COVID-19 : faut-il abandonner la piste de l’hydroxychloroquine ?

Aude Lecrubier

22 mai 2020

 
 

Pr Jean-Jacques Zambrowski

Paris, France — Les résultats de plusieurs études évaluant l’hydroxychloroquine avec ou sans azithromycine chez des patients hospitalisés pour COVID-19 ont été publiés dernièrement, l’une dans le JAMA , les autres dans le BMJ , dont l’une française, menée par le Pr Matthieu Mahévas, ou encore tout dernièrement dans le Lancet … Tous sont négatifs, l’étude observationnelle de grande taille du Lancet venant de paraître suggérant même un excès de mortalité. Est-il temps d’abandonner cette piste thérapeutique ? Nous avons posé la question au Pr Jean-Jacques Zambrowski (spécialiste en médecine interne, Hôpital Bichat, AP-HP, économiste de la santé, Université Paris Descartes, Paris) qui utilise la molécule chez ses patients atteints de maladies musculosquelettiques depuis plus de 30 ans.

Medscape : Plusieurs études évaluant l’hydroxychloroquine chez des patients hospitalisés pour COVID-19 montrent que la molécule n’est pas efficace dans ce contexte. Qu’en pensez-vous ?

Pr Jean-Jacques Zambrowski : Je ne comprends pas pourquoi certains font des essais chez des patients hospitalisés et déjà sévèrement atteints. Par définition, cela ne peut pas marcher. Cela ne pouvait pas marcher et cela n’a pas marché. Pourquoi jouer cette mauvaise comédie ?

 

Je connais assez bien l’hydroxychloroquine car les internistes comme moi l’utilisent pour traiter le lupus et la polyarthrite rhumatoïde. C’est un médicament qui a des propriétés sur le système immunitaire et l’inflammation. C’est d’ailleurs pour cela que nous l’utilisons dans ces indications.

Qu’au tout début d’une infection quelconque, notamment le coronavirus, il puisse y avoir un intérêt à stimuler les défenses immunitaires ne fait strictement aucun doute. C’est d’ailleurs ce que certains ont essayé de faire en proposant une vaccination contre le BCG.

L’idée est que l’hydroxychloroquine, comme le BCG, stimule les défenses immunitaires au départ, de façon peu spécifique. Si on arrive à se défendre contre le coronavirus au moment où il vous attaque, on est éventuellement prémuni.

Je suis partisan de l’idée que l’hydroxychloroquine pourrait éviter la maladie à cause de ces effets généraux sur l’immunité.

Il faudrait accepter de repositionner ce produit et son potentiel usage au bon moment chez les bons patients.

Medscape : Il ne faut donc pas abandonner cette piste, selon vous ?

J-J. Zambrowski : Les résultats ne sont pas encourageants pour l’hydroxychloroquine, mais cela ne veut pas dire qu’il faut abandonner. Si le traitement est bénéfique en prophylaxie, il est dommage d’en priver des malades. Jeter le bébé avec l’eau du bain ne serait pas tout à fait honnête, mais adopter le produit sans l’avoir dûment validé serait aussi totalement malhonnête.

On ne peut pas faire courir un risque aux patients. J’attends d’avoir des preuves, des chiffres. Pour l’instant, je ne les ai pas. J’attends loyalement des preuves conclusives du rapport bénéfice-risque, obtenues par des moyens non-discutables. La déontologie impose à ce stade de ne pas laisser circuler le produit. Nous avons eu le Mediator, l’affaire du sang contaminé, je comprends que les agences soient prudentes, voire tout simplement professionnelles. Evidemment, en tant que médecins et patients, on voudrait que cela aille plus vite…

 

Medscape : L’ APHP (essai PREP-COVID chez les soignants) , des hôpitaux parisiens et le NIH aux Etats-Unis ont lancé des études en ambulatoire. C’est donc une bonne idée ?

J-J. Zambrowski : Oui, si cela a un intérêt, c’est là. A mon sens, le Pr Didier Raoult (infectiologue à la tête de l’IHU de Marseille) a raison de proposer l’hydroxychloroquine aux malades qui n’ont pas de symptômes. Mais, à mon sens, il est dommage que le Pr Raoult, qui est par ailleurs un éminent scientifique, ait, au nom de critères que l’on peut ne pas partager (choix délibéré de ne pas avoir de groupe placebo pour des raisons éthiques), choisi d’emprunter une méthodologie critiquable par définition. C’est plus que regrettable.

 

Encore une fois, je n’hésiterais pas à donner de l’hydroxychloroquine avec ou sans azithromycine s’il y avait une étude probante malgré le spectre des effets indésirables possibles car je les connais. Après, est-ce qu’en pratique, on pourrait faire un ECG et un examen ophtalmologique à tous les malades suspects de COVID pour s’assurer à l’initiation du traitement qu’ils ne sont pas à risque de complications ? Je n’en suis pas sûr. Il appartiendrait à ceux qui en donnerait l’autorisation de faire les mises en garde.

