SOS COEUR

Vincent Richeux

21 mars 2023

Nouvelle-Orléans, Etats-Unis — La nouvelle technique d’ablation par électroporation s’est avérée aussi sure et efficace dans le traitement de la fibrillation atriale (FA) que les techniques standards d’ablation thermique (radiofréquence ou cryothérapie), selon les résultats de l’essai PULSED-AF présentés lors du congrès de l’American College of Cardiology (ACC 2023). Cette méthode étant plus rapide à réaliser, elle devrait facilement s’imposer dans cette indication.

« L’efficacité de la procédure est similaire à celle de l’ablation thermique, mais les résultats sont obtenus plus rapidement et avec davantage de sécurité », a déclaré le Dr Atul Verma (Southlake Regional Health Center, Toronto, Canada), principal auteur de l’étude. « Il s’agit là d’une avancée majeure en électrophysiologie », a-t-il ajouté. Les résultats ont été publiés dans Circulation.

L’efficacité de la procédure est similaire à celle de l’ablation thermique, mais les résultats sont obtenus plus rapidement et avec davantage de sécurité.

L’électroporation utilise des micro-chocs électriques de haut voltage pour ouvrir des pores à l’échelle nanométrique dans les membranes des cellules cardiaques ciblées impliquées dans les troubles du rythme cardiaque, ce qui entraine leur destruction. La technique a l’avantage de ne pas engendrer de dommage pour les tissus collatéraux non cardiaques, alors que les techniques d’ablation thermique actuelles peuvent affecter les tissus voisins, en particulier l’œsophage et le nerf phrénique.

Les techniques d’ablation par radiofréquence ou cryothérapie sont par ailleurs des procédures complexes pratiquées par un nombre limité de cardiologues. Elles nécessitent deux heures d’intervention ou plus, tandis que l’ablation par électroporation peut être réalisée en près d’une heure, ce qui pourrait faciliter le recours à l’ablation de la FA, qui en viendrait à être plus facilement généralisée.

Menée dans 41 centres de neuf pays, l’étude prospective PULSED-AF a inclus 300 patients avec une FA paroxystique (n=150) ou persistante (n=150) symptomatique en échec thérapeutique sous antiarythmiques de classe I ou III. Ils ont tous été pris en charge pour recevoir une ablation par électroporation. Les chercheurs précisent que la procédure a été réalisée en moins d’une heure.

Le critère principal d’efficacité était une absence combinée d’échec de procédure, de récidive d’arythmie, de nouvelle ablation, de recours à la cardioversion ou de traitement par dose accrue d’antiarythmique dans un délai de 3 à 12 mois après la procédure.  Après un suivi d’un an, basé notamment sur la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) à 3, 6 et 12 mois, 66,2 % des patients souffrant de FA paroxystique et 55% des patients avec une FA persistante répondent au critère. Selon les chercheurs, ces taux d’efficacité sont comparables à ceux obtenus avec les procédures d’ablation thermique.

Plus précisément, l’absence de récidive d’arythmie cardiaque à un an a été observée chez 69,5% des patients avec FA paroxystique, contre 62,3% de ceux avec une FA persistante. Le succès clinique de la procédure, défini par une absence de récidive d’arythmie symptomatique, a été constaté chez respectivement 79,7% et 80,8% des patients.

Tous les patients ont rapporté une amélioration de leur qualité de vie. Concernant le profil de sécurité, un accident vasculaire cérébral (AVC) a été rapporté dans chacun des groupes, soit un taux de événements indésirables de 0,7%. Le seuil de tolérance pour valider l’approche était fixé à 13%. Aucune lésion sur œsophage, nerf phrénique ou veine pulmonaire n’a été rapportée.

Selon les chercheurs, les résultats pourraient encore s’améliorer avec la pratique et les évolutions technologiques. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour apporter des preuves définitives sur la sécurité de la procédure. Un essai randomisé avec un groupe contrôle est également indispensable avant de valider cette approche, précisent-ils.

« Cette technologie a suscité beaucoup d’enthousiasme chez les électrophysiologistes. Beaucoup de médecins estiment que l’ablation par électroporation va être à l’avenir la méthode majoritaire. En ce sens, il s’agit d’un réel changement de paradigme », a commenté le Dr Verma.

