Résultats positifs pour l’ablation de la fibrillation Atriale par électroporation

Vincent Richeux

21 mars 2023

Nouvelle-Orléans, Etats-Unis — La nouvelle technique d’ablation par électroporation s’est avérée aussi sure et efficace dans le traitement de la fibrillation atriale (FA) que les techniques standards d’ablation thermique (radiofréquence ou cryothérapie), selon les résultats de l’essai PULSED-AF présentés lors du congrès de l’American College of Cardiology (ACC 2023). Cette méthode étant plus rapide à réaliser, elle devrait facilement s’imposer dans cette indication.

« L’efficacité de la procédure est similaire à celle de l’ablation thermique, mais les résultats sont obtenus plus rapidement et avec davantage de sécurité », a déclaré le Dr Atul Verma (Southlake Regional Health Center, Toronto, Canada), principal auteur de l’étude. « Il s’agit là d’une avancée majeure en électrophysiologie », a-t-il ajouté. Les résultats ont été publiés dans Circulation.

L’efficacité de la procédure est similaire à celle de l’ablation thermique, mais les résultats sont obtenus plus rapidement et avec davantage de sécurité.

 

L’électroporation utilise des micro-chocs électriques de haut voltage pour ouvrir des pores à l’échelle nanométrique dans les membranes des cellules cardiaques ciblées impliquées dans les troubles du rythme cardiaque, ce qui entraine leur destruction. La technique a l’avantage de ne pas engendrer de dommage pour les tissus collatéraux non cardiaques, alors que les techniques d’ablation thermique actuelles peuvent affecter les tissus voisins, en particulier l’œsophage et le nerf phrénique.

Les techniques d’ablation par radiofréquence ou cryothérapie sont par ailleurs des procédures complexes pratiquées par un nombre limité de cardiologues. Elles nécessitent deux heures d’intervention ou plus, tandis que l’ablation par électroporation peut être réalisée en près d’une heure, ce qui pourrait faciliter le recours à l’ablation de la FA, qui en viendrait à être plus facilement généralisée.

Menée dans 41 centres de neuf pays, l’étude prospective PULSED-AF a inclus 300 patients avec une FA paroxystique (n=150) ou persistante (n=150) symptomatique en échec thérapeutique sous antiarythmiques de classe I ou III. Ils ont tous été pris en charge pour recevoir une ablation par électroporation. Les chercheurs précisent que la procédure a été réalisée en moins d’une heure.

Le critère principal d’efficacité était une absence combinée d’échec de procédure, de récidive d’arythmie, de nouvelle ablation, de recours à la cardioversion ou de traitement par dose accrue d’antiarythmique dans un délai de 3 à 12 mois après la procédure.  Après un suivi d’un an, basé notamment sur la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) à 3, 6 et 12 mois, 66,2 % des patients souffrant de FA paroxystique et 55% des patients avec une FA persistante répondent au critère. Selon les chercheurs, ces taux d’efficacité sont comparables à ceux obtenus avec les procédures d’ablation thermique.

Plus précisément, l’absence de récidive d’arythmie cardiaque à un an a été observée chez 69,5% des patients avec FA paroxystique, contre 62,3% de ceux avec une FA persistante. Le succès clinique de la procédure, défini par une absence de récidive d’arythmie symptomatique, a été constaté chez respectivement 79,7% et 80,8% des patients.

Tous les patients ont rapporté une amélioration de leur qualité de vie. Concernant le profil de sécurité, un accident vasculaire cérébral (AVC) a été rapporté dans chacun des groupes, soit un taux de événements indésirables de 0,7%. Le seuil de tolérance pour valider l’approche était fixé à 13%. Aucune lésion sur œsophage, nerf phrénique ou veine pulmonaire n’a été rapportée.

Selon les chercheurs, les résultats pourraient encore s’améliorer avec la pratique et les évolutions technologiques. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour apporter des preuves définitives sur la sécurité de la procédure. Un essai randomisé avec un groupe contrôle est également indispensable avant de valider cette approche, précisent-ils.