 

Medscape : Certains disent que l’utilisation de l’HCQ a permis à des pays africains d’être moins touchés par l’épidémie. Qu’en pensez-vous ?

J-J. Zambrowski : C’est peut-être aussi parce qu’il fait chaud, qu’il n’y a pas de métro dans lequel on s’entasse à 8h du matin, pour tout un tas de raisons épidémiologiques, démographiques… Aussi, on ne peut pas être sûr des chiffres dans certains endroits d’Afrique. Alors, de là à penser que c’est grâce à l’hydroxychloroquine, cela me parait un peu rapide. Il y a beaucoup de « peut-être » dans cette épidémie. Il ne faut pas spéculer.

 

Medscape : Pour revenir sur les effets secondaires de l’hydroxychloroquine, certaines études montrent un taux d’effets indésirables très importants, d’autres disent l’utiliser depuis des années sans problème. Que faut-il en penser ?

J-J. Zambrowski : Je donne cette molécule à mes patients depuis plus de 30 ans. Oui, il y a des effets secondaires très significatifs avec ce médicament. Chez les patients qui ont un lupus ou une polyarthrite rhumatoïde et qui reçoivent de l’hydroxychloroquine, nous faisons régulièrement des électrocardiogrammes et des examens ophtalmologiques. Toutefois, un traitement de courte durée à une posologie bien étudiée est probablement plus innocent qu’un traitement de longue durée à fortes doses.

 

Medscape : L’ agence espagnole du médicament a rapporté 6 suicides qui pourraient être liés à molécule. Avez-vous déjà observé de telles effets psychiatriques ?

J-J. Zambrowski : Il y a des antécédents d’effets secondaires neurologiques. Je n’ai pas connaissance d’effets psychiatriques, mais ce n’est pas parce que je ne les connais pas qu’il n’y en a pas. En règle générale, il y a beaucoup d’effets secondaires qui ne sont pas rapportés. Mais, on sait aussi que les patients qui ont peur de mourir peuvent développer un syndrome de stress post-traumatique. Il faut avoir de l’humilité sur tout ce que l’on ne sait pas.

 

Medscape : Vous parlez d’humilité, la recherche sur l’hydroxychloroquine est-elle entravée par les querelles d’experts ?

J-J. Zambrowski : Dans cette crise, nous ne sommes pas toujours dans l’objectivité scientifique. L’urgence devient de la précipitation et la raison disparait. Il y a une pression énorme sur les chercheurs, ce qui est délétère.  Il y a aussi un certain nombre d’intérêts industriels, commerciaux, notamment du côté des fabricants d’antiviraux. Je ne crois pas que les gens soient malhonnêtes, mais ils sont pressés, au sens de pressurisé et de pousser à être le premier à trouver le médicament.

 

Il n’est pas plus raisonnable de publier des résultats sur l’hydroxychloroquine sans revue par les pairs que d’annoncer les résultats positifs sur le tocélizumab en conférence de presse avant d’avoir publié les résultats.

 

Les enjeux de prestige, de finance, de primauté politique, d’influence sont énormes, mais il ne faut pas oublier qu’il s’agit d’une pandémie et de la vie de patients.

 

 

 

Des anticorps de lama pour lutter contre le SARS-CoV-2 ?

Dr Claude Leroy

11 mai 2020

 
 

Gant, Belgique – La nouvelle avait été évoquée il y a quelques semaines, elle s’est confirmée et précisée entretemps : une équipe de chercheurs gantois (UGent) a pu élaborer un anticorps unique pouvant se lier au virus SARS-CoV-2 et doté d’une efficacité in vitro. Particularité : il provient du lama [1].

Un anticorps de pointe

L’équipe a établi que l’anticorps se lie à un épitope conservé de la protéine de pointe (S) du SARS-CoV-2 et il a été capable de neutraliser en laboratoire un variant du virus, une étape importante dans le développement d’un éventuel médicament contre ce nouveau coronavirus.

Ce qui le rend aussi particulièrement intéressant est non seulement son efficacité (à démontrer encore par des études cliniques), mais aussi la facilité par laquelle il peut être produit en quantité importante – et rapidement.

 

Le sujet a fait l’objet d’un article publié ce 5 mai dans la prestigieuse revue Cell, avec la participation de chercheurs de l’Université du Texas, du NIH américain et de l’Université de Göttingen, en Allemagne. La découverte est d’autant plus prometteuse qu’elle pourrait, à terme, concerner d’autres types de virus.

Sans chaîne légère

Pour comprendre l’originalité de ce travail, il faut savoir qu’à l’instar des requins, les camélidés, dont le lama, peuvent produire deux types d’anticorps en réaction à une infection. Le premier est proche des anticorps humains, tandis que le second est un anticorps monocaténaire (appelé VHH dans le cas des camélidés), où la chaîne légère est absente. Un des avantages du second type, étudié depuis plusieurs décennies déjà, est qu’il ne nécessite pas d’être « humanisé » pour être utilisé en médecine humaine. Ces anticorps également appelés « à domaine unique » font l’objet d’études prometteuses dans différentes pathologies comme la grippe, les cancers, les MICI, ou encore la maladie de von Willebrand.

