Cœur artificiel Carmat : deux nouvelles étapes franchies

Aude Lecrubier

27 juillet 2021

Etats-Unis, Italie Pendant plusieurs années, le développement du coeur artificiel de la société Carmat a connu des hauts et des bas, mais la start-up vient de franchir deux nouvelles étapes importantes.

Le 19 juillet, l’entreprise française a annoncé la première implantation commerciale de son cœur artificiel en Italie, alors que quelques jours auparavant, le dispositif avait été implanté pour la première fois chez l’homme aux Etats-Unis, dans le cadre d’une étude clinique.

Le cœur artificiel total de CARMAT est composé d’une bioprothèse implantable et d’un système portable d’alimentation externe auquel elle est reliée en permanence. Il a été inventé par le Pr Alain Carpentier pour pallier le manque de greffons pour les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque terminale irréversible. La première implantation chez l’homme a été réalisée en 2013 à l’hôpital européen Georges-Pompidou. En 2016, la start-up française a cependant dû stopper son essai clinique après la mort d’un cinquième patient. Aussi, en 2018, la société a suspendu son essai en Europe en raison des risques de dysfonctionnement des prothèses. Après des modifications, le cœur artificiel a obtenu le « marquage CE » pour l’indication d’attente de transplantation, fin décembre 2020. En parallèle, l’ANSM a autorisé Carmat à reprendre les implantations en France en octobre dernier. Une nouvelle étude clinique chez 52 patients greffés a débuté.

Depuis la première opération, seuls 20 patients ont reçu cette prothèse en France, au Kazakhstan, en République tchèque, au Danemark et tout dernièrement en Allemagne. Symbole de ce développement laborieux, le dispositif est commercialisé sous le nom de marque Aeson, en référence au héros de la mythologie grecque ramené à la vie, rajeuni par la sorcière Médée.

Une première  implantation en Italie

La première implantation commerciale du cœur artificiel Aeson® a été pratiquée au centre hospitalier Azienda Ospedaliera dei Colli à Naples en Italie, soit 13 ans après sa conception.

« La chirurgie a été réalisée par le Dr Ciro Maiello et le Dr Cristiano Amarelli sans difficulté particulière grâce à l’excellente préparation et à la coopération entre notre service et les spécialistes de Carmat. Le patient se rétablit bien et, grâce à la combinaison des principales caractéristiques du dispositif – pulsatilité, hémocompatibilité et autorégulation – nous pensons qu’il bénéficiera d’une transition rapide vers une prise en charge ambulatoire », a commenté la Pr Marisa De Feo, directrice du département de chirurgie cardiaque générale et de transplantation à Azienda Ospedaliera dei Colli.

Suite à cette première vente, la société CARMAT anticipe qu’une douzaine de centres européens seront formés et actifs d’ici la fin de l’année 2021, essentiellement en France et surtout en Allemagne.

A ce stade, cinq hôpitaux allemands ont été formés par Carmat et sélectionnent actuellement des patients pour une implantation. Plusieurs dossiers de patients sont en cours d’analyse par ces hôpitaux. Une première implantation allemande a été rapportée par la firme le 26 juillet chez un patient souffrant d’une cardiopathie congénitale de longue durée qui a connu une décompensation fulgurante.

« Malheureusement, en raison de son état de santé critique et de son profil clinique extrêmement fragile, le patient est décédé au cours de la phase postopératoire. Nous avons néanmoins observé qu’Aeson® a pu stabiliser directement en peropératoire la situation hémodynamique du patient et a également pu faire face aux pressions artérielles pulmonaires élevées. Dans l’ensemble, nous avons été impressionnés par les performances prometteuses du dispositif et nous sommes impatients de l’inclure dans notre offre de soins pour sauver de nombreuses vies à l’avenir », a indiqué le Pr. Jan D. Schmitto, directeur du programme d’assistance circulatoire mécanique et de transplantation cardiaque à l’Ecole de médecine de Hanovre.

Une première  étude clinique sur 10 patients aux Etats Unis

En parallèle de ces implantations italienne et allemande, une première intervention chez un homme de 39 ans a été réalisée dans le cadre d’un essai clinique de l’autre côté de l’Atlantique, au Duke University Hospital de Durham, l’un des quatre centres américains retenus par Carmat après le feu vert de la Food and Drug Administration (FDA) en septembre 2019.

Cette « première étude clinique américaine sera déterminante pour notre développement sur le plus grand marché mondial des dispositifs médicaux », a indiqué le directeur général de Carmat, Sté phane Piat, lors d’une conférence de presse virtuelle, qui s’est déroulée le 15 juillet. Dix patients éligibles à la transplantation devraient être recrutés pour cette première phase.

Le critère d’évaluation principal de l’étude américaine est la survie du patient 180 jours après l’implantation ou une transplantation cardiaque réussie dans les 180 jours suivant l’implantation.

Il s’agit d’une étude par étapes avec un rapport sur l’état d’évolution des trois premiers patients après 60 jours, avant le recrutement des sept patients suivants.

La commercialisation du dispositif n’est pas attendue avant 2024 aux Etats-Unis.

Quelles perspectives   ?

En Europe, le marché potentiel s’élève à 2 000 patients par an selon les estimations de Carmat qui s’appuient sur les listes d’attente pour une transplantation cardiaque dans les cinq principaux pays européens (France, Allemagne, Italie, Espagne et le Royaume-Uni).

Et concernant le marché aux Etats-Unis, l’équipe du Duke University Hospital aux Etats-Unis s’est livrée à un rapide calcul. Sachant que le nombre de nouveaux cas d’insuffisance cardiaque aux Etats-Unis est d’environ 100 000 par an, et que seuls 3 000 à 4 000 de ces patients peuvent bénéficier d’une transplantation cardiaque, une grande part des 96 000 patients restants pourrait potentiellement bénéficier du dispositif.

« Les retours que nous recevons, tant dans le cadre de nos études cliniques, notamment tout récemment aux Etats-Unis, que de nos échanges avec les centres européens dans le cadre de la commercialisation d’Aeson®, nous rendent très confiants dans le fait que notre cœur artificiel « change la donne » et apporte un bénéfice-patient unique par rapport à toutes les thérapies existantes », a souligné le directeur général de Carmat.

Pacemakers biodégradables. Premiers résultats…Impressionnant !

Patrice Wendling

26 juillet 2021

Chicago, Etats-Unis – Des chercheurs américains ont mis au point un pacemaker transitoire ultra fin, entièrement biodégradable. Dans des expériences menées sur l’animal et sur des tissus cardiaques humains, ils ont pu montrer sa capacité à maintenir un rythme cardiaque, avant de disparaitre complètement cinq à sept semaines après implantation. D’autres évaluations devront être conduites avant d’envisager des essais chez l’homme.

Les stimulateurs cardiaques temporaires sont fréquemment utilisés après une chirurgie cardiaque, mais ils se composent d’un générateur externe encombrant et d’électrodes transcutanées qui peuvent s’infecter ou se déplacer. Leur extraction peut également endommager le cœur lorsqu’elles se retrouvent enveloppées dans du tissu fibreux.

Développé par John A. Rodgers et son équipe (Simpson Querrey Institute for Bioelectronics, Université Northwestern, Chicago, Etats-Unis), le stimulateur cardiaque expérimental est ultra fin et ne comporte ni fil, ni batterie. Il est constitué de matériaux biocompatibles, solubles dans l’eau, ce qui permet d’éviter les nombreux inconvénients liés à l’utilisation d’un stimulateur temporaire conventionnel.

Figure 1 Illustration du pacemaker transitoire sans électrode et sans batterie placé sur le cœur.

A base de silicium et de magnésium

« La charge totale du matériel placé dans le corps est minime », a commenté John A. Rodgers auprès de theheart.org/Medscape Cardiology. « La quantité de silicium et de magnésium que contiennent les comprimés multivitaminés est environ 3 000 fois supérieure à celle présente dans nos dispositifs électroniques. Ainsi, vous pouvez les considérer, en quelque sorte, comme une toute petite pilule de vitamines disposant en plus d’une fonctionnalité électronique. »

John A. Rodgers et son équipe jouissent d’une belle réputation pour leurs innovations dans le domaine de la médecine bioélectronique. Récemment, ils ont mis au point un dispositif temporaire sans fil visant à accélérer la neuro-régénération de nerfs périphériques lésés. Ils ont aussi développé des capteurs cutanés permettant de surveiller les signes vitaux des nouveaux-nés placés en soins intensifs.

