Vincent Richeux
7 septembre 2021
Le bénéfice de l’intervention chirurgicale précoce a notamment été démontré dans une étude randomisée menée chez des patients asymptomatiques avec rétrécissement aortique sévère (surface valvulaire aortique < 0,75 cm² et Vmax ≥ 4,5 m/s ou gradient moyen ≥ 50 mm Hg). Après un suivi médian de 6 ans, la mortalité opératoire ou cardiovasculaire était de 1% dans le groupe « chirurgie immédiate », contre 15% avec une surveillance régulière.
Pour les patients asymptomatiques à bas risque chirurgical sans symptômes pendant l’effort, l’intervention chirurgicale doit aussi être envisagée en présence d’au moins un paramètre parmi les suivants (classe IIa) :
– Sténose aortique sévère (gradient moyen ≥ 60 mm Hg ou Vmax ≥ 5 m/s)
– Calcifications sévères et Vmax avec progression ≥ 0,3 m/s/an
– BNP élevé (> 3 fois la normale), confirmé par des dosages répétés, sans autre explication
La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) au repos n’est plus un critère de sélection des patients asymptomatiques candidats à une chirurgie.
La durabilité des prothèses en question
Concernant les patients symptomatiques, on s’attendait à un élargissement des indications du TAVI aux patients à faible risque opératoire, après les essais concluants de PARTNER-3 et Evolut Low Risk, qui ont révélé la non-infériorité des valves percutanées par rapport aux bioprothèses chirurgicales dans cette population de patients. Les experts ont préféré fixer une limite d’âge à 75 ans au-dessus de laquelle le TAVI est recommandé, qu’importe le risque chirurgical.
L’approche transcutanée est ainsi préconisée chez les patients à haut risque chirurgical (STSPROM/Euroscore II > 8%) et chez tous les patients de 75 ans ou plus (niveau IA). Chez les moins de 75 ans à bas risque (STSPROM/Euroscore II < 4%), l’approche chirurgicale est à préférer (classe IB). Pour les patients de moins de 75 ans à risque intermédiaire, le choix de la méthode est à discuter selon les facteurs de risque, listés dans les recommandations.
« Il faut reconnaitre que nous ne disposons pas de donnés suffisantes sur la durabilité à long terme des prothèses TAVI », a souligné le Dr Bernard Prendergast (St Thomas Hospital and Cleveland Clinic, Londres, Royaume-Uni) pour justifier le seuil des 75 ans, lors de sa présentation en ligne consacrée aux recommandations sur le traitement de la sténose aortique. Les données disponibles, jusqu’à présent rassurantes, concernent des périodes de suivi de dix ans maximum.
Dans les recommandations américaines, le choix entre le TAVI ou la chirurgie est discuté dès l’âge de 65 ans, a précisé le Pr Vahanian. Selon lui, il apparait plus pertinent de prendre également en compte l’espérance de vie. « On se maintient ainsi dans les limites connues de la durabilité des valves TAVI. »
La suite de l’article ici:Nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge des valvulopathies