Avec l’aide bien involontaire du lama Winter

En 2016 déjà, l’équipe de chercheurs de l’Institut flamand de recherche en biotechnologie (VIB-UGent) avait identifié, avec l’aide bien involontaire du lama Winter qui vit dans une ferme de la région, des VHH développés après l’injection de particules du SARS-CoV-1 et du MERS-CoV.

Ces anticorps ont la particularité de se se lier à la protéine de pointe (S) du virus qui s’accroche aux récepteurs (appelés ACE2), portes d’entrée du virus dans la cellule. A l’époque, aucune épidémie liée à ces deux virus n’était en cours, et aucune production de l’anticorps n’a dès lors été envisagée. Dans les grandes lignes, les chercheurs ont démontré que ces anticorps (MERS VHH-55 et SARS VHH-72) pouvaient se lier aussi bien à la protéine S du Sars-CoV-1 que du SARS-CoV-2. Ils ont ensuite élaboré une arme plus efficace sur cette base, l’anticorps bivalent VHH-72-Fc qui vient d’être testé avec succès in vitro.

Un anti-Covid-19 à inhaler

Les VHH sont chimiquement et thermiquement plus stables que les IgG. Il est donc théoriquement possible d’en constituer des stocks durables, directement utilisables en cas de début d’épidémie par exemple. De plus, leur faible taille autoriserait leur administration par nébulisateur, ce qui leur permettrait d’atteindre plus directement le système respiratoire. « Ils pourraient ainsi être utilisés tant en prophylaxie [notamment pour le personnel soignant] qu’en thérapeutique », explique Xavier Saelens, chercheur au VIB-UGent. Néanmoins, pour le moment, Xavier Saelens et ses équipes envisagent plutôt un traitement par injection, « plus conventionnel », plutôt que par inhalation, un mode d’administration moins éprouvé et qui nécessiterait des recherches supplémentaires, a expliqué le chercheur belge à FranceInfo.

« Dans un premier temps, des tests vont être réalisés in vivo, sur des hamsters. » Des résultats sont attendus d’ici deux mois. S’ils sont concluants, des essais sur des humains présentant des symptômes modérés du Covid-19 pourraient commencer.

COVID-19 : ce que nous savons sur la réponse immunitaire au virus

Vincent Richeux

19 mai 2020

Paris, France — A l’heure du déconfinement, des incertitudes persistent au sujet du processus d’immunisation contre le virus SARS-CoV-2. La réponse immunitaire développée après l’infection est-elle suffisante pour assurer une protection sur le long terme ? Existe-t-il un risque de récidive de l’infection ? Après quel délai ?

Pr Jean-Daniel Lelièvre

Pour y voir plus clair, nous avons fait le point avec le Pr Jean-Daniel Lelièvre, chef du service d’immunologie clinique et maladie infectieuses de l’hôpital Henri-Mondor, à Créteil. L’infectiologue rappelle que les craintes se focalisent essentiellement sur la durée de la réponse immunitaire, qui pourrait s’avérer insuffisante pour obtenir une immunité de groupe avant l’arrivée d’un vaccin.

Il évoque également le risque de développer des anticorps délétères à l’origine de lésions pulmonaires, comme cela a été observé lors de l’infection par le SARS-CoV en 2002. Un risque à prendre en compte au moment de développer une stratégie vaccinale, qu’il reste encore à définir.

Medscape édition française : Des experts ont suggéré que l’infection pouvait ne pas être immunisante. Que sait-on aujourd’hui de cette réponse immunitaire contre le SARS-CoV-2 ?

Pr Jean-Daniel Lelièvre : Il est désormais certain que l’infection virale provoque une réponse immunitaire. Selon les dernières données, pendant les deux à trois premières semaines de l’infection, la très grande majorité des patients produisent des anticorps, qui s’avèrent capables de neutraliser le virus de manière efficace. Il n’y a aucune raison de penser que ces anticorps ne sont pas protecteurs.

La réponse humorale apparait donc quasi systématique. Est-ce qu’on en sait plus sur la réponse cellulaire ? 

Pr Lelièvre : La réponse antivirale fait également intervenir une réponse dite cellulaire mettant en jeu les lymphocytes T CD8+. Ceux-ci ne protègent pas à proprement parler contre l’infection mais permettent d’éliminer les cellules infectées. Certains patients ont pu guérir de l’infection sans passer par cette réponse humorale, ces cas sont très rares. La réponse immunitaire s’est alors probablement limitée à une réponse cellulaire par activation des lymphocytes T, suffisante pour éliminer le virus sans avoir de production d’anticorps, mais on ne dispose pas à l’heure actuelle de données sur cette réponse cellulaire au cours de l’infection par le SARS CoV-2.