Peu après l’arrivée du chercheur à l’université Northwestern, le Pr Rishi Arora, un électrophysiologiste cardiaque, s’est invité dans les échanges pour réfléchir sur les moyens de tirer profit de l’électronique sans fil dans l’objectif d’équiper les patients nécessitant une stimulation cardiaque transitoire. « Le mariage s’est fait de manière naturelle », a indiqué le Pr Arora auprès de nos confrères.

« L’une des raisons expliquant cette orientation est que l’équipe de cardiologie de Northwestern, en particulier celle spécialisée en électrophysiologie, est très impliquée dans la recherche translationnelle et, avant de venir ici, John collaborait avec Igor Efimov, une pointure dans la recherche sur l’électrophysiologie du rythme cardiaque. »

Après une chirurgie cardiaque, entre 10 et 20% des patients ont besoin d’une stimulation temporaire, note le Pr Arora. Les stimulateurs actuellement à disposition sont efficaces chez la plupart des patients. Néanmoins, les électrodes épicardiques peuvent induire des complications et leur fonctionnement se limite généralement à quelques jours, alors que certains patients ont besoin d’une stimulation post-opératoire pendant une à deux semaines.

Si le pacemaker biodégradable était disponible, « on rendrait un immense service à ces patients », commente le Pr Arora. « Il suffirait de l’appliquer à la surface [du coeur] et de l’oublier pendant une à deux semaines. »

L’expérience des stents biorésorbables

L’utilisation de dispositifs médicaux biodégradables n’est pas nouvelle. Il y a quelques années, les stents vasculaires biorésorbables (BVS) ont été bien accueillis en tant que solution potentielle dans le traitement de la néo-athérosclérose et de la thrombose tardive de stent nu. Mais, l’absence de bénéfice notable et les problèmes de sécurité, notamment l’apparition de thrombose intrastent, ont conduit le laboratoire Abbott à cesser la commercialisation des premiers modèles approuvés, tandis que Boston Scientific a interrompu en 2017 son programme de recherche consacré à ces dispositifs.

Le pacemaker sans fil présente toutefois une différence majeure: ce n’est pas un appareil mécanique, mais électronique, observe John A. Rodgers. « Le fait qu’il ne soit pas placé dans la circulation sanguine réduit les risques de manière significative. Et, comme je l’ai mentionné précédemment, il est très fin et contient très peu de matériaux. Je veux bien considérer qu’il y a des similitudes [avec les stents biorésorbables], mais les deux dispositifs sont très différents sur de nombreux points ».

Dans une étude publiée récemment dans Nature Biotechnology, John A. Rodgers, Rishi Arora, Igor Efimov et leurs collègues apportent une description détaillée de leur pacemaker biorésorbable. La partie électronique rassemble sur trois couches distinctes une antenne cadre associée à une bobine d’induction en magnésium recouverte de tungstène, une diode de radiofréquence à semi-conducteur (PIN) avec nanomembrane en silicium et un matériau diélectrique en polymère biocompatible (PLGA).

Ces composants électroniques sont encapsulés dans plusieurs couches de PLGA pour les isoler des liquides biologiques et sont reliés à une paire d’électrodes extensibles souples. Celles-ci assurent la stimulation cardiaque ,via un patch suturé sur le coeur. L’ensemble du dispositif a une épaisseur de 250 microns, mesure 16 mm de longueur et 15 mm de largeur et pèse environ 0,3 g.

Il est contrôlé et chargé à distance par induction – la même technologie utilisée pour les dispositifs médicaux implantés, les smartphones de dernière génération ou les puces RFID – par l’intermédiaire d’une bobine émettrice externe en forme de baguette placée près du coeur. « Pour le moment, nous pouvons avoir une distance allant jusqu’à 38 cm, ce qui est tout à fait raisonnable pour ce type de dispositif », précise le Pr Arora.

Des ajustements encore nécessaires

Les essais menés sur la souris, le lapin et également sur des tissus cardiaques humains ont montré une stimulation ventriculaire sur une large bande de fréquences. Des tests sur le chien suggèrent que ce système est capable « de fournir l’énergie nécessaire à l’utilisation des pacemakers biorésorbables chez des patients humains adultes », affirment les auteurs.

Chez le chien, une stimulation par les électrodes a en effet montré une modification des signaux à l’ECG avec des QRS fins (correspondant au rythme sinusal normal de 120 battements/min) passant à des QRS larges et une période R-R raccourcie (rythme stimulé à 200 battements/min), ce qui révèle une bonne capture ventriculaire.

Le dispositif a été capable d’apporter une stimulation cardiaque efficace pendant quatre jours après l’implantation, mais à J5, il n’avait plus l’énergie suffisante pour une capture ventriculaire. A J6, il n’a pas pu stimuler le coeur, même lorsque les voltages ont été augmentés en passant l’amplitude de tension alternative de 1 VPP à plus de 10 VPP.

Selon John A. Rodgers, le fonctionnement du dispositif serait limité par la pellicule de polymère enveloppant le pacemaker. Un autre modèle de stimulateur transitoire conçu avec des membranes très fines de silicium s’est montré efficace pendant trois semaines dans la surveillance de la pression intracrânienne après un traumatisme crânien, jusqu’à récupération du patient, avant de disparaître.

Dégradation par hydrolyse

« La biorésorption est devenue un facteur limitant », a souligné le chercheur. « Nous constatons que la perte de performance observée avec ces appareils après cinq à six jours est liée à ce changement de perméabilité. » Pour les rendre moins perméables à l’eau, de fines couches de silice pourraient être ajoutées dans les futurs modèles, estime-t-il, à condition que leur durée de vie ne soit pas altérée.

Les matériaux biorésorbables ont été précisément choisis pour se dégrader naturellement par hydrolyse et par l’action métabolique de l’organisme. Le PLGA se décompose pour donner des acides glycolique et lactique, tandis que la bobine en magnésium et en tungstène se transforme en hydroxyde de magnésium et en oxyde de tungstène (WOx). La membrane en silicium de la diode PIN se dégrade en acide orthosilicique. Des éléments ensuite évacués par voie naturelle.

Dans les études menées sur le rat, l’imagerie par scanner montre que les dispositifs se retrouvent enrobés de tissu fibreux et totalement isolés du cœur au bout de quatre semaines. La description du matériel extrait à différentes périodes suggère une dissolution quasi complète du pacemaker dans un délai de trois semaines. Les résidus restants disparaissent après 12 semaines.

Figure 2: Images des différents stades de la résorption du dispositif qui permettent d’éviter son extraction.

Evaluer le risque lié aux fragments

Les chercheurs ont effectué les démarches pour pouvoir utiliser l’appareil dans le cadre d’essais cliniques. Ils prévoient également de mieux étudier les différents stades de la biorésorption des fragments révélés par l’imagerie.

« Ces dispositifs étant constitués de matériaux placés dans un environnement hétérogène d’un point de vie mécanique et biomécanique, la résorption ne se fait pas de manière uniforme. En fin de processus, il reste des petits fragments en cours de dégradation pouvant potentiellement migrer dans l’organisme avant de disparaitre complètement », souligne John A. Rodgers.

« Etant donné que ces matériaux ne sont pas placés dans le flux sanguin, le risque lié à ces fragments apparait minime, mais il est suffisamment important pour nécessiter une évaluation avant des essais chez l’homme », affirme le chercheur. L’une des solutions envisagées pour réduire les risques serait d’encapsuler l’ensemble du dispositif dans un hydrogel bioabsorbable.

De son côté, le Pr Arora espère que ce pacemaker « permettra d’améliorer la prise en charge des patients en post-opératoire, tout en considérant, rappelons-le, que la technique actuelle de stimulation transitoire est déjà satisfaisante. Il faudra donc prendre certaines précautions avant d’aller plus loin ».

