Nouvelles recommandations sur la prise en charge des infections sur les dispositifs cardiaques implantables

Nouvelles recommandations sur la prise en charge des infections sur les dispositifs cardiaques implantables
Vincent Richeux
23 janvier 2020
Paris, France — La Société française de cardiologie (SFC) et la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) ont ajouté une « prise de position commune » au consensus international sur la prise en charge des infections liées à la pose d’un pacemaker ou défibrillateur [1]. En insistant notamment sur la nécessité de rendre l’échographie transoesophagienne (ETO) systématique en cas de suspicion d’infection.
Implantations en hausse
Le consensus sur la prise en charge des infections de dispositif électronique cardiaque implantable (DECI) de la Heart Rythm Society (HRS) date de 2017. Les principaux points de ces recommandations ont été présentés par le Dr Christine Selton-Suty (CHRU de Nancy, Vandoeuvre-Les-Nancy) lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2020) [2].
Le nombre d’opération pour implanter un DECI ne cesse d’augmenter (plus de 700 000 poses par an au niveau mondial). Malgré les précautions prises lors de l’intervention chirurgicale (asepsie, antibiothérapie prophylactique…), le taux d’infections péri-opératoires est évalué à près de 2% – une complication associée à une mortalité et une morbidité élevées.
La hausse des implantations, mais aussi le profil des patients – qui présentent généralement de nombreuses comorbidités – font que l’ « on recense de plus en plus d’infections sur le matériel implanté », a rappelé le Dr Selton-Suty. « Le risque d’infection est plus élevé avec un défibrillateur implantable et un pacemaker triple chambre qu’avec un pacemaker simple chambre. »
Trois catégories d’infection
Dans le consensus de la Hearth Rhythm Society (HRS), on distingue :
– les infections locales (infection isolée à la poche du pacemaker, infection cutanée superficielle post-opératoire, érosion …);
– les infections systémiques (bactériémie associée ou non à une infection de poche, de sonde ou des deux, endocardite avec ou sans infection de sonde…);
– les situations « douteuses » (bactériémie sans avoir détecté d’infection au niveau du dispositif…).
Dans l’avis SPILF/SFC, on a préféré distinguer pour simplifier :
– les infections sur site d’implantation. Elles peuvent être superficielles (limitées à la poche ou à la zone sous-cutanée) ou plus profondes ;
– les infections de sonde, associées ou non à une endocardite. « Elles sont mises en évidence par la présence d’une végétation [amas composé de fibrine, de macrophages et de micro-organismes, ndr] à l’échographie ou d’une fixation anormale de la sonde révélée par imagerie fonctionnelle », précise la cardiologue.
– les infections se traduisant par à une bactériémie, dont l’origine peut rester inconnue. « Dans certains cas, il n’est pas possible de faire le lien entre l’infection et le stimulateur cardiaque ».
Les staphylocoques dorés représentent 22% des bactéries isolées de culture de la partie discale des sondes.
Dans la grande majorité des cas, l’infection est d’abord locale et survient tardivement, « en général dans un délai moyen de deux ans après l’implantation », a précisé le Dr Selton-Suty. Elle peut ensuite se déplacer le long de la sonde pour atteindre sa partie endocardiaque.
Que ce soit dans les infections précoces ou les infections tardives, les germes impliqués sont, dans la grande majorité des cas, des staphylocoques. Les staphylocoques dorés représentent 22% des bactéries isolées de culture de la partie discale des sondes.
Retrouvez l’article complet dans ce fichier:

Nouvelles recommandations sur la prise en charge des infections sur les dispositifs cardiaques implantables

 