Plus que la présence d’une réponse immunitaire, c’est davantage la durée de cette réponse qui pose question…

Pr Lelièvre : Oui et, pour l’instant, le recul n’est pas suffisant pour savoir combien de temps les anticorps neutralisants se maintiennent dans l’organisme. Dans le cas de l’infection par le SARS-CoV, responsable d’une pathologie proche ayant entraîné une épidémie de bien moindre ampleur en 2002, les anticorps persistent environ trois ans. Le maintien de la protection humorale dépend aussi de l’activation des lymphocytes B mémoire, capables de produire à nouveau les anticorps en cas de nouvelle infection. Or, les études menées sur le coronavirus SARS-CoV ont montré que ces lymphocytes n’étaient plus présents après six ans. Dans le cas des infections avec des coronavirus provoquant des rhumes bénins, la durée de la protection est encore plus courte et ne dépasse pas quelques mois.

La crainte est donc d’avoir une persistance des anticorps pendant seulement quelques mois, voire un an. Etant donné qu’il nous faut plus d’un an avant d’avoir un vaccin, il serait alors impossible d’avoir une immunité de groupe suffisante pour stopper l’épidémie. Les personnes contaminées ayant développé une immunité au début de l’épidémie pourraient être à nouveau infectées par le virus.

Les stratégies vaccinales à venir vont dépendre de ces informations. La plupart des vaccins sont conçus pour induire uniquement une réponse humorale. Il sera peut-être nécessaire d’avoir un modèle vaccinal capable de provoquer à la fois une production d’anticorps et une réponse cellulaire pour assurer une protection optimale.

Par ailleurs, si la réponse naturelle est de courte durée, il faudra certainement recourir à des vaccinations répétées au cours de la vie.

On a redouté un risque de réinfection malgré une immunisation et la présence d’anticorps. Est-ce que ce risque est avéré ?

Pr Lelièvre : Il n’y a pas de cas documentés de recontamination après avoir acquis une immunité contre ce virus. Cette hypothèse a été évoquée après plusieurs cas de patients sud-coréens guéris puis à nouveau testés positifs au SARS-CoV-2. Il s’avère qu’il ne s’agit pas de virus entier infectieux, mais de débris de virus, non infectieux, naturellement éliminés par les voies aériennes au cours du processus de récupération. En clair, il ne s’agit pas d’une réinfection, mais d’une persistance de matériel génétique viral en cours d’expulsion.

 

 

Des experts ont aussi évoqué un risque de développer des anticorps ayant un effet aggravant. Qu’en pensez-vous ?

Pr Lelièvre : Il y a effectivement des inquiétudes sur une éventuelle apparition d’anticorps délétères, qui contribueraient à l’aggravation de l’infection, ce qui évidemment interroge au moment où des vaccins sont en train d’être développés.

La présence de ces anticorps a été suggérée à partir des observations menées lors de l’épidémie de SARS-CoV. Des chercheurs ont montré qu’un candidat vaccin testé chez le singe provoquait des lésions au niveau pulmonaire, alors que les anticorps contribuaient initialement à contrôler l’infection, sans avoir de signes préoccupants.

Comment explique-t-on ce mécanisme délétère ?

Pr Lelièvre : Ce phénomène immunopathologique est retrouvé avec d’autres coronavirus. On pense que le mécanisme est lié à l’activation de macrophages par la portion Fc des immunoglobulines. En présence de ces anticorps, les macrophages changent d’aspect et induisent une réaction inflammatoire qui fragilise l’épithélium pulmonaire. C’est d’ailleurs pour cette raison que les anticorps de lama, dépourvus de chaine légère, sont envisagés comme traitement contre cette infection. De manière intéressante, les anticorps prélevés sur des patients décédés de l’infection par le SARS-CoV induisaient les mêmes effets délétères in vitro sur des macrophages humains, contrairement à ce qui a été observé avec des anticorps issus d’individus ayant guéri de l’infection. On ne sait pas si de tels anticorps délétères pourraient exister au cours de l’infection par le SARS-CoV-2. Mais, il faut rester vigilant sur ce point dans le développement de stratégies vaccinales contre le nouveau coronavirus.

Faut-il craindre également le maintien du virus dans l’organisme, qui pourrait subsister dans des réservoirs et se réactiver plus tard ?

Pr Lelièvre : Les processus de réactivation virale s’observent surtout avec des virus à ADN. Pour l’instant, il n’y a pas d’argument en faveur de l’existence de réservoirs viraux pouvant maintenir le SARS-CoV-2 sous forme latente. Il existe beaucoup d’incertitudes concernant ce virus et il faut rester prudent.

S’il s’avérait que ce virus persiste dans des réservoirs, il s’agirait de réservoirs anatomiques et non pas cellulaires, puisqu’il n’a pas la capacité d’insérer son matériel génétique dans le génome des cellules. Le testicule, qui est une zone anatomique caractérisée par une défense immunitaire plus faible, pourrait ainsi constituer un réservoir. C’est ce que l’on observe avec le virus Ebola ou le virus Zika, qui peuvent alors se transmettre par voie sexuelle. Dans le cas du SARS-CoV-2, ce n’est qu’une hypothèse. Cela n’a pas été observé avec les autres coronavirus.

