Dr Walid Amara
6 novembre 2019
Dix points-clés à retenir sur les nouvelles recommandations américaines 2019 dans le traitement de la fibrillation atriale.
TRANSCRIPTION
Bonjour, je voudrais vous parler de la dernière mise à jour des recommandations américaines (AHA/ACC/HRS) de prise en charge de la fibrillation atriale (FA). Les dernières recommandations américaines remontent à 2014 et ils viennent de les mettre à jour. En Europe, nous suivons encore les recommandations de 2016, mais on attend une mise à jour probablement au cours de l’année 2020.
À la lecture de ces recommandations, j’ai retenu 10 principaux points clés :
1. Le premier concerne les anticoagulants oraux directs (AOD) : l’edoxaban est entré dans ces recommandations en classe I, niveau de preuve B ; nous avons en effet les données concernant l’edoxaban dans la FA avec l’essai randomisé ENTRUST-AF PCI. Concernant le choix entre AOD et AVK, comme pour les recommandations européennes, la préférence va pour les AOD versus AVK, et c’est une indication de classe I, niveau de preuve A.
2. Un deuxième message clé que j’ai retenu est que la décision du traitement anticoagulant ne doit pas être basée sur le fait que la FA est paroxystique ou persistante — cela paraît plutôt évident, mais c’est vrai que souvent, dans la pratique, les médecins ont tendance à raisonner et à se dire « cette FA est rare, je ne vais pas l’anticoaguler, tandis que celle-ci, je vais l’anticoaguler. »
3. Autre message : lorsqu’on utilise des anticoagulants – des AOD – on insiste bien sur le fait de réaliser un bilan rénal et hépatique au début du traitement et de le refaire de manière annuelle.
4. Concernant les patients chez qui il faut particulièrement mettre les AVK, ceux qui ont un CHADS-VASC supérieur ou égal à 2, ou un CHADS-VASC supérieur ou égal à 3 s’il s’agit d’une femme, et qui ont une clairance de créatinine inférieure à 15 ou qui sont dialysés, dans ces cas-là, on préfère la warfarine ou l’apixaban pour l’anticoagulant oral. C’est un grade de recommandation IIb.
5. Les antidotes rentrent aussi dans les recommandations : l’idarucizumab, qui est l’antidote du dabigatran entre en classe I, niveau de preuve B et l’andexanet alfa, qui est un recombinant facteur Xa, lui rentre en grade IIa, niveau de preuve B.
6. On aborde aussi l’occlusion de l’auricule — elle peut être envisagée chez les patients qui ont une FA avec un risque thrombo-embolique, mais qui ont une contre-indication au traitement anticoagulant, mais attention : là, le niveau de recommandation est de grade IIb, avec un niveau de preuve B.
7. Concernant l’ablation de la FA : il y a un chapitre particulier qui concerne l’ablation de la FA en cas d’insuffisance cardiaque — vous savez qu’on a eu quand même
CASTLE-AF depuis, qui avait montré un bénéfice de l’ablation de la FA chez les patients qui ont une combinaison FA/insuffisance cardiaque avec une réduction des critères majeurs, et notamment de la mortalité. Cette fois-ci, l’ablation de la FA est jugée comme une option raisonnable chez les patients symptomatiques avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite et une FA, et pour réduire la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais attention : le niveau de recommandation est IIb.
8. Concernant les patients qui doivent avoir un stent coronaire : il s’agit essentiellement des deux premiers qui avaient fait l’objets d’études, c’est-à-dire le rivaroxaban et le dabigatran, et dans ces cas-là, le double traitement avec clopidogrel associé avec rivaroxaban 15 ou clopidogrel associé avec dabigatran 150 x 2, est jugé comme une option raisonnable pour réduire le risque hémorragique par rapport à la trithérapie avec un grade de recommandation IIa.
9. On enfonce des portes qui sont déjà ouvertes, mais c’est bien d’insister sur ce point : réduire le poids chez le patient en surpoids ou obèse — là c’est un niveau de recommandation I. C’est important de le rappeler.
10. Enfin, dans l’AVC cryptogénique, on insiste sur le monitoring à la recherche d’une FA qui commence par des enregistreurs externes, mais si les enregistreurs sont négatifs, le recours à un moniteur cardiaque implantable pour la détection d’une FA asymptomatique est indiqué avec un grade de recommandations de IIa.
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