D’autres perspectives pourraient également s’ouvrir en cardiologie interventionnelle. En raison d’un risque élevé d’infection et d’une potentielle instabilité, la mise en place d’une stimulation par voie transcutanée apparait toutefois encore peu fiable. « Un important travail doit encore être réalisé, mais cette approche pourrait avoir un grand potentiel  », a conclu le Pr Arora.

Le COVID peut induire des atteintes cérébrales sur la durée

Le COVID peut induire des atteintes cérébrales sur la durée, selon une étude britannique

Ralf Ellis

22 juin 2021

Oxford, Royaume-Uni – Une nouvelle étude menée par des chercheurs britanniques montre que le coronavirus peut entrainer des pertes cérébrales à long terme, ce qui pourrait expliquer pourquoi des patients perdent le goût et l’odorat.

« En résumé, l’étude suggère qu’il pourrait se produire des pertes de tissu cérébral sur le long terme à cause du Covid, qui aurait des conséquences dans le temps » a expliqué le Dr Scott Gottlieb, directeur sortant de la FDA à la chaine américaine CNBC.

« Vous pouvez compensez à la longue, ce qui fait que les symptômes peuvent disparaitre, mais vous ne récupérez jamais le tissu perdu s’il a été détruit par le virus » selon le Dr Gottlieb.

Dans cette étude, les chercheurs britanniques ont eu accès aux IRM d’environ 40 000 personnes datant d’avant le début de la pandémie à SARS-CoV-2 (UK Biobank).

En 2021, ils ont demandé à des centaines de personnes de revenir faire des examens. Près de 800 ont répondu. Sur ces patients, 404 ont été testés positifs pour le Covid-19, et 394 avaient des images exploitables avant et post pandémie.

La comparaison des images avant et après ont montré « des impacts significatifs du Covid-19 sur le cerveau avec une perte de matière grise » dans les endroits du cerveau connectés au goût et à l’odorat.

« Tous les résultats significatifs ont été trouvés dans les aires corticales limbiques liées au système gustatif et olfactif primaires, dans l’hémisphère gauche, d’après les données de matière grise (volume, épaisseur) » indique l’étude.

La perte du goût et de l’odorat est l’un des marqueurs de l’infection Covid-19. Cette recherche montre que ces symptômes peuvent durer jusqu’à 5 mois après l’infection.

« La diminution de tissu cortical intervient dans des régions du cerveau proches des aires responsables de l’odorat » considère le Dr Gottlieb. « Cela suggère que la perte de l’odorat résulte d’un processus initial, lequel consiste en un amoindrissement du tissu cortical. »

Comparaison SACUBITRIL/VALSARTAN et RAMIPRIL

Le regard critique du Dr Mandrola sur les bénéfices de l’association Sacubitril/Valsartan (NDR:ENTRESTO)

Dr John Mandrola

21 mai 2021

 Suite à la présentation de l’étude PARADISE-MI à l’ ACC 2021 , le Dr John Mandrola, cardiologue et éditorialiste bien connu des lecteurs de Medscape Medical News, porte un œil critique sur les résultats de l’étude, l’interprétation qui en a été faite par l’orateur et remet en doute à ce stade l’intérêt thérapeutique de l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine chez des patients avec une dysfonction ventriculaire gauche après un infarctus du myocarde et même une insuffisance cardiaque. Voici son analyse et ses arguments.

L’essai PARADISE-MI qui a comparé l’association sacubitril/valsartan (ENTRESTO, ndr) au ramipril (TRIATEC, ndr) chez des patients avec une dysfonction ventriculaire gauche après un infarctus du myocarde et une insuffisance cardiaque a été présenté en Late Breaking au congrès de l’American College of Cardiology (ACC) 2021. La session des Late Breaking est généralement l’occasion de présenter les résultats les plus attendus ou les études qui feront le plus parler d’elles. Si l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine avait été associée à une réduction de la mortalité CV ou des accidents cardiaques, cela aurait été en effet une grande nouvelle.

Sauf que… ce n’est pas le cas.

En résumé

Les patients traités avec l’association sacubitril/valsartan ont été eu 6,7 événements CV pour 100 patient-années, à comparer avec les 7,4 événements CV pour 100 patient-années des patients traités avec le ramipril. La différence absolue de 0,7 correspond à un hazard ratio de 0,90 (IC 95 % [0,78-1,04].

La diapositive qui montre une séparation des courbes de survie de Kaplan-Meier a un axe y (des ordonnées) tronqué de 0 à 0,20. Si les auteurs avaient utilisé un axe y de 0 à 1, les courbes auraient pu être presque superposables.

La valeur P de 0,17 est moins de deux écarts-types par rapport à zéro. Cela signifie que s’il n’y avait pas de différence entre ces médicaments, la probabilité de voir ces résultats serait d’environ un sur cinq. Ce qui ne constitue pas une preuve forte. Ce que l’on considère généralement comme significatif (bien que de façon arbitraire), c’est 1 sur 50, soit P=0,05.

Le taux le plus bas de décès toute cause dans le bras sacubitril/valsartan n’a pas atteint non plus la significativité statistique (P=0,16), pas plus que les trois critères secondaires clés.

Si l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine avait été associée à une réduction de la mortalité CV ou des accidents cardiaques, cela aurait été en effet une grande nouvelle. Sauf que… ce n’est pas le cas.

Présentation (biaisée) de l’essai PARADISE-MI

Les résultats nous ont été présentés avec différents types de recueil des données : l’un utilisant les événements totaux, l’autre les événements rapportés par les investigateurs.

Pour mémoire, quand les scientifiques font le design d’une étude, ils définissent en avance le critère d’évaluation primaire à évaluer. Les investigateurs de l’essai PARADISE-MI ont choisi la date de survenue du premier événement CV. Ce critère s’est avéré non-significatif.

Quand les auteurs ont analysé les données en utilisant les événements totaux, ils ont observé une réduction relative de 21 % des événements chez les patients traités avec l’association sacubitril/valsartan (IC95%[0,65-0,97], P=0,02). Quand l’analyse était réalisée avec les événements rapportés par les investigateurs, la baisse des événements CV était de 15 % (IC95%[0,75-0,96], P=0,01).

Les effets indésirables ne différaient pas entre les 2 groupes, bien qu’il y ait eu 182 patients de plus (6%) dans le bras sacubitril/valsartan souffrant d’hypotension.

Dans la diapositive de conclusion, le premier point était fidèle au critère d’évaluation primaire : « L’association sacubritil/valsartan n’a pas permis de diminuer significativement la mortalité CV, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou le besoin d’un traitement ambulatoire de l’insuffisance cardiaque ».

Cela aurait pu être le cas, mais cela ne fut pas.

Dans le deuxième point de cette diapositive, on pouvait lire en revanche que « des observations pré-spécifiées de réductions présentes à la fois dans le rapport des investigateurs sur le critère composite primaire ainsi que sur le nombre total (récurrent) d’événements sélectionnés confortaient l’idée que l’association sacubritil/valsartan apportait des bénéfices cliniques additionnels ».

Alors que l’orateur, le Dr Marc Pfeffer (Harvard Medical School, Etats-Unis) soulignait que les résultats non-significatifs sur le critère d’évaluation primaire prévalaient sur les autres données et les autres hypothèses possibles, c’est le deuxième point que tout le monde a pu voir longuement, prendre en photo et finalement tweeter.

La dernière diapositive de la présentation a montré la baisse de la mortalité de patients après un infarctus du myocarde dans les essais cliniques depuis les vingt dernières années. C’est certainement dû à une meilleure prise en charge générale. Néanmoins, le fait que les événements CV soient moins nombreux rend plus difficile la démonstration de potentiels bénéfices additionnels des nouvelles thérapies. Une mauvaise nouvelle pour l’industrie, mais une bonne pour les patients.

Considérations sur l’essai PARADISE-MI

J’ai bien peur que durant cette session de late breaking, nous ayons eu une démonstration de « spin », c’est-à-dire d’une manipulation de langage qui permet de détourner l’attention des auditeurs quand les résultats ne sont pas statistiquement significatifs.

