Mois : janvier 2021

Elargissement du TAVI (Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) est l’implantation d’une valve aortique biologique par voie percutanée, c’est-à-dire sans ouvrir le thorax) aux patients à bas risque chirurgical, remboursement du MitraClip dans l’insuffisance mitrale primaire, hausse de la chirurgie mini-invasive sur valve mitrale, qui pourrait aussi être remplacée par voie percutanée… Le traitement des valvulopathies est actuellement en pleine mutation. Deux cardiologues ont exposé les changements majeurs lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2021), qui se sont déroulé cette année sous forme virtuelle.

Avec l’élargissement des indications du TAVI, « nous assistons à une véritable révolution dans le traitement du rétrécissement aortique », a commenté le Pr Martine Gilard (CHU de Brest), lors de sa présentation, pendant laquelle la cardiologue a retracé l’évolution remarquable des techniques percutanées sur valve aortique, mais aussi sur valve mitrale avec le développement du MitraClip.

Près de 20 ans après la pose du premier TAVI par l’équipe du Pr Alain Cribier, au CHU de Rouen, la technique devrait, en effet, devenir un traitement de premier choix pour de nombreux patients atteints d’une valvulopathie aortique. Au départ réservé aux cas de sténose aortique non opérable, le TAVI a été validé chez les patients à risque chirurgical intermédiaire puis, récemment, chez les patients à faible risque, une étape marquante en cardiologie interventionnelle.

« Changement de paradigme »

Pour rappel, les résultats positifs chez les patients à bas risque ont été rapportés fin 2019 dans les essais PARTNER-3 et Evolut Low Risk. Dans PARTNER-3, le TAVI s’est même avéré nettement supérieur à la chirurgie sur le critère primaire d’évaluation associant mortalité, AVC et réhospitalisation à un an (8,5% des patients contre 15,1% chez ceux implantés par chirurgie).

Ces essais randomisés ont également montré une diminution de la durée d’hospitalisation, un taux de complications réduit et une récupération plus rapide des performances physiques, ce qui s’est traduit par une amélioration plus nette de la qualité de vie, par rapport aux patients à bas risque traités par chirurgie.

Le TAVI étant désormais indiqué pour la grande majorité des patients, nombreux sont ceux qui évoquent « un changement de paradigme », avec une chirurgie qui se retrouverait reléguée comme option de second choix. Il faudra attendre l’actualisation des recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC), prévue pour 2021, pour voir cette extension d’indication officialisée.

Comme nous l’indiquait le Pr Bernard Iung (hôpital Bichat-Claude Bernard, AP-HP, Paris), dans un entretien au congrès ESC2019 , cet élargissement des indications a déjà été mis en pratique chez les patients plus âgés classés à bas risque. « Après 80 ans, beaucoup d’équipes favorisent le TAVI en première intention, même si ce n’est pas encore recommandé. »

Le TAVI autorisé sur bicuspidie

Selon le Pr Thierry Folliguet (Hôpital Henri Mondor, AP-HP, Créteil), qui est intervenu lors de ces eJESFC pour faire le point sur les actualités marquantes de 2020 dans le domaine des valvulopathies, « on peut maintenant se demander si le TAVI ne va pas devenir le traitement de première intention pour tous les patients » . La chirurgie serait alors envisagée uniquement en cas de contre-indication au TAVI.

Allemagne — Dès le début de l’épidémie, il est apparu que le cœur des patients hospitalisés pour Covid-19 pouvait être atteint, en particulier chez ceux souffrant déjà d’une maladie cardiovasculaire (CV) ou présentant des facteurs de risque.

En revanche, jusqu’ici les études de cas et les petites séries disponibles ne permettaient pas de savoir si le SARS-CoV-2 attaquait directement le cœur et si les effets cardiaques aigus de la maladie pouvaient induire une cardiomyopathie persistante.