On fait souvent référence aux autres coronavirus pour comprendre les mécanismes d’infection du COVID-19. Pourquoi la dynamique de l’épidémie est cette fois si différente ?

Pr Lelièvre : Dans le cas de l’épidémie du coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV), survenue en 2012, ou de celle de 2002 provoquée par le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV), les infections se sont arrêtées d’elles-mêmes. A la différence de l’épidémie actuelle, la contagiosité augmentait au fur et à mesure de l’aggravation des symptômes. Il était alors facile d’identifier les patients contagieux, de les isoler rapidement et de contrôler ainsi la circulation des virus.

Le problème avec ce nouveau coronavirus est que les personnes infectées peuvent contaminer avant de développer des symptômes, sans parler des nombreux cas qui transmettent le virus tout en restant asymptomatiques.

Le problème avec ce nouveau coronavirus est que les personnes infectées peuvent contaminer avant de développer des symptômes, sans parler des nombreux cas qui transmettent le virus tout en restant asymptomatiques. Il n’est pas possible de maitriser l’infection tant que les personnes contagieuses ne sont pas identifiées. D’où l’importance de dépister tous ceux, symptomatiques ou non, qui ont été en contact avec une personne testée positive.

 

COVID-19 : les preuves d’une atteinte myocardique s’accumulent

23 avril 2020

Wuhan, Chine — Les caractéristiques cliniques de stade IV-terminal d’insuffisance cardiaque observées chez les patients avec Covid-19 apportent des preuves de plus en plus solides du fait que le virus peut provoquer des atteintes cardiaques, concluent des chercheurs chinois dans une petite étude.

Les preuves s’accumulent pour suggérer que le Covid-19 aggrave préférentiellement les personnes âgées, en particulier celles qui présentent des comorbidités, bien que le tableau clinique du Covid-19 chez les patients avec une insuffisance cardiaque réfractaire reste mal connue, écrivent le Dr Nianguo Dong et ses collègues de l’Hôpital de l’Union (Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan).

Les chercheurs ont réalisé une étude rétrospective sur 4 patients (que des hommes) avec une insuffisance cardiaque sévère qui ont été hospitalisés avec une infection à Covid confirmée – infection probablement acquise à l’hôpital. Au moment du diagnostic, ils avaient juste une toux ou de la fatigue, aucun n’a présenté de fièvre.

Une augmentation de la troponine I multipliée par 20

Les quatre patients présentaient tous des ventricules gauches élargis et une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (NYHF grade IV). Seulement deux patients présentaient des images typiques d’opacification au scanner pulmonaire.

Les deux patients ayant nécessité des soins intensifs sont morts 10 jours après avoir été testés positif au test PCR. Trois patients présentaient une troponine I élevée les derniers jours, en particulier les deux qui sont morts, avec une TNI qui s’est élevée significativement quelques jours avant le décès.

L’observation la « plus nouvelle » a été l’augmentation de troponine I (taux multiplié au moins par 20) chez les deux patients les plus sévèrement atteints, indiquant une atteinte myocardique, rapportent les chercheurs chinois.

Ils notent que les précédentes études ayant rapporté une atteinte myocardique chez des patients Covid-19 se sont fondées sur des indicateurs non spécifiques, comme la créatine kinase-MB (CK-MB) et la lactate déshydrogénase (LDH), qui peuvent constituer « les facteurs confondants de nombreux autres facteurs cliniques ».

En réalité, les CK-MB et LDH n’étaient pas significativement augmenté dans ces rapports. « Nos résultats fournissent une preuve définitivement plus solide de l’atteinte myocardique dans le Covid-19 ».

Un mécanisme à appréhender

L’équipe a aussi observé des taux de protéine C-réactive (CRP) et de peptide natriurétique cérébral (BNP) chez les deux patients décédés. De façon cohérente avec d’autres populations, les patients sévèrement atteints par le Covid-19 présentaient aussi une lymphopénie typique, notent les chercheurs.

En se basant sur ces cas, les cliniciens disent qu’il semble que des patients au stade terminal de leur insuffisance cardiaque aient un taux de mortalité élevé après l’infection. L’âge avancé, davantage de comorbidités, une mauvaise condition générale, et une atteinte cardiaque sévère peuvent constituer des facteurs de risque.

Le mécanisme exact de l’atteinte cardiaque induite par ce nouveau coronavirus n’est pas clair, disent les auteurs, mais avec les précédents rapports et cette série de cas, il semble en revanche établi que l’infection peut entrainer une atteinte cardiaque et est étroitement liée à la progression de la pathologie. Pour Dong et ses collègues, des études à long terme sur des cohortes plus importantes sont nécessaires pour mieux appréhender le pronostic de la maladie.

 

COVID-19 et lésions cutanées : plutôt un signe tardif de la maladie ?