« Cette technologie a suscité beaucoup d’enthousiasme chez les électrophysiologistes. Beaucoup de médecins estiment que l’ablation par électroporation va être à l’avenir la méthode majoritaire. En ce sens, il s’agit d’un réel changement de paradigme », a commenté le Dr Verma.

 

Prévention CV : l’acide bempédoïque confirme son efficacité chez les patients intolérants aux statines

Sue Hughes
7 mars 2023
Nouvelle-Orléans, Etats-Unis — La baisse du taux de cholestérol LDL-c obtenue avec l’acide bempédoïque (Nexletol®/ Nilemdo®), un nouvel hypocholestérolémiant oral, est associée à une réduction de 13% des événements cardiovasculaires majeurs (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou revascularisation coronaire) chez les patients intolérants aux statines. C’est ce que révèlent les résultats très attendus de l’essai de phase 3 CLEAR Outcomes.
Ces résultats positifs pour ce nouveau traitement ont été présentés lors du congrès de l’American College of Cardiology (ACC 2023) et publiés simultanément dans le NEJM. Ils avaient déjà été annoncés par le laboratoire en décembre dernier, mais les détails concernant le bénéfice obtenu sur le plan cardiovasculaire, ainsi que sur la tolérance n’avaient pas été divulgués.
L’étude montre que l’acide bempédoïque est bien toléré à la fois en prévention primaire et secondaire chez des patients qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas prendre de statines. Résultats notables : le risque d’infarctus du myocarde a été réduit de 23%, tandis que le taux d’hospitalisation pour revascularisation coronaire est abaissé de 19%.
En association avec l’ézétimibe
L’acide bempédoïque est un inhibiteur de l’ATP-citrate lyase, une enzyme qui intervient dans le métabolisme du cholestérol. Au cours de cette étude, le taux de LDL-c a été abaissé en moyenne de 21%. Si cet effet sur le cholestérol avait déjà été démontré, ce qui a valu au traitement une autorisation de mise sur le marché (AMM), aucune étude d’envergure n’avait encore apporté la preuve d’un impact bénéfique sur le risque cardiovasculaire.
« Ces résultats confirment que le traitement par acide bempédoïque est une approche efficace pour réduire les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients intolérants aux statines », a souligné le Dr Steve Nissen (Cleveland Clinic, Cleveland, Etats-Unis), principal auteur de l’étude.
Ces résultats confirment que le traitement par acide bempédoïque est une approche efficace pour réduire les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients intolérants aux statines.
Dans cet essai, l’acide bempédoïque a été évalué en monothérapie, mais il serait probablement à utiliser dans la pratique clinique en association avec l’ézétimibe, un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol, a indiqué le cardiologue. Il a, en effet, été démontré que cette combinaison est associée à une baisse du LDL-c de 38%.
En Europe, l’acide bempédoïque en monothérapie (Nilemdo®) ou en association fixe à l’ézétimib (Nustendi®) a reçu une AMM en 2020 sur la base des résultats de quatre études pivots qui ont démontré son effet hypocholestérolémiant.
Nustendi® est indiqué chez les adultes atteints d’hypercholestérolémie primaire ou de dyslipidémie mixte traités par statine lorsque le seuil de LDL-c recommandé n’est pas atteint avec la dose maximale de statine en association avec l’ézétimibe ou lorsqu’il y a une intolérance/contre-indication aux statines et que le LDL-c n’est pas suffisamment réduit par l’ézétimibe.
« Je pense que c’est ainsi [en association avec l’ézétimibe] que sera utilisé l’acide bempédoïque. Il est alors possible d’obtenir une baisse de près de 40% du LDL-c, soit un résultat similaire à ce qui peut être observé avec 40 mg de simvastatin ou 20 mg d’atorvastatin, mais sans donner de statine. C’est là que je perçois le potentiel de ce traitement », a commenté le Dr Nissen.
Selon lui, l’intolérance aux statines est « un problème ennuyeux », qui empêche de nombreux patients d’atteindre les niveaux suffisants de cholestérol LDL associés aux bénéfices cardiovasculaires. L’acide bempédoïque étant activé dans le foie et non dans les tissus périphériques, l’incidence des effets indésirables au niveau musculaire apparait faible.
LDL-c abaissé de 29,2 mg/dL
L’essai CLEAR Outcomes a inclus 13 970 patients (48% de femmes) avec des antécédents cardiovasculaires ou à haut risque d’événements cardiovasculaires, ne pouvant pas ou ne voulant pas prendre de statines en raison des effets indésirables associés. Ils ont été randomisés pour prendre de l’acide bempedoïque par voie orale (180 mg/jour) ou un placebo.
A l’inclusion, le taux moyen de LDL-c dans les deux groupes était de 139 g/dL. Après six mois de traitement, les patients sous acide bempedoïque avaient un taux moyen abaissé de 29,2 mg/dL, par rapport au groupe placebo, soit une diminution de 21,1% du LDL-c. Le taux de protéine C-réactive (CRP) était également réduit de 22% avec le traitement hypolipémiant.
Le critère principal d’évaluation est un critère composite combinant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou hospitalisation pour une revascularisation coronaire. Après une durée médiane de suivi de 40,6 mois, l’incidence de ces événements cardiovasculaires majeurs est de 11,7% contre 13,3% dans le groupe placebo, soit une baisse de 13% (RR=0,87 ; p=0,004).
Avec une baisse de risque absolu de 1,6%, les chercheurs estiment que le traitement de 63 patients par acide bempedoïque pendant 40 mois permet d’éviter un événement cardiovasculaire majeur.
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Vaccination anti-COVID-19 et protection cardiaque : nouvelles données