L’avenir des PM sans sonde

L’avenir des PM sans sonde discuté par le président de Cardiostim, Philippe Ritter
Vincent Bargoin
10 juin 2016
Nice, France – Les stimulateurs sans sonde, nouvel espoir de la rythmologie ? Les premiers résultats d’études sont encourageants, et les perspectives plus encore. Donc, peut-être, un jour, si le coût en devient acceptable…
D’ores et déjà, deux appareils disposent aujourd’hui d’un marquage CE : le Nanostim™ de St Jude Medical (6 mm diamètre x 42 mm de long), et le Micra TPS™ de Medtronic (7 x 26 mm).
Par rapport aux stimulateurs simple chambre classique, dont le seul boitier occupe environ 8 cm3, le gain concerne en premier lieu l’incidence des infections, « de l’ordre de 1,2% par an avec les appareils classiques », indique le Dr Philippe Ritter (CHU de Bordeaux), président du congrès Cardiostim 2016 , en rappelant que ce taux augmente avec le nombre de changement d’appareils, facteurs de fibrose.
A titre de comparaison, le Dr Ritter indique que sur quelque 2000 patients implantés avec la capsule Micra™ dans le monde, un seul cas d’infection a été rapporté, en Malaisie. Et encore l’infection concernait-elle l’ancien système, qui n’avait pas été retiré.
Heureusement, d’ailleurs, que le taux d’infections est particulièrement faible, ajoute le Dr Ritter, puisque « si l’on peut encore récupérer l’appareil dans les premiers mois de l’implantation, compte tenu de l’épithélialisation qui se développe ensuite, le seul recours en cas d’infection vraie serait chirurgical ».
Durée de vie du stimulateur ; durée de vie du patient
On compte aujourd’hui une dizaine d’année de vie pour les stimulateurs sans sonde. Et après, on fait quoi ? La question n’est pas encore vraiment d’actualité, ce qui tombe bien parce qu’on n’a pas de réponse. La solution de facilité consisterait à implanter une seconde capsule, en laissant en place la première, très épithélialisée. Le Dr Ritter estime, lui, que le développement technologique est tel que dans 10 ans, la question ds posera de toutes façons dans des termes très différents de ceux par lesquels on peut tenter de répondre aujourd’hui. Seconde question, qui, elle, est déjà d’actualité : quid de l’appareil implanté quand le patient meurt ? « En France, la loi oblige à aller rechercher les stimulateurs implantés (aux pompes funèbres) », rappelle le Dr Ritter. Et le retrait, qui est à peu près gérable avec les boitiers, risque de l’être beaucoup moins avec les capsules. « C’est un vrai problème », souligne le Dr Ritter, « mais strictement franco-français. Ailleurs, l’incinération ne pose pas de problème ».

Retrouvez l’article complet dans ce fichier:

L’avenir des PM sans sonde discuté par le président de Cardiostim

Quel avenir pour les pacemakers sans sonde ?

Interview du Pr Jean-Claude Daubert
Dr Catherine Desmoulins
14 avril 2016
Londres, Royaume-Uni -On les attendait avec impatience du fait des complications liées aux sondes et maintenant que les pacemakers (PM) sans sonde, présentés pour la première fois au congrès Cardiostim 2012, arrivent (quasiment) sur le marché, on a l’impression qu’on ne sait pas comment les positionner. A-t-on trouvé là le moyen de se passer de sonde ? Vont-ils, un jour, remplacer une bonne partie des PM standards ?
Pr JC Daubert
A l’issue d’une présentation des résultats de l’essai LEADLESS II obtenus avec le NanoStim de Saint Jude Medical à l’ESC 2015, nous avions interrogé le Pr Jean-Claude Daubert, l’un des pionniers de la rythmologie française (CHU de Rennes) pour avoir son regard éclairé sur cette question.
Déjà autorisés en Europe et aux Etats-Unis
Le Nanostim (St Jude Medical) a obtenu son marquage CE en 2013, le Micra (Medtronic) en 2015. Le Micra vient également d’obtenir son approbation par la FDA. C’est le premier et le seul PM sans sonde autorisé pour l’instant aux Etats-Unis.
Medscape – Gadget ou réel progrès ?
Ma première réaction est qu’il s’agit d’une merveille technologique qui mérite d’être saluée.
Jean-Claude Daubert « Pour l’instant, deux pacemakers sans sonde sont en cours d’investigation, le modèle NanostimTM de St Jude Medical et le modèle Micra TPM TM de Medtronic. Ils se distinguent par leur système d’amarrage dans le myocarde, utilisant l’un une vis et l’autre un hameçon en nitinol.
Ma première réaction est qu’il s’agit d’une merveille technologique qui mérite d’être saluée.
Les performances électriques des deux systèmes sont tout à fait satisfaisantes avec une stimulation efficace sur 100% des cycles à faible énergie (2V/0.4 msec) chez 90 et 98% des patients à 6 mois. La durée de vie de la batterie devrait être supérieur à 10 ans.