J’ai demandé à l’expert en essai clinique, Sanjay Kaul (Cedars-Sinai, Los Angeles, Etats-Unis), de commenter les analyses « positives » sur les événements totaux et rapportés par les investigateurs dans le contexte de résultats primaires et secondaires négatifs. Pour lui, ces analyses ne sont pas recevables par les autorités réglementaires. « Les valeurs de P de ces données n’ont pas de signification », explique-t-il dans un email.

Nous ne devrions pas faire l’erreur de considérer les commentaires de Sanjay Kaul comme des détails techniques. L’essai PARADISE-MI a enrôlé des patients à haut risque après un IDM. La fraction d’éjection médiane était de 36 % et les critères d’inclusion comprenaient à la fois une insuffisance cardiaque cliniquement prouvée et 1 des 8 facteurs de risque d’aggravation (diabète, fibrillation atriale, âge de 70 ans ou plus …).

Malgré ces facteurs, l’association sacubitril/valsartan ne surpasse pas significativement le ramipril, un inhibiteur de l’enzyme de conversion générique et peu coûteux. J’ai pris soin d’ajouter l’adverbe « significativement » parce que je ne veux pas totalement écarter la possibilité d’une petite réduction dans l’analyse « temps écoulé jusqu’au premier événement ».

Mais ce n’est pas un avantage suffisant.

L’association sacubitril/valsartan coûte largement plus chère que le ramipril générique. Les coûts comptent dans la mesure où ce qui est dépensé à un endroit ne peut pas l’être ailleurs.

Aussi, nous ne devrions pas ignorer le fait qu’un nombre plus élevé de patients dans le bras « sacubitril/valsartan » souffrait d’hypotension (NDR: voir mes remarques à la fin de l’article). Ce nombre serait sûrement plus élevé en dehors du cadre d’un essai clinique.

Commentaires généraux sur l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine

Je commence à me poser des questions sur ce médicament. Le sacubitril/valsartan a été étudié dans trois essais cliniques importants avec un manque de significativité statistique pour deux d’entre eux. Dans PARAGON-HF, le sacubitril/valsartan n’a pas eu de résultat significatif comparé au valsartan seul chez des patients insuffisants cardiaques avec une fraction d’éjection préservée.

L’essai PARADIGM-HF , qui comparait le sacubritil/valsartan à l’énalapril chez des patients insuffisants cardiaques en raison d’une fraction d’éjection réduite, a rapporté une réduction remarquable de 4,7 % du risque de mortalité CV, d’hospitalisation liée à l’IC ainsi qu’une réduction significative de la mortalité globale.

Ces données ont été revues avec succès par les autorités réglementaires ce qui a conduit à un changement des recommandations en 2016. Avec le temps, les données, et le marketing, ont installé ce médicament sur le trône des super-médicaments. Dans mon cabinet, on me raconte qu’il a permis à des patients de se sentir considérablement mieux. Certains de mes collègues se sont mis à l’appeler « the big E ».

Cependant, de nombreux auteurs ont publié une évaluation critique de l’essai PARADIGM-HF.
Ahn et Prasad ont interrogé par exemple le run-in inégal des médicaments avant l’inclusion, le dosage de l’énalapril, la pertinence de comparer deux médicaments (le sacubitril et le valsartan) à un seul (l’énalapril)… Et une équipe brésilienne a aussi relevé le dosage possiblement trop faible de l’énalapril.

Ces critiques semblent peser plus à la lumière des deux derniers essais négatifs avec l’association sacubitril/valsartan.

Je commence à me poser des questions sur ce médicament.

Les partisans de l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine pourraient rejeter les critiques sur PARAGON-HF en argumentant que (1) les patients insuffisants cardiaques avec une fraction d’éjection préservée sont un groupe hétérogène et que (2) la valeur de P est tout de même de 0,06.

Mais le résultat décidément médiocre de PARADISE-MI est plus difficile à nier parce que le profil des patients inclus dans l’étude est (à peu près) similaire à celui des participants de PARADIGM-HF : âge similaire, la fraction d’éjection ventriculaire gauche est dans les 6 % de variation, et les patients souffraient d’une insuffisance cardiaque prouvée cliniquement.

Si vous croyez que le sacubitril/valsartan offre un bénéfice très important par rapport au traitement standard par bloqueurs du système rénine-angiotensine chez les patients avec une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite, pourquoi ne confèrerait-il pas des bénéfices similaires aux patients avec une insuffisance cardiaque débutante en raison d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche après un IDM ??

Peut-être que le bénéfice conséquent observé dans PARADIGM-HF était tout simplement une anomalie. Ou bien peut-être que les mauvais résultats dans PARAGON-HF et dans PARADISE-MI s’expliquent par l’utilisation de comparateurs plus équitables : valsartan à une dose plus juste et ramipril.

Conclusion

L’essai PARADISE-MI ne m’a pas convaincu que l’on devrait recourir à l’association sacubitril/valsartan chez les patients avec une dysfonction ventriculaire gauche consécutive à un IDM.

Peut-être qu’une autre leçon à retenir serait que les nouveaux médicaments pour des maladies courantes devraient être validés par deux essais cliniques avant d’être largement acceptés en clinique.

Et les trois conclusions des essais thérapeutiques, prises ensemble, me font m’interroger sur une possible surestimation de l’effet réel de l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine. Beaucoup d’autres médicaments pour le cœur – bêta-bloquants, inhibiteurs du système rénine-angiotensine, SGLT2 par exemple– ont montré un bénéfice statistiquement robuste dans de multiples études cliniques.

Peut-être qu’une autre leçon à retenir de PARADISE-MI serait que les nouveaux médicaments pour des maladies courantes devraient être validés par deux essais cliniques avant d’être largement acceptés en clinique.

Note du WEBMASTER: Ayant pris les 2 médicaments, je me sentais beaucoup mieux sous ramipril que sous sacubitril/valsartan. La dose recommandée de sacubitril/valsartan provoque de graves hypotensions et aucun effet notable (pour moi en tout cas) sur l’amélioration des symptômes de l’insuffisance cardiaque….

Fibrillation auriculaire: le risque d’AVC nettement réduit à un an avec Watchman™

Patrice Wendling

24 mai 2021

 Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) ayant reçu le dispositif de fermeture transcutanée de l’appendice auriculaire gauche Watchman™ (Boston Scientific), la baisse du risque d’AVC à un an est estimée à 77%, selon le registre américain NCDR LAAO, mis en place pour évaluer le dispositif en vie réelle. Les résultats ont été présentés lors d’une session en ligne du congrès de l’American College of Cardiology (ACC2021).

L’analyse des données de plus de 36 000 patients de ce registre établit le taux d’AVC à 1,53% après un an de suivi. Le résultat est d’autant plus satisfaisant que les patients ainsi implantés en prévention du risque thromboembolique sont en moyenne plus âgés et ont davantage de risque d’avoir un AVC (score CHA2DS2-VASc ≥ 2) que ceux inclus dans les essais cliniques ayant évalué le dispositif.

« Les événements thromboemboliques à un an sont peu fréquents chez les patients ayant reçu le dispositif Watchman™ actuellement commercialisé en appliquant la méthodologie utilisée aux Etats-Unis, ce qui confirme son efficacité à court et à moyen terme », a souligné le Dr Matthew Price (Cardiac Catheterization Lab, Scripps Clinic, La Jolla, Etats-Unis), lors de sa présentation en ligne.

Implant cardiaque auto expansible

Watchman™ est un implant cardiaque auto expansible conçu pour obturer l’appendice auriculaire gauche – une poche formée dans la paroi de l’atrium – afin d’empêcher que s’y forment des caillots sanguins. Il est utilisé en prévention du risque d’AVC et d’embolie chez les patients atteints de FA non valvulaire. Il se pose par voie percutanée, en passant par la veine fémorale (voie transeptale).

Le dispositif a obtenu un marquage CE en 2012 et a fait son apparition la même année dans les recommandations européennes de prise en charge de la fibrillation auriculaire, avec un niveau de recommandation de classe IIb. Il est indiqué en dernier recours chez les patients en FA non valvulaire à haut risque thromboembolique (score CHA2DS2-VASc ≥ 4) et avec une contre-indication formelle aux anticoagulants oraux.