Sue Hughes
7 mars 2023
Nouvelle-Orléans, Etats-Unis — La baisse du taux de cholestérol LDL-c obtenue avec l’acide bempédoïque (Nexletol®/ Nilemdo®), un nouvel hypocholestérolémiant oral, est associée à une réduction de 13% des événements cardiovasculaires majeurs (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou revascularisation coronaire) chez les patients intolérants aux statines. C’est ce que révèlent les résultats très attendus de l’essai de phase 3 CLEAR Outcomes.
Ces résultats positifs pour ce nouveau traitement ont été présentés lors du congrès de l’American College of Cardiology (ACC 2023) et publiés simultanément dans le NEJM. Ils avaient déjà été annoncés par le laboratoire en décembre dernier, mais les détails concernant le bénéfice obtenu sur le plan cardiovasculaire, ainsi que sur la tolérance n’avaient pas été divulgués.
L’étude montre que l’acide bempédoïque est bien toléré à la fois en prévention primaire et secondaire chez des patients qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas prendre de statines. Résultats notables : le risque d’infarctus du myocarde a été réduit de 23%, tandis que le taux d’hospitalisation pour revascularisation coronaire est abaissé de 19%.
En association avec l’ézétimibe
L’acide bempédoïque est un inhibiteur de l’ATP-citrate lyase, une enzyme qui intervient dans le métabolisme du cholestérol. Au cours de cette étude, le taux de LDL-c a été abaissé en moyenne de 21%. Si cet effet sur le cholestérol avait déjà été démontré, ce qui a valu au traitement une autorisation de mise sur le marché (AMM), aucune étude d’envergure n’avait encore apporté la preuve d’un impact bénéfique sur le risque cardiovasculaire.
« Ces résultats confirment que le traitement par acide bempédoïque est une approche efficace pour réduire les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients intolérants aux statines », a souligné le Dr Steve Nissen (Cleveland Clinic, Cleveland, Etats-Unis), principal auteur de l’étude.
Ces résultats confirment que le traitement par acide bempédoïque est une approche efficace pour réduire les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients intolérants aux statines.
Dans cet essai, l’acide bempédoïque a été évalué en monothérapie, mais il serait probablement à utiliser dans la pratique clinique en association avec l’ézétimibe, un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol, a indiqué le cardiologue. Il a, en effet, été démontré que cette combinaison est associée à une baisse du LDL-c de 38%.
En Europe, l’acide bempédoïque en monothérapie (Nilemdo®) ou en association fixe à l’ézétimib (Nustendi®) a reçu une AMM en 2020 sur la base des résultats de quatre études pivots qui ont démontré son effet hypocholestérolémiant.
Nustendi® est indiqué chez les adultes atteints d’hypercholestérolémie primaire ou de dyslipidémie mixte traités par statine lorsque le seuil de LDL-c recommandé n’est pas atteint avec la dose maximale de statine en association avec l’ézétimibe ou lorsqu’il y a une intolérance/contre-indication aux statines et que le LDL-c n’est pas suffisamment réduit par l’ézétimibe.
« Je pense que c’est ainsi [en association avec l’ézétimibe] que sera utilisé l’acide bempédoïque. Il est alors possible d’obtenir une baisse de près de 40% du LDL-c, soit un résultat similaire à ce qui peut être observé avec 40 mg de simvastatin ou 20 mg d’atorvastatin, mais sans donner de statine. C’est là que je perçois le potentiel de ce traitement », a commenté le Dr Nissen.
Selon lui, l’intolérance aux statines est « un problème ennuyeux », qui empêche de nombreux patients d’atteindre les niveaux suffisants de cholestérol LDL associés aux bénéfices cardiovasculaires. L’acide bempédoïque étant activé dans le foie et non dans les tissus périphériques, l’incidence des effets indésirables au niveau musculaire apparait faible.
LDL-c abaissé de 29,2 mg/dL
L’essai CLEAR Outcomes a inclus 13 970 patients (48% de femmes) avec des antécédents cardiovasculaires ou à haut risque d’événements cardiovasculaires, ne pouvant pas ou ne voulant pas prendre de statines en raison des effets indésirables associés. Ils ont été randomisés pour prendre de l’acide bempedoïque par voie orale (180 mg/jour) ou un placebo.
A l’inclusion, le taux moyen de LDL-c dans les deux groupes était de 139 g/dL. Après six mois de traitement, les patients sous acide bempedoïque avaient un taux moyen abaissé de 29,2 mg/dL, par rapport au groupe placebo, soit une diminution de 21,1% du LDL-c. Le taux de protéine C-réactive (CRP) était également réduit de 22% avec le traitement hypolipémiant.
Le critère principal d’évaluation est un critère composite combinant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou hospitalisation pour une revascularisation coronaire. Après une durée médiane de suivi de 40,6 mois, l’incidence de ces événements cardiovasculaires majeurs est de 11,7% contre 13,3% dans le groupe placebo, soit une baisse de 13% (RR=0,87 ; p=0,004).
Avec une baisse de risque absolu de 1,6%, les chercheurs estiment que le traitement de 63 patients par acide bempedoïque pendant 40 mois permet d’éviter un événement cardiovasculaire majeur.
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Pollution sonore : un impact non négligeable sur le cœur des hommes

