement dans les 15 jours précédents avant le début des symptômes, une RT-PCR quantitative sur deux prélèvements nasopharyngés et un échantillon d’expectoration a montré qu’il avait néanmoins contracté le coronavirus. Un suivi par qRT-PCR a, par ailleurs, révélé une charge virale élevée de 108 copies par millilitre dans ses expectorations les jours suivants.
Au 28 janvier, trois collègues de l’homme d’affaire allemand ont eux aussi été testés positifs pour le virus. Sachant qu’un seul d’entre eux avait été en contact avec le cas index – la jeune femme chinoise –, les deux autres n’ayant eu contact qu’avec le patient 1, à savoir, le cadre allemand (voir ci-dessous, déroulé dans le temps de l’exposition au cas index asymptomatique). Tous ont été suivis à Munich sans qu’aucun ne montre de signes sévères de la maladie.
Déroulé dans le temps de l’exposition au cas index asymptomatique en Allemagne [1]
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Coronavirus premier cas asymtomatique

Non-substituable limité à 3 situations : la résistance s’organise
Philippe Anaton
31 janvier 2020
France — Une partie des mesures inscrites dans la loi de financement de la sécurité sociale 2019 sont entrées en vigueur le 1er janvier dernier et impacte directement la pratique des médecins. Il en va ainsi de l’article qui précise que le pharmacien « peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique ou du même groupe hybride, à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité par une mention expresse et justifiée portée sur l’ordonnance » (article 66 de la LFSS 2019). De fait, comme le précise l’assurance maladie, il s’agit d’une restriction de l’usage de la mention « non-substituable (NS) ».
Non substituable limité à trois cas
Pour rappel, jusqu’à tout récemment, le médecin pouvait apposer sur une ordonnance de manière manuscrite la mention non substituable, s’il estimait que son patient était allergique à l’un des excipients de la formule générique : le pharmacien lui remettait alors le médicament princeps, remboursé par la sécurité sociale. Désormais, depuis le 1er janvier 2020 très exactement, ce n’est plus le cas. Premier changement : l’obligation d’inscription manuscrite de la mention NS est supprimée, et ce afin de faciliter la saisie de l’ordonnance sur des logiciels d’aide à la prescription. Mais l’essentiel n’est pas là : la réforme actuellement en vigueur consiste à retirer au médecin la libre appréciation de ce qui est substituable ou non. Désormais, la mention non substituable doit répondre à l’une des situations médicales listées par l’arrêté du 12 novembre 2019.
Selon cet arrêté, la mention NS peut être apposé en cas de prescription chez l’enfant de moins de six ans, « lorsqu’aucun médicament générique n’a une forme galénique adaptée et que le médicament de référence disponible permet cette administration ». Deuxième cas de figure : la prescription de médicaments à marge thérapeutique étroite, qui comprend : lamotrigine, pregabaline, zonisomide, lévétiracétam, topiramate, valproate de sodium, lévothyroxine, mycophénolate mofétil, buprénorphine, azathioprine, ciclosporine, évérolimus, mycophénolate sodique. Enfin, le législateur a inclus une troisième exception, pour les patients présentant une « contre-indication formelle et démontrée à un excipient à effet notoire présent dans tous les médicaments génériques disponibles, lorsque le médicament de référence correspondant ne comporte pas cet excipient ».
Remboursement affecté
Cette décision impacte la prise en charge du remboursement de ces médicaments par l’assurance maladie. Pour qu’il y ait remboursement dans le cas d’une ordonnance avec mention NS, il faut que la mention réponde à l’un des trois cas susmentionnés. Si la mention NS ne répond pas à l’une de ces exceptions, alors le patient, non seulement ne bénéficiera pas du tiers-payant, mais ne sera remboursé que sur la base du prix du générique.
Réaction mitigée de MG France
Les syndicats de médecins libéraux ont diversement apprécié cette réforme du non-substituable. Dans un communiqué titré « Non substituable c’est presque fini ! », MG France semble en prendre son parti, en rappelant que désormais, il faut adjoindre à la mention NS les indications suivantes : « MTE (pour les médicaments à marge thérapeutique étroite),
EFG (pour les médicaments où seul le princeps possède une forme galénique adaptée à l’enfant de moins de 6 ans…), CIF (pour les médicaments où seul le princeps ne contient pas l’excipient auquel le patient est allergique) ». Et de conclure : « Bref, il faut dès maintenant établir les prescriptions en DCI, car sauf pour les cas (rares) d’une allergie avérée à un excipient, nous n’avons pas de temps à perdre avec ces subtilités administratives ! »
Appel au boycott
Plus combatif est la Confédération des syndicats médicaux ( CSMF). Titré « non non non », leur communiqué sur la réforme du NS est sans nuance : il s’agit ni plus ni moins d’un appel au boycott de cette mesure. « Les Généralistes-CSMF n’appliqueront pas cet arrêté ubuesque sur la mention “NON SUBSTITUABLE” qui alourdit nos consultations déjà bien chargées », assène-t-il. Tout en rappelant que les ordonnances NS ne concerneraient que « 8 % des prescriptions en 2016 avec une tendance à la diminution (donc encore moins en 2019) ».
La CSMF, dès novembre 2019, avait tiré la sonnette d’alarme : « Outre le non-respect du secret médical, cette nouvelle dérive bureaucratique avec trois nouveaux codes est inacceptable pour les médecins libéraux. De plus, la non substitution est une situation qui peut également être nécessaire en fonction de l’état d’observance et la compliance du patient au traitement, et en fonction de la galénique du médicament ».

Vincent Richeux
28 janvier 2020
Paris, France — Dans la prise en charge d’une fibrillation auriculaire (FA), il est vivement recommandé de rechercher une éventuelle apnée obstructive du sommeil (SAOS), qui peut être en cause dans le déclenchement de l’arythmie et rendre son traitement beaucoup moins efficace, a rappelé le Dr François Brigadeau (CHR Hôpital Cardiologique, Lille), lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2020) [1].
De plus en plus d’études tendent à confirmer la relation entre le syndrome d’apnée du sommeil et l’apparition d’une FA, indépendamment des risques cardiovasculaires habituels. « L’apnée du sommeil se rencontre plus souvent chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Celle-ci est alors fréquemment persistante », a précisé le cardiologue.
Un processus en cause mieux connu
Le syndrome d’apnée du sommeil se caractérise par une fermeture complète (apnée) ou incomplète (hypopnée) du pharynx, plusieurs fois par heure au cours du sommeil. Ces périodes répétées d’asphyxie, dont le dormeur n’a pas conscience, engendrent une hypoxie intermittente délétère pour l’organisme, en particulier sur le plan cardiovasculaire.
Ces périodes d’hypoxie, via une activation du système nerveux sympathique, auraient un effet sur la pression artérielle. De plus, « l’obstruction des voies supérieures entraine une dépression intrathoracique, ce qui augmente le retour veineux et induit une dilatation atriale et ventriculaire droite. Celle-ci est majorée par l’hypoxémie. »
Ce remodelage atrial, visible par échographie, est fréquemment observé chez les patients souffrant d’apnée du sommeil. Des études ont pu montrer que ces modifications s’accompagnent de dysfonctionnements électriques au niveau des oreillettes droite et gauche, qui sont caractéristiques du processus conduisant à une FA.
Les patients souffrant d’une apnée du sommeil présentent une hyperexcitabilité atriale bien plus importante que dans la population générale. Dr François Brigadeau
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FA rechercher et prendre en charge l’apnée du sommeil