Carolyn Crist 6 mars 2023

Nouvelle Orléans, Etats-Unis — Un nouveau rapport suggère que la vaccination contre le Covid-19 est associée à une diminution des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) chez les personnes qui ont été infectées par le SARS-CoV-2.

Les patients entièrement vaccinés présentaient un risque de 41 % moins élevé de subir un événement cardiaque que ceux qui n’étaient pas vaccinés. Les personnes partiellement vaccinées présentaient un risque inférieur de 24 %.

« À notre grande surprise, une vaccination, même partielle, était associée à un risque plus faible d’événements cardiovasculaires indésirables », a déclaré la première auteure, Joy Jiang (Icahn School of Medicine, Mount Sinai, New York).

À notre grande surprise, une vaccination, même partielle, était associée à un risque plus faible d’événements cardiovasculaires indésirables.

« Compte tenu de l’ampleur de l’infection par le SARS-CoV-2 dans le monde, nous espérons que nos résultats pourront contribuer à améliorer les taux de vaccination, en particulier chez les personnes souffrant de comorbidités », a-t-elle ajouté.

L’étude a été publiée en ligne dans le Journal of the American College of Cardiology le 20 février et présentée lors du congrès de l’American College of Cardiology (ACC)/Congrès mondial de cardiologie (CMC) 2023.

Une analyse à partir de la vaste cohorte N3C

L’infection par le SARS-CoV-2 augmente le risque de MACE et de complications cardiovasculaires à long terme après guérison, ont rappelé les auteurs de l’étude. Cependant, des questions subsistent quant à la protection conférée par la vaccination contre le Covid-19.

Pour y voir plus clair, Joy Jiang et ses collègues ont analysé les données de la National COVID Cohort Collaborative (N3C), incluant les patients âgés de 18 à 90 ans ayant été infectés par le SARS-CoV-2 entre le 1er mars 2020 et le 1er février 2022. À partir du premier jour de l’infection initiale, la durée du suivi était de 180 jours.

L’équipe de recherche s’est uniquement intéressée aux vaccinations ARNm par le Comirnaty® de Pfizer-BioNTech et le Spikevax® Moderna, et au vaccin vecteur de Johnson et Johnson. Les patients ont été considérés comme entièrement vaccinés s’ils avaient reçu au moins deux doses d’ARNm ou une dose de Johnson et Johnson 14 jours ou plus avant l’infection.

Une vaccination partielle équivalait à une dose de vaccin ARNm ou une deuxième dose de vaccin ARNm ou une seule dose de Johnson et Johnson dans les 14 jours précédant l’infection.