Selon la Haute autorité de santé (HAS), 25% des patients atteints de fibrillation auriculaire ont un score CHA2DS2-VASc ≥ 4. Les experts estiment qu’environ 10% des patients ont une contre-indication formelle et définitive aux anticoagulants oraux, ce qui représente une population cible de 10 000 à 30 000 patients en France pouvant potentiellement recevoir ce traitement préventif percutané.

Aux Etats-Unis, les conditions d’utilisation sont moins restrictives, comme le montre le profil des patients du registre (CHA2DS2-VASc ≥ 2 et anticoagulant possible à court terme).

La Food and Drug Administration (FAD) a une première fois refusé le dispositif, essentiellement pour des raisons de sécurité, avant de donner son feu vert en 2015, en se basant sur les résultats de l’essai PREVAIL, apparus satisfaisants en termes de sécurité et d’efficacité en comparaison avec la warfarine. Le taux de complication était également moins important par rapport à l’essai précédent PROTECT-AF . Le dispositif de dernière génération Watchman FLX™ a été validé en 2020.

Moins de complications intra-hospitalière

L’analyse du registre NCDR LAAO (National Cardiovascular Data Registry LAA Occlusion) a porté sur les données de 36 681 patients américains atteints de FA et traités par la pose d’un Watchman™ entre 2016 et 2018. La participation à ce registre a été exigée par la FDA pour assurer une surveillance du dispositif après sa mise sur le marché et est également une condition à son remboursement.

Les premiers résultats du registre, présentés l’année dernière lors du congrès virtuel de ACC2020, ont montré une amélioration du taux de succès de l’implantation en conditions de vie réelle, ainsi qu’une nette diminution du taux de complications lors de l’hospitalisation, par rapport aux essais cliniques PROTECT-AF et PREVAIL.

Au cours de sa présentation, le Dr Price a rappelé que le profil des patients traités en vie réelle est différent de celui des essais cliniques. Dans la « vraie vie », ils doivent présenter un risque thromboembolique de score CHA2DS2-VASc ≥ 2 et ne peuvent pas prendre d’anticoagulants oraux à long terme, tandis que dans les essais, le seuil du score CHA2DS2-VAS est inférieur et la prise anticoagulants à long terme n’est pas contre-indiquée chez les patients inclus.

Les patients du registre sont âgés en moyenne de 76 ans, contre 71,6 ans dans PROTECT-AF et 74 ans dans PREVAIL. Le score CHA2DS2-VASc moyen est également plus élevé (respectivement 4,6, 3,4 et 3,8). Plus d’un quart d’entre eux avaient déjà eu un AVC ou un accident ischémique transitoire (29,8%, 17,7%, 27,5%) et près de 70% avaient déjà eu des saignements notables.

Risque d’hémorragie sévère

A un an, la mortalité s’élève à 8,52%. Les décès sont d’origine cardiovasculaire dans 32,6% des cas et non cardiovasculaires dans 60,3% des cas. Pour 7,1% des patients décédés, la cause du décès n’a pas été précisée. Le taux cumulé de mortalité toutes causes confondues s’élève à 7,58 décès pour 100 personnes-années.

Le taux d’AVC ischémique est de 1,53%. Chez les patients atteints de FA non valvulaire avec un niveau de risque thromboembolique similaire, on estime que le taux d’AVC est de 6,64% en l’absence de traitement, ce qui représente une baisse du risque d’AVC de 77% avec le dispositif Watchman. Le taux d’AVC cumulé est de 1,4 pour 100 patients-années.

Le taux d’AVC ischémique est de 1,53% contre 6,64% en l’absence de traitement, ce qui représente une baisse du risque d’AVC de 77% avec le dispositif Watchman.

Le taux d’AVC ischémique est de 1,53% contre 6,64% en l’absence de traitement, ce qui représente une baisse du risque d’AVC de 77% avec le dispositif Watchman.

Les résultats montrent également une incidence des hémorragies sévères de 6,2%. « Le risque de saignement est plus élevé que celui observé dans les essais randomisés, en particulier dans les six premières semaines », après la pose du dispositif, a souligné le Dr Price, auprès de Medscape édition internationale. « Ce risque est à prendre en compte lorsque le dispositif est envisagé chez un patient. »

Après leur sortie d’hôpital, 93% des patients du registre ont effectué au moins une visite de suivi. Le taux chute à 78% à 180 jours et à 71% à un an. Il n’y a pas eu de différence dans les profils des patients ayant respecté ou non les visites de suivi et celui qui l’ont interrompu, tant que le risque hémorragique (basé sur le score HAS-BLED), que sur le risque thromboembolique ou le type de FA.

Antiplaquettaires en post-opératoire

Interrogé en fin de représentation sur l’influence éventuelle des anticoagulants sur les résultats du registre, le Dr Price a précisé que le faible taux d’AVC observé ne peut pas être uniquement dû au dispositif puisqu’un traitement antiplaquettaire à court terme est administré en post-opératoire. « Les résultats sont rassurants sur la manière dont nous procédons. »

Le cardiologue interventionnel a précisé que les prochaines analyses du registre porteraient sur le taux de complications survenant à l’hôpital, en considérant le nombre d’implantations pratiquées dans l’établissement. « Il est important de comprendre comment les résultats sont liés au volume d’intervention et à l’expérience du médecin ». L’implantation est en effet considérée comme une technique exigeante, réservée à des équipes entrainées.

Les résultats positifs observés dans ce registre chez les patients les plus malades suffiront-ils à faire progresser le niveau de recommandation à IIb établi pour cette approche dans les recommandations européennes et américaines? Pour le Dr Price, les données randomisées concernant les patients les plus à risque ne sont pas encore suffisantes pour se prononcer.

Les résultats positifs observés dans ce registre chez les patients les plus malades suffiront-ils à faire progresser le niveau de recommandation à IIb établi pour cette approche dans les recommandations européennes et américaines?

Il a rappelé que l’essai randomisé ASAP-TOO qui devait inclure uniquement des patients avec une contre-indication formelle aux anticoagulants oraux a été interrompu faute de candidats. Malgré tout, des essais randomisés actuellement menés pour évaluer la fermeture transcutanée de l’appendice auriculaire gauche face aux anticoagulants oraux directs devraient aider à affiner les recommandations, estime le Dr Price.

« Il serait bénéfique d’avoir un consensus pour permettre à davantage de patients d’accéder à ce dispositif », a noté en fin de présentation, le Dr Jodie Hurwitz (Medical City Hospital, Dallas, Etats-Unis), qui a évoqué des résultats « impressionnants ».

Pour des infos sur cette technique voir cet article sur ce site:

OCCLUSION ou FERMETURE DE L’AURICULE GAUCHE

Une étude valide l’utilité systématique de la fermeture de l’auricule gauche en cas de FA

FA (Fibrillation Auriculaire ou Atriale): LAAOS III dit oui à la fermeture de l’auricule gauche pendant une chirurgie cardiaque

Pr Ph Gabriel Steg

15 juin 2021

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Bonjour. Aujourd’hui je voudrais vous parler d’une étude qui a été présentée lors du congrès de l’American College of Cardiology 2021 et qui, à mon sens, est un des événements de l’année. Il s’agit de l’étude LAAOS III.

C’est un essai randomisé qui s’est intéressé au bénéfice éventuel de l’occlusion systématique de l’auriculaire gauche lors de la chirurgie cardiaque, quelles qu’en soient les indications, chez les patients qui sont en fibrillation atriale.

C’est un grand essai randomisé qui a été réalisé en double aveugle chez près de 5 000 patients qui devaient avoir une chirurgie cardiaque, chirurgies qui se répartissent de façon assez équilibrée entre chirurgie de pontage aortocoronaire, remplacement valvulaire isolé ou procédures combinées.

Et la population est une population assez habituelle de patients qui ont de la fibrillation atriale qui sont opérés – des patients dont l’âge moyen est de 71 ans et dont environ les deux tiers sont des hommes. Environ la moitié avait de la fibrillation atriale paroxystique et l’autre moitié avait de la fibrillation atriale soit permanente, soit persistante.