Retrouvez l’article complet dans ce fichier:

Quel avenir pour les pacemakers sans sonde

Conduite automobile et maladies cardiaques: que disent les recommandations?

Pr Hervé Douard, Pr Antoine Leenhardt
30 janvier 2020
Quelles sont les restrictions de conduite automobile après un infarctus, ou en cas de troubles du rythme ou de canalopathies? Quid des porteurs de défibrillateur? Quel est le rôle du médecin lors de la déclaration? Le point avec les Prs Hervé Douard et Antoine Leenhardt.
TRANSCRIPTION
Hervé Douard — Bonjour, je suis le Pr Hervé Douard, du CHU de Bordeaux et j’ai le plaisir de vous accueillir avec le Pr Antoine Leenhardt, de l’hôpital Bichat. Nous avons assisté à une session sur la conduite automobile dans différentes pathologies, dans le cadre des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2020 . Tout d’abord, pour rappel, quels sont les différents types de permis, notamment les permis légers ?
Antoine Leenhardt — Il y a effectivement deux types de permis : le permis léger, pour les voitures de moins de 3,5 t, le permis lourd, pour les véhicules de plus de 3,5 t, et on assimile aussi au permis lourd les taxis, ambulanciers, VtC, et les moniteurs d’auto-école. Donc ces derniers, même s’ils conduisent des véhicules légers, sont assimilés au permis lourd et on verra que les règles sont un peu différentes.
Hervé Douard — Il ne faut pas qu’ils aient de pathologies graves.
Antoine Leenhardt — Absolument, il ne faut pas qu’ils aient de pathologies graves. On va peut-être commencer, d’ailleurs, par parler de l’infarctus du myocarde.
Conduite après un infarctus
Hervé Douard — D’accord. Après un infarctus qui « se passe bien », il y a très peu de complications et les gens peuvent finalement reprendre une conduite automobile classique très rapide. La législation est très différente en Europe : il y a eu des consensus de 2013 où on disait d’attendre quelques semaines, en Angleterre c’est une semaine, en Espagne c’est trois semaines. Globalement, en réadaptation, nous accueillons des gens qui reprennent leurs voitures deux ou trois semaines après l’infarctus, sans problème.
Antoine Leenhardt — Donc on a parlé d’atteinte myocardique significative qui permettait de faire le tri avec les patients. Que peut-on comprendre par atteinte myocardique significative ?
Hervé Douard — Effectivement, il y a quand même des infarctus qui, malheureusement, sont relativement graves, avec de l’insuffisance cardiaque séquellaire. Donc pour ces patients, il
faut faire attention. Il n’y a pas de chiffres précis en termes de fraction d’éjection, tout est une question de bon sens. Il faut savoir attendre que les gens se rétablissent, mais dans l’immense majorité des cas, chacun peut reprendre son véhicule.
En ce qui concerne les autres troubles du rythme, est-ce qu’il y a des choses précises dans les guidelines, notamment européens ?
Antoine Leenhardt — Alors je vais rester sur l’infarctus pour l’instant et on va parler d’abord du défibrillateur.
Le défibrillateur peut être posé en prévention primaire, après un infarctus qui n’a pas causé de trouble du rythme ventriculaire, mais chez un patient qui a une grosse dysfonction ventriculaire gauche. En prévention primaire, la recommandation est d’éviter la conduite automobile dans les deux semaines qui suivent l’implantation du défibrillateur. En prévention secondaire, quand un patient a présenté un trouble du rythme ventriculaire sévère, la recommandation est de trois mois. Donc trois mois d’interdiction de conduite automobile après l’implantation. Et il en est de même chez un patient qui a eu une arythmie ventriculaire choquée de manière appropriée. À ce moment-là, c’est également trois mois d’interdiction de conduite automobile.