Parmi plus de 1,9 million de patients, l’âge moyen était de 45 ans et 55,9 % étaient des femmes. Environ 81,3 % des patients étaient blancs.

Au total, 195 136 patients (10,1 %) ont été complètement vaccinés et 22 707 patients (1,2 %) ont été partiellement vaccinés. Les 1,7 million de personnes restantes (88,7 %) n’ont pas été vaccinées.

Des événements cardiovasculaires indésirables majeurs ont été observés chez 13 948 patients (0,7 %), dont 12 733 cas chez les patients non vaccinés (0,7 %), 160 chez les patients partiellement vaccinés (0,7 %) et 1055 chez les patients entièrement vaccinés (0,5 %).

Le délai médian des décès après l’infection était de 17 jours, et le délai médian entre la dernière vaccination et le décès était de 212 jours. Au total, 3175 patients sont décédés après un MACE.

De l’importance des comorbidités et de l’âge

En général, les patients ayant subi un MACE présentaient des différences significatives en termes de comorbidités par rapport à ceux qui n’avaient pas subi d’événement. Par exemple, environ 29,1 % des patients ayant été victimes d’un MACE avaient déjà eu un antécédent de MACE (vs 0,9%).

En outre, parmi les patients victimes de MACE versus à ceux sans MACE, 33,9% avaient un diabète de type 2 (contre 7,5%), 50,7% avaient une hyperlipidémie (contre 14,4%), 40,6% avaient une cardiopathie ischémique (contre 3,9%), 4% avaient une maladie du foie (contre 0,8%) et 29,4% étaient obèses (contre 16,4%).

Le risque de MACE augmentait significativement après l’infection chez les hommes, les personnes âgées de 66 ans ou plus et celles présentant des comorbidités, en particulier des antécédents de MACE.

Un effet protecteur de la vaccination

Cependant, la vaccination complète et la vaccination partielle ont toutes deux été associées à une réduction du risque de MACE. La vaccination complète a été associée à une réduction de 41 % du risque de MACE dans les six mois suivant l’infection par rapport à l’absence de vaccination (rapport de risque ajusté [RR], 0,59 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,55 – 0,63), et la vaccination partielle a été associée à une réduction de 24 % du risque de MACE par rapport à l’absence de vaccination (RR ajusté, 0,76 ; IC à 95 %, 0,65 – 0,89).

« Nous avons cherché à clarifier l’impact de la vaccination sur les événements cardiovasculaires chez les personnes ont développé un Covid-19 et nous avons constaté que, en particulier chez les personnes présentant des comorbidités telles qu’un antécédent de MACE, un diabète de type 2, un taux de cholestérol élevé, une maladie du foie ou une obésité, il existe une association avec un risque plus faible de complications CV », a déclaré l’auteur principal le Pr Girish Nadkarni (Icahn School of Medicine,Mount Sinai, Etats-Unis).

« Bien que nous ne puissions pas établir de lien de causalité, ces données confirment que la vaccination peut avoir des effets bénéfiques sur diverses complications post-Covid-19 », a-t-il ajouté.

Ces données confirment que la vaccination peut avoir des effets bénéfiques sur diverses complications post-Covid-19.

Prochaines étapes

Des études supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les mécanismes impliqués, écrivent les auteurs de l’étude, ainsi que la manière dont les nouveaux variants et les réinfections impactent le risque de MACE.

« Les preuves s’accumulent qui indiquent que l’infection par le SARS-CoV-2 augmente le risque de problèmes cardiaques, et il existe des preuves que la vaccination réduit ce risque », a déclaré le Dr Ziyad Al-Aly (Veterans Affairs St. Louis Health Care System, clinique à l’Université Washington), qui n’a pas participé à cette étude.

« Il y a tellement d’hésitation à se faire vacciner et de désinformation que ces données viennent s’ajouter à la base de données indiquant que les vaccins réduisent réellement le risque de problèmes cardiaques majeurs », a-t-il déclaré. « Ils montrent un degré de protection graduel – on obtient une certaine protection avec une vaccination partielle – mais l’effet protecteur le plus optimal avec une vaccination complète. »