Pascale Solère

16 janvier 2023

Paris, France — Que sait-on des impacts de la pollution sonore sur le système cardiovasculaire ? Cette question a été abordée lors de la présentation de la Pre Marianne Zeller (Université de Bourgogne Franche Comté) au cours des dernières Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESC 2023).

On en retiendra que la « pollution sonore impacte le cœur à un niveau significatif même si limité à l’échelle individuelle quand l’impact en population pèse lui un poids loin d’être négligeable en termes de santé publique.

Et elle impacte manifestement surtout les hommes, apparemment plus sensibles à celle-ci. Quand côté pollution aérienne, on n’a pas « d’effet sexe », résume M Zeller.

Ce qui doit nous amener à l’avenir à « intégrer cette notion –pollution(s) et cœur ne font pas bon ménage – dans nos enseignements mais aussi dans l’éducation thérapeutique des patients », commente le Pr Pierre Gibelin (CHU de Nice), modérateur de cette session.

La pollution sonore impacte le cœur à un niveau significatif même si limité à l’échelle individuelle. Pre Marianne Zeller

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Dr Jean-Pierre Usdin

17 janvier 2023

Paris, France — La prévention des maladies cardiovasculaires chez le sujet âgé a-t-elle ses particularités ? Cette question a fait l’objet d’une session commune avec la Fédération Française de Cardiologie lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie qui se sont déroulées du 11 au 13 janvier 2023.

Intérêt des statines, prévention des facteurs de risque, déprescriptions et marqueurs du risque CV chez les seniors ont fait l’objet de diverses interventions que seront abordées dans une série d’articles sur Medscape.

La première thématique : « Statines chez le sujet âgé stop ou encore ? » a été présentée par le Pr Victor Aboyans (CHU Limoges). En préambule, la question qui se pose est : le cholestérol est-il un toujours un facteur de risque chez les sujets âgés ?

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Ryan Syrek

20 janvier 2023

L’incidence de l’hypertension artérielle (HTA) et de la démence est en augmentation à travers le monde, en raison notamment du vieillissement des populations. Une nouvelle étude a examiné l’effet de différents types de médicaments contre l’HTA sur le développement de la démence (voir infographie). Ces résultats, ainsi que de nouvelles études sur les facteurs de risque vasculaire de la maladie d’Alzheimer, ont donné lieu au sujet clinique de la semaine.

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Vincent Richeux

19 janvier 2023

Paris, France — L’anticoagulant idéal permettant de réduire le risque ischémique sans augmenter le risque hémorragique sera-t-il bientôt à portée de main ? Une session des Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC 2023) a fait le point sur le développement des inhibiteurs de facteur XI qui pourraient s’avérer utiles dans certaines indications associées à un risque hémorragique élevé.

Par voie orale, en sous cutané ou en intraveineux, plusieurs inhibiteurs de facteur XI sont actuellement testés en prévention du risque thromboembolique. Que ce soit avec l’ARN antisens (FXI-ASO), les anticorps anti-XI (osocimab et abelacimab) ou les peptides anti-XI (milvexian et asundexia), ces nouveaux anticoagulants ont donné des résultats intéressants dans des études de phase 2, notamment sur le risque hémorragique.

Mécanismes de l’hémostase préservés

Malgré l’arrivée des anticoagulants oraux directs (AOD), il existe un besoin de disposer de nouveaux anticoagulants dans certaines indications, a expliqué le Pr Gilles Montalescot (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), lors de sa présentation. Des antithrombotiques plus efficaces et mieux adaptés sont, par exemple, attendus en post-infarctus, chez les patients coronariens, chez les plus âgés avec comorbidités multiples ou encore ceux en réanimation.

Les attentes sont d’autant plus fortes que certaines recherches dans ce domaine se sont avérées décevantes. C’est le cas notamment avec la bivalirudine, un inhibiteur de la thrombine administré en intraveineux, finalement retiré du marché faute de résultats satisfaisants. L’otamixaban, un anti-facteur Xa injectable prometteur a lui aussi été recalé après des résultats négatifs dans le post syndrome coronarien aigu.

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