Aude Lecrubier
14 avril 2020
France — Un nombre croissant de lésions cutanées ont été observées chez des patients suspects d’être infectés par le Covid-19.
Selon les informations disponibles à ce jour, elles toucheraient majoritairement des sujets jeunes, asymptomatiques ou atteints de formes non-graves de Covid et surviendraient tardivement au cours de l’histoire naturelle de la maladie.
« Il s’agit d’acrosyndromes (aspect de pseudo-engelures des extrémités), apparition subite de rougeurs persistantes parfois douloureuses, et des lésions d’urticaire passagère », indiquait récemment le Syndicat National des Dermatologues-Vénéréologues (SNDV) dans un communiqué.
« Alors que les érythèmes du visage semblent très rares, nous ont été rapportées assez rapidement, des lésions ressemblant à des engelures, surtout sur les orteils, auxquelles sont souvent associés un prurit ou des gonflements. Le nombre de cas parait important et la survenue inhabituelle en cette saison », a précisé le Pr Marie Beylot-Barry (CHU Bordeaux), Présidente de la Société Française de Dermatologie (SFD), à Medscape édition Française.
Une profusion de cas d’engelures signalés en quelques jours
Aux dizaines de cas qui ont été rapportés sur le groupe WhatsApp (400 dermatologues) du syndicat des dermato-vénérologues (SNDV) début avril s’ajoutent désormais une centaine de cas, a indiqué le Pr Marie Beylot-Barry.
Ces nouveaux cas ont été recensés suite à l’appel de la SFD à rapporter et à documenter les observations de lésions cutanées chez les patients suspects de Covid. Ils sont en cours d’analyse.
Signes tardifs du Covid-19 ?
De ce que l’on en sait à ce stade, il semblerait que ces cas surviennent plutôt chez des adolescents ou des jeunes adultes, dans des formes asymptomatiques ou non-graves du Covid-19 et assez tardivement.
« La plupart des patients n’ont absolument aucun symptôme. Seulement quelques cas ont été au contact d’une personne infectée ou ont eu des symptômes à minima. Aussi, les quelques tests PCR qui ont été réalisés se sont révélés négatifs. Ces manifestations cutanées semblent donc plutôt être un signe très tardif d’une infection presque déjà guérie. Ces signes ne surviennent très probablement pas à un stade précoce ou contagieux », a commenté le Pr Beylot-Barry pour Medscape édition française.
« Nous sommes en train de prélever du sang sur ces patients pour pouvoir réaliser des sérologies afin de confirmer s’ils ont été ou non en contact avec le virus », ajoute-t-elle.
Ces manifestations cutanées semblent donc plutôt être un signe très tardif d’une infection presque déjà guérie Pr Beylot-Barry
Des cas décrits aussi en réanimation:
Quelques signes cutanés ont aussi été décrits dans les services de réanimation mais ils semblent différents des pseudo-engelures décrites ci-dessus. « Ils ressemblent plutôt à des petites nécroses des extrémités lorsqu’il y a des troubles de la coagulation, à ces stades avancés. Il faudrait qu’ils soient vus par des dermatologues pour que l’on puisse vraiment en avoir le coeur net », précise le Pr Beylot-Barry.
Dans la littérature:
Le 26 mars, une publication italienne dans le Journal of The European Academy of Dermatology and Venerology , a rapporté des manifestations cutanées chez 18 patients sur les 88 infectés par le virus. Il s’agissait de rougeurs (érythème) (n=14), d’urticaire (n=3), ou encore des vésicules semblables à celles de la varicelle (n=1). Les symptômes ont été observés précocement pour 8 d’entre eux et après l’hospitalisation pour les 10 autres.
Plus récemment, un cas clinique italien publié dans Dermatologia Pediatria a décrit un tableau de pseudo-engelures similaire à la profusion de cas d’engelures recueillis par la SFD.
Enfin aux États Unis le Dr Randy Jacobs, dermatologue à l’université de Californie a rapporté des signes liés l’occlusion des petits vaisseaux : pétéchies, bleus, éruptions livédoïdes transitoires.
En pratique, outre le recueil précis des cas, la SFD souhaite favoriser la mise en place de filières permettant aux dermatologues et aux généralistes qui voient les patients en première ligne de les faire tester (PCR virale naso-pharyngée et prélèvement sanguin en vue d’une sérologie quand elle sera disponible, à renouveler 14 jours plus tard).
Droits : Photo étude COVIDSKIN – Société Française de Dermatologie

Perte du Goût et de l’Odorat et COVID-19

Anosmie-agueusie liées au COVID-19 : observations et recommandations des jeunes ORL de l’YO-IFOS

Jérome R. Lechien, MD, PhD, MS

6 avril 2020

France, Belgique – Au cours des dernières semaines, beaucoup de spécialistes ORL (nez-gorge et oreilles) et infectiologues européens ont observé que les patients infectés par le coronavirus (COVID-19) présentaient des troubles de l’odorat et du goût.

Ces symptômes d’anosmie/hyposmie (perte partielle ou totale de l’odorat) et de dysgueusie (perte partielle ou totale du goût) ont été retrouvés chez un grand nombre de patients infectés en Allemagne, France, Italie, Espagne, Angleterre et aux USA. 