La suite de cet article dans ce fichier:

Conduite automobile et maladies cardiaques que disent les recommandations

Les restrictions de conduite automobile chez les porteurs de DAI précisées

Dr Walid Amara
15 décembre 2011
Conduite automobile chez les porteurs de DAI
Pas de délai pour la conduite automobile (non professionnelle) après l’implantation d’un DAI ou après un choc inapproprié, et délai de 2 ou 4 mois après un choc approprié, conclut une étude néerlandaise.
Leyde, Pays-Bas — Quelle attitude avoir vis-à-vis du risque lié à la conduite automobile chez le porteur de défibrillateur ? Des recommandations européennes ont été émises, et à l’échelon national, la Prévention Routière s’est prononcée sur la question (voir encadré ci-dessous). On manque cependant d’études sur le risque de survenue de chocs durant la conduite. Une étude néerlandaise, publiée dans l’European Heart Journal, avance des résultats plutôt rassurants pour les conducteurs non professionnels [1].
Naturellement, « un objectif de zéro pourcent de risque ne pourra jamais être atteint et la société devra accepter un certain degré de risque », notent les auteurs.
La première étape du travail a donc consisté à définir un seuil de risque, qualifié « d’acceptable », la seconde, à évaluer les contextes où la probabilité d’évènement est inférieure à ce seuil.
« Nous avons inclus l’ensemble de la population de la région de Leyde (Leiden) qui comprend un million et demi de personnes. Toutes les implantations de DAI effectuées dans notre région sont incluses dans un registre. Nous avons analysé l’ensemble des patients implantés entre janvier 1996 et septembre 2009 », expliquent les auteurs.
Le critère primaire de jugement était la survenue d’un premier choc (approprié ou non).
Par ailleurs, chez les patients ayant subi un premier choc, le délai de survenue d’un 2ème choc a été analysé.

La suite de cet article dans ce fichier:

Les restrictions de conduite automobile chez les porteurs de DAI précisées

Quand et pour quelle raison faut-il réaliser une ablation de la fibrillation auriculaire en 2020?

Dr Jean-Pierre Usdin
31 décembre 2019
Paris, France– Le docteur Vincent Algalarrondo (MCU-PH, rythmologue. Hôpital Bichat) a présenté un état des lieux sur le traitement par ablation par cathéter de la Fibrillation Auriculaire (FA) lors des 39ème Journées de l’Hypertension Artérielle. Qu’en est-il de la controverse réitérée : contrôle du rythme ou contrôle de la cadence cardiaque ?
Au décours de la session HTA et FA les « lésions » dangereuses (voir encadré), le docteur V. Algalarrondo a bien voulu commenter pour Medscape.fr, son intervention.
L’ablation de la FA est un traitement efficace
L’efficacité anti-arythmique de cette technique avec 80% de succès à 5 ans est supérieure au traitement médical, au prix de 1,8 procédure par patient.
L’ablation par cathéter est surtout efficace quand il s’agit d’une FA paroxystique : 70% de succès à 3 mois, contre seulement 22% de succès au cours des formes persistantes[1].
Lorsque le traitement n’a pas réussi la première fois, la récidive survient en règle dans les 3 mois, une seconde intervention permet très souvent d’instaurer un rythme sinusal stable et de prévenir la transition de la FA paroxystique vers une forme persistante ou permanente.
Dans certains cas récidivants il est nécessaire d’intervenir une troisième fois[2], cela survient en règle tardivement, parfois il s’agit d’une véritable isolation du massif auriculaire à l’instar des pionnières procédures chirurgicales de Cox-Maze (en 1990).
Intervenir plus tôt
Les guidelines de 2016 et 2017 indiquent un niveau de recommandation : I en cas de FA paroxystique, IIa pour la FA persistante, pour la FA prolongée : IIb.[3]
De multiples facteurs de récidives ont été identifiés après ablation par cathéter d’une FA mais leur valeur prédictive est faible. Le score HACHT[4] (voir encadré) n’est pas validé mais il a été utilisé par Karl-Heinz Kuck et coll. dans l’étude ATTEST[5] présentée au dernier congrès de l’European Society of Cardiologie. Chez les patients dont la FA paroxystique est mal contrôlée par le traitement médical la réalisation rapide d’une ablation par radio fréquence est plus efficace que le traitement médical pour retarder la progression vers la FA persistante (survenant chez 4 et 15% patients /an). Cependant cette étude non encore publiée a été interrompue en raison du retard du recrutement (255 patients).