Une vraie étude pivot

Ce que montre cet essai, dont j’insiste encore une fois sur le fait qu’il a été réalisé en double aveugle, c’est le que le critère primaire de jugement, qui était la survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique ou d’une embolie systémique, a été réduit significativement par l’occlusion de l’auricule gauche avec une réduction qui est de pratiquement un tiers.

Le hazard ratio est à 0,67 et les pourcentages observés sont de 7 % dans le bras sans occlusion contre 4,8 % dans le bras avec occlusion. En outre, ce qui est intéressant, c’est qu’il n’y a pas eu d’effets secondaires liés à cette occlusion de l’auricule gauche, pas d’allongement significatif de la durée de CEC, de la durée de clampage, pas d’augmentation des saignements, pas d’augmentation des réinterventions, pas de prolongation de la durée d’hospitalisation, pas d’effet sur la mortalité toute cause et, finalement, le bénéfice est assez clair et assez propre, sans qu’il soit contrebalancé par des effets secondaires.

On ne voit pas d’effet sur la mortalité toute cause, on ne voit pas d’effet sur le risque d’infarctus du myocarde, mais à nouveau, sur le risque d’accident vasculaire cérébral et en particulier d’accident vasculaire cérébral ischémique, le bénéfice est très net.

Dans ces conditions, il n’y a pas de raison d’imaginer qu’à l’avenir nous ne demandions pas à nos collègues chirurgiens d’occlure systématiquement l’auricule gauche lors d’une chirurgie cardiaque réalisée pour d’autres raisons chez des patients qui ont une fibrillation atriale.

Il n’y a pas de raison d’imaginer qu’à l’avenir nous ne demandions pas à nos collègues chirurgiens d’occlure systématiquement l’auricule gauche lors d’une chirurgie réalisée pour d’autres raisons chez des patients qui ont une FA.

Un bénéfice homogène

J’ajoute que le bénéfice était homogène, quel que soit le score CHADS-VASC, quel que soit le type de traitement anticoagulant utilisé – certains patients ne recevaient pas d’anticoagulant, d’autres recevaient des antivitamines K, d’autres recevaient des anticoagulants oraux directs.

C’est évidemment un résultat extrêmement important et un bénéfice important potentiel pour nos patients.

C’est évidemment un résultat extrêmement important et un bénéfice important potentiel pour nos patients.

Des questions en suspens

La grande question, c’est : est-ce que ce bénéfice va s’étendre à l’occlusion percutanée de l’auricule gauche? Et l’autre grande question, c’est : est-ce que ceci va permettre de s’affranchir d’un éventuel traitement anticoagulant? Et il est extrêmement important d’insister sur le fait que nous n’avons pas la réponse à ces deux autres questions. Ce sont des questions différentes et distinctes.

La réponse que nous avons aujourd’hui est : faut-il inclure l’auricule gauche chez des patients avec fibrillation atriale qui doivent avoir une chirurgie cardiaque pour une autre raison – et la réponse est oui.

Il nous appartiendra de démontrer et de tester à l’avenir si des bénéfices similaires peuvent être obtenus par l’occlusion percutanée et si ces bénéfices permettent de s’affranchir d’un traitement anticoagulant oral au long cours chez ces patients.

En tout état de cause, voilà une étude qui va modifier les pratiques cliniques et qui a été publiée, depuis, dans le New England Journal of Medicine et je vous engage vivement à la lire, comme à lire l’éditorial qui l’accompagne.

Pour plus de détails sur l’occlusion de l’auricule, vous pouvez lire cet article sur ce site: OCCLUSION ou FERMETURE DE L’AURICULE GAUCHE

Transplantation cardiaque: une technologie innovante permet d’allonger la durée de conservation du greffon

Stéphanie Lavaud

15 juin 2021

France — Grâce à une technologie innovante encore peu utilisée en France, les équipes du pôle de Chirurgie Cardiaque de l’Hôpital Marie Lannelongue ont pu repousser les limites de préservation d’un cœur au cours d’une transplantation. Avec deux avantages majeurs : augmenter les chances de succès en évaluant la qualité du cœur et accroître le nombre de greffons disponibles en allongeant la durée de préservation du cœur prélevé au-delà de 4 heures. Explications du Dr Julien Guihaire, chirurgien cardiaque spécialisé en transplantation à l’Hôpital Marie Lannelongue (Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Université Paris Saclay, Le Plessis Robinson, 92).

Faire face à la pénurie

Principal défi à relever dans le domaine de la transplantation cardiaque : faire face à la pénurie d’organes. Aujourd’hui, « il y a en moyenne deux candidats receveurs compatibles pour un seul greffon cardiaque disponible », explique le Dr Guihaire. Pour parer à ce manque de greffons, la solution au cours de ces dernières années a été de repousser les limites de sélection des greffons, lesquels proviennent de donneurs de plus en plus âgés. « L’âge moyen d’un donneur est de 50 ans passé, parfois même on va jusqu’à 65 ans, une procédure qui n’aurait jamais été envisagée il y a une quarantaine d’années, commente le chirurgien. Le corollaire de cette extension de sélection, c’est de prélever des cœurs de potentiellement moins bonne qualité, chez des patients avec des comorbidités (tabac, hypertension…). De fait, on s’expose à de moins bons résultats de la transplantation. En France, le risque de défaillance cardiaque immédiate dans les suites de la transplantation, c’est-à-dire, d’avoir un cœur qui ne repart pas correctement est de l’ordre de 40% ».

Conserver le cœur à greffer bien au-delà de 4 heures

Il est donc urgent de réfléchir à des solutions pour optimiser la qualité des organes et l’une d’elle est ce dispositif très innovant que viennent d’acquérir les équipes du pôle de Chirurgie Cardiaque de l’Hôpital Marie Lannelongue. « Cette machine dans laquelle on place le cœur permet de le faire rebattre et de le conserver plus longtemps que la méthode conventionnelle de préservation au froid dans une glacière », décrit le médecin transplanteur. Concrètement, il s’agit d’une machine transportable dans laquelle on va placer le cœur et le perfuser avec du sang oxygéné (voir schéma ci-dessous et vidéo). Cela va permettre au cœur de battre, de reprendre une activité et ainsi de réduire la durée d’ischémie qui est critique en transplantation. Placé sur cette machine, le cœur peut ainsi être préservé pendant plusieurs heures.

 

Cette machine dans laquelle on place le cœur permet de le faire rebattre et de le conserver plus longtemps que la méthode conventionnelle. Dr Julien Guihaire

Alors qu’aujourd’hui lorsque le cœur d’un donneur est prélevé, le greffon n’est plus perfusé et l’ischémie engendrée va détériorer l’organe. Pour prévenir les lésions, le cœur est arrêté, refroidi et conservé dans un liquide à 4°C pour son transport. Plus la durée d’ischémie du greffon est courte, plus grandes sont les chances de réussite de la greffe. « Commence alors une véritable course contre la montre, avec un délai de moins de 4 heures à respecter pour faire repartir le greffon cardiaque sur le patient receveur, qui de fait peut limiter l’utilisation de certains organes notamment lorsque la durée de transport est supérieure à 3 heures.

Intrumentation du greffon cardiaque sur un module de perfusion ex vivo (Organ Care System, TransMedics, USA).

Les flèches rouges et bleues représentent le sens du flux sanguin, respectivement depuis la ligne artérielle d’injection jusqu’à la ligne veineuse de drainage. La perfusion coronaire est assurée par la canulation aortique et le drainage veineux coronaire est effectué par la canule placée dans l’artère pulmonaire, les deux veines caves étant ligaturée pendant la durée de perfusion sur machine. Une canule de drainage supplémentaire est placée dans le ventricule gauche via l’oreillette gauche pour éviter toute embolie gazeuse coronaire. Des électrodes épicardiques sont placées sur la face inférieure du cœur pour permettre un électro-entraînement par pace maker externe à la fréquence recommandée de 80 battements par minute. Deux palettes de défibrillation externe sont placées sous le cœur et reliées à un défibrillateur externe.