Face à la multiplication des déclarations médicales dans la presse, un groupe de spécialistes ORL du YO-IFOS (le groupe jeunes ORL de la fédération internationale des sociétés d’ORL créé à Paris en 2017) a réalisé une étude européenne multicentrique afin d’investiguer ces troubles de l’odorat et du goût chez des patients Covid-19 [1]

Etude multicentrique sur 417 patients

Cette étude a été réalisée sur 417 patients présentant une forme non-sévère d’infection de COVID-19 (dont l’infection est prouvée par un test PCR). Parmi ceux-ci, on compte 263 femmes (63%) et 154 hommes (37%). Les symptômes généraux les plus fréquents de la maladie sont la toux, les douleurs musculaires, la perte d’appétit et la fièvre. Les symptômes ORL les plus fréquents sont les douleurs faciales et l’obstruction nasale. 86% des patients infectés ont affirmé présenter des troubles partiels ou complets de l’odorat et 88% des troubles partiels ou complets du goût. 

Notre étude montre que ces troubles de l’odorat surviennent soit avant l’apparition des symptômes (généraux et ORL) (dans 12% des cas), soit pendant (65% des cas) ou soit après (23% des cas). 

Retrouvez l’article complet dans ce fichier:

Anosmie-agueusie liées au COVID-19

Un Pacemaker « en plein cœur »

Dans le magazine Sciences et Avenir n°877 de MARS 2020, il y a un article très intéressant sur les nouvelles technologies de PACEMAKER (Stimulateur Cardiaque) notamment les modèles implantés directement à l’intérieur du cœur (tel le MICRA) sans sonde, et ceux alimentés par des ondes ultrasonores par un boitier extérieur (WISE de la société EBR System).

Voici à titre d’information un scan de l’article mais je vous engage à acheter le magazine ou à lire l’article sur la version en ligne du site Sciences et Avenir : https://www.sciencesetavenir.fr/

Pacemaker en plein coeur

COVID-19 : des symptômes gastro-intestinaux précoces, signes d’une possible transmission fécale

Ricki Lewis
23 mars 2020
Shanghai, Chine — La transmission féco-orale pourrait faire partie du tableau clinique global du Covid-19, d’après deux rapports publiés par la revue Gastroenterology [1,2]. Des chercheurs ont en effet observé la présence d’ARN et de protéines du SARS-Cov 2 dans des selles à un stade précoce de l’infection, et leur persistance après disparition de la symptomatologie respiratoire.
Cependant, cette découverte ne permet pas (encore) de tirer des conclusions claires : « Nous avons la preuve de la présence du virus dans les selles, mais pas d’un virus infectieux », explique à Medscape Medical News le Pr David A. Johnson, qui dirige le service de gastroentérologie à Norfolk (Ecole de Médecine de Virginie de l’Est).
L’accumulation de preuves de la présence de virus dans les selles a néanmoins conduit l’Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM) à prendre des précautions concernant la transplantation fécale. Concernant les essais cliniques en cours, l’ANSM a notamment suspendu les inclusions de patients, ainsi que les initiations de traitement et les essais cliniques sur le microbiote fécal (voir encadré en fin d’article) [3].
Présence du virus dans les selles
Cette découverte n’est pas vraiment inattendue. Les coronavirus responsables du SARS et du MERS se retrouvent dans les selles, rapporte l’équipe de Jinyang Gu (Ecole de Médecine de l’Université Jiao Tong, à Shangai) dans un des articles récemment publiés[1].
De plus, au fur et à mesure de l’extension de l’infection à Covid-19 en dehors de la Chine, les cliniciens ont remarqué une symptomatologie gastro-intestinale légère chez certains patients – comme une diarrhée, des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales – avant l’apparition de la fièvre, de la toux sèche et de la dyspnée. Aux Etats-Unis, le premier patient diagnostiqué porteur du virus Covid-19 rapportait avoir souffert de nausées et de vomissements pendant deux jours, avec une détection de l’ARN viral dans les selles et dans les échantillons pulmonaires, d’après une publication antérieure.
Pour Jinyang Gu et son équipe, il est probable que les enquêtes, au début, n’ont pas tenu compte des cas qui se manifestaient d’abord par une symptomatologie gastro-intestinale (GI) légère.
« Bien que les premiers rapports de cas indiquent qu’environ 10% seulement des personnes touchées par le SARS-CoV2 présentaient une telle symptomatologie, on ne sait pas encore si certaines personnes pourraient ne présenter que ces symptômes, précisément », ajoute David Johnson.