La suite de cet article dans ce document:

Quand et pour quelle raison faut-il réaliser une ablation de la fibrillation auriculaire en 2020

Faut-il proposer l’ablation de la FA à un patient insuffisant cardiaque ?

Dr Walid Amara
23 janvier 2020

En 2018, l’étude CASTLE-AF avait montré que l’ablation de la FA permettait, versus le traitement médical optimal, une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité — y compris de la mortalité totale toute seule — de près 50 %. Les recommandations européennes de prise en charge de la FA de 2016, indiquaient l’ablation de la FA pour réduire les symptômes et améliorer la qualité de vie en grade 2a. Cependant, dans les recommandations de l’insuffisance cardiaque de la même année, l’ablation de la FA était recommandée en grade 2b. Tout récemment, dans une vidéo précédente, je vous avais parlé des recommandations américaines 2019 et dans lesquelles, pour la première fois, les résultats de CASTLE-AF sont pris en compte, c’est-à-dire que l’ablation de la FA pour réduire la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque est rentrée en grade 2b dans ces indications spécifiques. Entre-temps il y a eu plusieurs travaux :
 Une première petite étude randomisée, qui s’appelle AMICA [1], a été publiée fin 2019. Elle a inclus 140 patients avec une FA persistante ou persistante prolongée et une fraction d’éjection inférieure à 35 % et qui ont été randomisés entre soit un traitement médical optimal, soit l’ablation de la FA. Résultat : il n’y avait pas d’amélioration de la fraction d’éjection, qui était le critère primaire sur les deux bras de l’étude.
 Il y a eu également début janvier dans EuroPACE, un registre[2] évaluant l’effet de l’ablation de la FA pour réduire l’incidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité. Sur 2003 à 2015, il a inclus environ 3500 patients qui avaient subi une ablation par cathéter. Résultat : on observe là une réduction de la mortalité totale de 31 %, une réduction de la mortalité cardiovasculaire de 32 %, et une réduction de l’incidence de l’insuffisance cardiaque de 24 %.
 Pour ajouter à la discussion, a été publié également au mois de janvier un article d’Elkaryoni, dans l’American Journal of Cardiology [3] . Dans ce registre, les chercheurs ont étudié des patients qui avaient eu une ablation de la FA entre 2000 et 2005. Cela concernait près de 11 000 patients, dont 1950 avec une insuffisance cardiaque. Résultat : il y a une réduction des hospitalisations avec l’ablation de la FA, que ce soit des patients insuffisants cardiaques ou sans insuffisance cardiaque.
Donc maintenant la question qui se pose est : faut-il proposer l’ablation de la FA à un patient insuffisant cardiaque ? Je pense qu’on restera sur ces recommandations européennes de 2016 où elle est indiquée en grade 2a chez le patient symptomatique, et que bien sûr si on veut réduire la mortalité, c’est du 2b dans les recommandations américaines — et on s’attend que cela évolue de manière assez similaire. Les prochaines recommandations européennes de prise en charge de la FA sont possiblement attendues pour l’été prochain.

La suite dans ce document:

Faut-il proposer l’ablation de la FA à un patient insuffisant cardiaque