 

Prolonger la durée de préservation du cœur – jusqu’à 6, 8, 10 heures –, c’est donc augmenter la capacité de transplanter des organes jusqu’alors inexploitables, du fait de leur éloignement géographique. « Tout dernièrement, cette machine nous a permis d’aller prélever un cœur auprès d’un donneur qui se trouvait en théorie dans un hôpital géographiquement inaccessible pour nos équipes », explique le Dr Guihaire. « Les CHU les plus proches n’avaient pas de receveur compatible. Sans la machine qui a permis de préserver l’organe pendant plus de 7 heures, le cœur aurait été perdu, alors qu’aujourd’hui le malade greffé va très bien », ajoute-t-il.

Tout dernièrement, cette machine nous a permis d’aller prélever un cœur auprès d’un donneur qui se trouvait en théorie dans un hôpital géographiquement inaccessible pour nos équipes. Dr Julien Guihaire

L’autre grand avantage de la machine, outre l’allongement de la durée de préservation du cœur, « c’est que l’on peut évaluer en temps réel la qualité de l’organe grâce au suivi de paramètres biologiques prélevé sur le circuit de perfusion du cœur, ajoute le chirurgien. A ce jour, une échographie n’apporte pas d’informations intéressantes car le cœur bat mais ne « travaille » pas. « Nous évaluons d’ailleurs au sein de notre laboratoire de recherche des outils pour mieux explorer les cœurs quand ils sont sur machine » confie-t-il.

Un coût encore prohibitif et pas de remboursement

Ce dispositif n’est toutefois pas sans contraintes : « beaucoup de compétences médicales et de ressources humaines sont nécessaires pour réanimer un organe isolé [avant le transport] », résume le chirurgien. Autre grand frein à l’utilisation à large échelle de ce dispositif performant (qui s’est vu attribué en avril 2021 l’équivalent d’un marquage CE par la FDA) : son coût et l’absence de remboursement par l’assurance maladie. Si l’on excepte l’équipement hardware de ce système, le module de perfusion de l’organe est à usage unique pour des raisons évidentes d’asepsie et il faut compter 45 000 euros par greffe, sachant qu’un hôpital dispose d’une enveloppe budgétaire d’environ 70 000 euros pour couvrir tous les frais inhérents à une transplantation. Pour se doter de cette technologie, le Dr Guihaire a fait appel à un fonds de dotation pour pouvoir couvrir les premiers frais, mais ce système de financement ne lui garantit pas une « utilisation pérenne », souligne-t-il. Ce coût élevé explique pour partie que cette machine, fabriquée par une compagnie américaine (TransMedics) et qui est sur le marché depuis une dizaine d’années aux Etats-Unis et en Australie – avec plus de 800 transplantations à son actif –, ne soit pas jusqu’à présent très répandue en Europe. D’ailleurs, en France, seules trois équipes en disposent. Pourtant, devant les bénéfices incontestés du dispositif, le Dr Guihaire espère qu’un mode de financement pérenne puisse être trouvé. Et ce d’autant, qu’il souhaite pouvoir en étendre les potentialités.

On peut évaluer en temps réel la qualité de l’organe grâce au suivi de paramètres biologiques prélevé sur le circuit de perfusion du cœur  Dr Julien Guihaire

S’intéresser à une autre catégorie de donneurs

Car la raison fondamentale de l’intérêt qu’il porte à ce dispositif, reconnait le chirurgien, c’est de pouvoir s’adresser, à moyen terme, à une autre catégorie de donneurs, à savoir les personnes décédées d’arrêt cardiaque contrôlé. « Ce sont ces patients pour lesquels une limitation des thérapeutiques a été décidée et acceptée par les proches car ils sont dans un état irréversible et ne se réveilleront jamais. Leur cerveau est endommagé, mais ils ne sont pas pour autant en état de mort cérébral, comme c’est le cas par exemple après certains traumatismes crâniens graves. A ce jour, la loi française autorise à arrêter les soins et, depuis moins de 10 ans, à prélever les organes comme le foie, les reins et poumons mais pas le cœur qui peut être endommagé, explique le chirurgien. D’où l’intérêt d’une machine permettant de préserver le cœur mais surtout d’évaluer sa viabilité après la survenue de l’arrêt cardiaque. « C’est ce que les Anglais et les Australiens, qui ont accès à ce type de donneurs, font depuis 2014 avec d’excellents résultats à 5 ans, comparables à ceux de la transplantation conventionnelle à partir de donneurs en état de mort encéphalique ». Dans cette perspective, le dispositif se révélerait, non seulement utile mais indispensable. « C’est aujourd’hui mon cheval de bataille », conclut le Dr Guilhaire.

 

Continuer la lecture de « Transplantation cardiaque: une technologie innovante permet d’allonger la durée de conservation du greffon »

L’aube des Cœurs Artificiels

Dans le magazine Sciences et Avenir n°889 de MARS 2021, il y a un article très intéressant p 66 sur les dispositifs artificiels destinés au insuffisants cardiaques. outre les dispositifs implantables dans le thorax comme le cœur artificiel AESON de CARMAT ou le SYNCARDIA de TAH qui remplacent le cœur, il y a aussi les dispositifs d’assistance ventriculaire comme le Heartmate 3, le JARVIK 2000 et le Heartware.

Ces dispositifs permettent aux patients en insuffisance cardiaque d’attendre d’avoir une greffe cardiaque ou prolongent leur vie s’ils ne peuvent pas être transplantés.

Il y a aussi l’assistance circulatoire externe (ECMO) qui permet d’oxygéner le sang par une pompe extérieure pendant que le patient est dans le coma avec son cœur arrêté.

Plus de détails dans l’article de Sciences et Avenirs

Liens utiles pour plus de détails sur les différents dispositifs:

https://www.carmatsa.com/produit/

https://syncardia.com/patients/home/

https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/heart-failure/left-ventricular-assist-devices/heartmate-3/about.html

https://www.ist-cardiology.com/patients/nos-systemes-dassistance/jarvik-2000/

https://www.medtronic.com/ca-fr/c/hvad.html

http://www.chu-poitiers.fr/ecmo-une-technique-de-sauvetage-de-dernier-recours/

 

Séquelles cardiaques à long terme fréquentes chez les patients COVID-19 sévères avec troponine élevée

Caroline Guignot

8 mars 2021

Royaume-Uni, Etats-Unis – Selon une petite étude multicentrique britannique, les anomalies cardiaques sont fréquentes après une hospitalisation pour Covid-19 sévère associé à un taux élevé de troponine cardiaque. Après un délai médian de 68 jours post-diagnostic, près de la moitié des patients qui avaient guéri avaient des anomalies à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), avec principalement des lésions de type myocardite ou ischémique.

Reste à déterminer si les anomalies observées étaient en fait cliniquement silencieuses et préexistantes ou s’il s’agissait de changements de novo liés au Covid-19, indiquent les chercheurs.

148 patients hospitalisés pour Covid-19 sévère

L’élévation de la troponine cardiaque est fréquente chez les patients hospitalisés pour Covid-19. Elle est classiquement associée aux comorbidités du patient, mais des complications liées à l’infection virale peuvent également être impliquées. Reste à déterminer dans quelle mesure cette souffrance myocardique persiste à long terme. Aussi, six hôpitaux britanniques ont formé une cohorte de 148 patients ayant été hospitalisés pour Covid-19 sévère et ayant eu des taux élevés de troponine. Ils ont été comparés après appariement (âge, sexe, diabète, hypertension artérielle) à une cohorte contrôle formée avant la pandémie et rassemblant des patients sans suspicion de pathologie cardiaque.

Des anomalies cardiaques chez 54 % des patients

Les patients de la cohorte avaient en moyenne 64 ans, étaient pour 70% des hommes et avaient eu recours à une assistance respiratoire dans 32% des cas. La durée médiane d’hospitalisation avait été de 9 jours et l’imagerie avait été réalisée après un nombre médian de 68 jours post-diagnostic.