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COVID 19 et transmission fecale

 

Hypertension: les diurétiques trop souvent prescrits en plus des inhibiteurs calciques

Dr Jean-Pierre Usdin
13 mars 2020
Toronto, Canada — Selon une étude américaine, les patients traités par inhibiteurs des canaux calciques (ICCa) pour une hypertension sont deux fois plus nombreux à se voir prescrire ensuite du furosémide, un puissant diurétique, comparativement à ceux traités par un autre antihypertenseur [1]. Et ce, probablement pour résorber, de manière inappropriée, un oedème périphérique, effet secondaire fréquent des ICCa.
« Un oedème induit sous inhibiteur calcique n’est pas la conséquence d’une surcharge hydrique », ont rappelé les auteurs de l’étude, qui soulignent que la prescription de diurétique dans cette indication, et plus particulièrement de diurétique de l’anse (dont fait partie le furosémide), est non seulement inutile, mais en plus risquée chez les patients les plus âgés.
« Traiter par des diurétiques alors que la volémie est normale peut placer les patients dans un risque de diurèse excessive pouvant favoriser les chutes, l’insuffisance rénale aiguë, l’incontinence urinaire ou encore les déséquilibres électrolytiques, dont les effets sont particulièrement néfastes dans une population âgée et fragile. »
Conséquence de la vasodilatation
Les inhibiteurs calciques font partie des médicaments indiqués en première ligne dans le traitement de l’hypertension. Aux Etats-Unis, ils sont dans la liste des dix médicaments les plus prescrits. Ils peuvent toutefois provoquer des oedèmes périphériques, dont l’incidence varie entre 2 et 25%; selon le type de molécule, la dose et la durée du traitement.
Un oedème induit sous inhibiteur calcique n’est pas la conséquence d’une sur-charge hydrique.
Ces médicaments freinent l’entrée du calcium dans les muscles responsables de la contraction des artères. Ce sont les effets de la vasodilatation consécutive à cette inhibition qui sont, en partie, responsables de la formation des oedèmes, qui surviennent en général dans les membres inférieurs, plus fréquemment avec la classe des dihydropyridines (amlodipine, nifédipine…).
Pour caractériser les pratiques de prescription après l’administration d’un ICCa, le Dr Rachel Savage (Women’s College Hospital, Toronto, Canada) et ses collègues ont mené une étude rétrospective, en s’intéressant à la prescription de furosémide, un puissant diurétique, chez des patients âgés de 66 ans ou plus traités pour une hypertension.
Pour cela, les chercheurs ont extrait d’une base de données du système de santé canadien celles de patients pris en charge entre 2011 et 2016. Ils ont constitué une cohorte de plus de 41 000 patients hypertendus mis sous inhibiteur calcique qu’ils ont comparé avec, d’un côté, 66 500 patients recevant un autre antihypertenseur et, de l’autre, 231 500 patients traités pour une pathologie autre que l’hypertension.

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Hypertension et diurétiques

COVID-19 : les facteurs de risque de décès identifiés

Ricki Lewis
17 mars 2020
Wuhan, Chine – Qui sont les patients à risque de décès par coronavirus ? Une étude chinoise parue dans le Lancet a repéré et listé un certain nombre de facteurs aggravants, pouvant conduire les patients infectés au décès [1]. Retrouvera-t-on les mêmes critères chez les patients français ? Les choses sont d’ores et déjà moins claires (voir encadré).
PA, diabète et ventilation non invasive
Dans cet article, le premier à examiner les facteurs de risque associés au décès chez les adultes hospitalisés à Wuhan pour le Covid-19, les auteurs expliquent que les patients qui n’ont pas survécu étaient susceptibles d’être plus âgés, de présenter des comorbidités, et des D-dimères élevés.
« Un âge élevé et des signes de sepsis à l’admission, sous-tendant des pathologies comme une pression artérielle élevée et un diabète, et une utilisation prolongée de la ventilation non invasive constituaient des facteurs élevés de risque de décès chez ces patients » explique Zhibo Liu, co-autrice, dans le communiqué de presse. Une coagulation défectueuse faisait aussi partie du tableau clinique.
Le Dr Fei Zhou, de l’Académie des Sciences Médicales chinoise et ses collègues ont conduit une étude de cohorte rétrospective, observationnelle et multicentrique sur 191 patients, dont 137 avaient pu rentrer chez eux après hospitalisation et 54 sont décédés à l’hôpital.
91 des 191 patients présentaient des comorbidités
L’étude publiée en ligne dans le Lancet a inclus tous les patients hospitalisés dans les hôpitaux de Jinyintan et Wuhan ayant une infection par le Covid-19 confirmée au laboratoire qui sont sortis de l’hôpital ou sont décédés au 31 janvier de cette année. Les patients gravement atteints de la province étaient transférés dans ces deux hôpitaux jusqu’au 1er février. Les chercheurs ont comparé les données démographiques, cliniques, les traitements et les données de laboratoire issus des dossiers médicaux numériques entre les survivants et ceux qui ont succombé à la maladie. Les examens ont aussi inclus des séries d’échantillons d’ARN viral.
En tout, 91 (48%) des 191 patients présentaient des comorbidités. La plus fréquente était l’hypertension (30%), suivi du diabète (19%) et d’une pathologie coronarienne (8%).
Le risque de décès à l’hôpital augmente avec l’âge (odds ratio 1,10, 95% IC : 1,03 – 1,17, par année d’augmentation en âge), un score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) élevé (5,65, 2,61 – 12,23; P < 0,0001), et un taux de D-dimère excédant 1 μg/L à l’admission.

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COVID19 et facteurs de commorbidité