Concernant la fonction cardiaque, une dysfonction ventriculaire gauche a été observée pour 11% des patients. Des anomalies cardiaques ont été identifiées chez 54% des sujets : 26% étaient de type non ischémique, 22% de type ischémique (majoritairement IDM), tandis que 6% des cas étaient de type mixte. Une ischémie inductible par le stress était observée chez un quart des patients soumis à une IRM cardiaque de stress. Parmi ceux présentant des lésions ischémiques, 66% n’avaient pas d’antécédents de maladie coronarienne (soit 27 patients au total).

Parmi les 46% de patients ayant une IRM normale, ceux qui avaient bénéficié d’un scanner durant l’hospitalisation (environ la moitié) avaient eu une embolie pulmonaire pour 29% d’entre eux (vs 43% de ceux qui avaient eu une IRM anormale, NS).

Les auteurs n’ont pas observé d’association prédictive entre le taux de troponine (moyen ou pic) durant l’admission et le diagnostic de myocardite. L’ensemble de ces données suggère des lésions cardiaques chez une partie significative de patients sans pathologie cardiaque pré-existante, probablement liées à des mécanismes sous-jacents différents.

Une sonde abandonnée chez un porteur de dispositif cardiaque n’est pas incompatible avec l’IRM

Dr Jean-Pierre Usdin

9 mars 2021

Philadelphie, Etats-Unis – Les données d’une étude observationnelle de cohorte suggère que la présence de sondes/électrodes abandonnées chez des patients porteurs de dispositifs implantables ne devrait plus constituer une contre-indication à la réalisation d’une IRM. C’est ce que démontre une étude observationnelle monocentrique effectuée sur quelques 140 patients consécutifs réalisant une IRM 1,5T, porteurs au moins d’une électrode non connectée et d’un implant cardiaque électronique : pace maker (PM) ou défibrillateur automatique implanté (DAI). Sur 200 IRM, ils ont observé 5 incidents sans conséquence et réversibles sur les sondes et seulement 1 événement ayant nécessité l’arrêt prématuré de l’examen sans effet délétère. Les résultats sont publiés dans le JAMA Cardiology du 17 février 2021, disponible en ligne .

« L’IRM chez des patients ayant des électrodes abandonnées est théoriquement associée à un haut risque ayant conduit à l’exclusion de ces patients des études. Expérimentalement, l’extrémité libre de la sonde est sujette à une surchauffe comparée à celles des électrodes attachées » expliquent le Dr Robert Schaller (Hôpital Universitaire de Pennsylvanie) et collaborateurs, ajoutant que cela comporte le risque de modifier les structures adjacentes dont le myocarde et l’implant électronique. « Ces patients sont généralement écartés de l’IRM, les cliniciens sommés de trouver une alternative à ce mode d’imagerie ou d’explanter les sondes ».

Risque lié à l’extrémité libre de la sonde

L’IRM a une place majeure incontestée pour l’évaluation de diverses pathologies. Grâce aux PM et DAI désormais compatibles, les portes de l’IRM se sont ouvertes à de nombreux patients cardiaques. Pourtant la présence d’électrodes abandonnées ou de sondes laissées en place reste une contre-indication à cet examen. En effet, l’extrémité libre de la sonde fait courir un risque, du moins expérimental, au matériel implanté actif : sondes, stimulateur, myocarde par surchauffe et déclenchement d’arythmies.

En se référant aux résultats d’une précédente étude portant sur 80 patients montrant que l’IRM n’avait pas provoqué de dysfonction ni lésion myocardique (troponine à l’appui), Robert Schaller et coll. ont réalisé au sein de l’Hôpital Universitaire de Pennsylvanie la plus grande étude observationnelle pour déterminer si l’IRM faisait réellement courir un risque à cette population de plus en plus nombreuse – celle ayant des patients ayant des électrodes abandonnées et un implant électronique.

139 patients consécutifs

L’étude a inclus entre janvier 2013 et juin 2020, 139 patients consécutifs (79% hommes, âge moyen 66 ans) réalisant une IRM et qui avaient au moins une électrode isolée sans connexion et un PM ou DAI, à l’hôpital universitaire de Pennsylvanie. L’IRM 1,5 T portait sur toutes les parties du corps : cerveau, thorax, abdomen…. Les IRM ont été répétées à de multiples reprises, le maximum étant de 16 IRM pour le même patient. Les auteurs ont compté 243 électrodes isolées chez ces patients avec une moyenne de 1,22 par patient. Le nombre d’électrodes actives étant de 2,04, dont 64 (46%) patients dépendants du pace maker.

Après que les caractéristiques initiales ont été contrôlées, les PM et DAI étaient ensuite programmés sur le mode IRM en fonction des indications cardiologiques. Les patients étaient surveillés par télémétrie, oxymétrie en continu et contact verbal plus visuel pendant tout l’examen. Une fois l’examen terminé, les appareils étaient reprogrammés à l’identique, les batteries testées, les seuils d’écoute et de stimulation, les impédances réévalués.

 

Ni modification des signes vitaux, ni arythmies soutenues

Ont été considérés comme significatives : les variations du seuil de stimulation (50% ou plus), une diminution de l’écoute ventriculaire (40% ou plus), une modification de l’impédance de 30% ou plus. Également retenues : les manifestations douloureuses, les arythmies soutenues, modifications des signes vitaux pendant l’examen.

Il n’y a pas eu de modification des signes vitaux, ni arythmies soutenues. Le voltage de la batterie, le retour aux programmes initiaux, le mode de stimulation ont tous été réinitialisés à l’identique.

Sécurité concernant l’IRM

De rares changements ont été constatées : modification de l’écoute atriale chez 4 patients, diminution transitoire de l’amplitude de l’onde R ventriculaire chez 1 patient (sonde dans le sinus coronaire). Un patient ayant des fils sternaux et un reliquat de matériel métallique sous cutané dorsal [non précisé] a ressenti une brûlure sternale cessant à l’interruption prématurée de l’examen. Le Dr Schaller reste néanmoins dubitatif quant à la relation de cause à effet.

Les patients inclus avaient des PM ou DAI avec des électrodes endo ou épicardiques 18 patients, des DAI sous cutanés 4 patients, et parfois des électrodes fragmentées donc à hauts risques de complications. 57 patients (28,5%) ont eu une IRM thoracique dont 50 (25%) ciblées sur le cœur, plusieurs IRM ont été effectuées chez un même patient. La plupart des patients ont été revus à distance rapprochée ou lointaine sans qu’aucun effet permanent n’ait été détecté.

Les auteurs prédisent que les résultats concernant la sécurité ouvrent non seulement la voie à l’exploration cardiaque mais aussi aux procédures effectuées avec l’IRM : ablation des tachycardies ventriculaires, de la fibrillation atriale.

A condition de surveiller attentivement la réalisation de l’imagerie

« La prudence s’impose néanmoins : monitoring adéquat pendant l’examen et respect des protocoles concernant l’IRM chez les patients ayant un implant électronique » rappellent-ils.

Interrogé par Medscape édition française, le Pr Olivier Vignaux, radiologue (Hôpital Américain de Paris) précise à ce sujet : « …il est classiquement non recommandé de réaliser des IRM avec des sondes laissées en place. La raison essentielle est qu’on ne sait pas à priori si elles sont endocavitaires ou intra-myocardiques. Cette étude apporte donc des données intéressantes. »

Lever la contre-indication ?

Dans un commentaire accompagnant l’article, le Dr Robert J. Russo (The Scripps Research Institute, La Jolla, California) revient sur les risques théoriques générés par les électrodes abandonnées au cours de l’examen en insistant sur la surveillance nécessaire au cours de l’IRM [2]. Il rappelle la levée de la carence de 6 semaines après l’implantation mais considère que ce n’est pas suffisant. Il demande la réactualisation des recommandations concernant la pratique de l’IRM chez ces patients y compris ceux qui ont des électrodes fracturées ou épicardiques abandonnées qu’il y ait ou non un implant. « Finalement, la majorité des recherches actuelles démontrent clairement qu’aucun patient ayant un matériel électronique non-compatible, des électrodes abandonnées ou lésées, ne doit être exposé aux dangers associés à l’explantation des sondes, ni ne doit être écarté de l’imagerie par IRM pour peu que cet examen soit cliniquement indiqué sous couvert d’un examen correctement effectué et surveillé » conclut-il.

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