Les éléments de réponse qu’apportent deux nouveaux rapports publiés le 27 juillet dans le JAMA Cardiology ne sont pas pour rassurer. Il semble que le virus puisse infecter le myocarde, sans nécessairement provoquer de myocardite, et que certains patients, même légers, gardent des lésions myocardiques et une inflammation qui pourraient induire une insuffisance cardiaque à plus long terme.

Une inflammation cardiaque persistante même chez les malades « légers »

Une étude de cohorte prospective de 100 patients guéris d’un récent épisode de la maladie a montré à l’IRM cardiaque des signes de dysfonctionnement ventriculaire, une plus grande masse ventriculaire et, dans 78% de la cohorte, des signes d’inflammation myocardique. Les résultats de l’imagerie étaient corrélés aux élévations de la troponine T ultra-sensible (hs-TnT).(voir encadré en fin d’article).

Les deux tiers de la cohorte, dont la gravité de la maladie Covid-19 s’étalait « d’asymptomatiques à symptômes légers à modérés », s’étaient rétablis à domicile, tandis que les autres «patients gravement malades» avaient été hospitalisés, écrivent les auteurs, menés par le Pr Valentina O. Püntmann, Hôpital universitaire de Francfort, Allemagne.

Aucun des patients n’avait d’antécédents d’insuffisance cardiaque ou de cardiomyopathie, bien que certains souffraient d’hypertension, de diabète ou de signes de maladie coronarienne.

« Nos résultats montrent que les participants sans antécédents de maladie cardiovasculaire, qui s’étaient rétablis à leur domicile, avaient une inflammation cardiaque fréquente, qui était similaire au sous-groupe hospitalisé en termes gravité et d’étendue », indique l’équipe.

« Il y a une inflammation myocardique considérable dans le muscle cardiaque des semaines après la guérison de la maladie Covid-19. Cette découverte est importante car elle pourrait signifier un fardeau considérable d’insuffisance cardiaque dans quelques années », a déclaré le Pr Püntmann à theheart.org | Medscape Cardiology.

Un diagnostic précoce offrirait « l’opportunité qu’un traitement précoce puisse limiter l’évolution des lésions inflammatoires ou même l’arrêter », a-t-elle déclaré.

« Le diagnostic relativement aisé de la maladie Covid-19 offre une opportunité, que nous n’avons souvent pas avec d’autres pathologies, de prendre des mesures proactives et de rechercher une atteinte cardiaque tôt, quelques semaines après la guérison ».

Les observations à l’IRM d’œdème inflammatoire, de cicatrices et d’épanchement péricardique font partie des « principaux critères de diagnostic de la myocardite inflammatoire et virale», souligne le Pr Biykem Bozkurt, Baylor College of Medicine, Houston, qui n’a pas participé aux études.

« Depuis le début de la pandémie de Covid-19, une idée généralement admise est qu’elle concerne principalement les patients âgés et épargne les sujets plus jeunes. Néanmoins, les séries descriptives publiées de part le monde ont montré qu’une part non négligeable des patients hospitalisés étaient des sujets jeunes. De plus, il est maintenant bien établi que l’impact du SARS-CoV-2 sur le système CV est fréquent et polymorphe avec des lésions myocardiques directes et indirectes, des événements thrombotiques, de l’insuffisance cardiaque, des myocardites et des péricardites », a rappelé Antonin Trimaille, interne au CHU de Strasbourg en préambule de sa présentation.

Pour tenter de mieux comprendre d’une part le pronostic des adultes jeunes hospitalisés pour Covid-19 et les complications CV dont ils souffraient, l’équipe du CHU de Strasbourg a réalisé une étude observationnelle rétrospective qui a colligé les données de patients hospitalisés dans des services conventionnels pour Covid-19 (RT-PCR positive) de 24 centres français entre le 26 février et le 20 avril 2020.

Les « jeunes » patients avaient entre 18 et 45 ans.

Ont été inclus 2868 patients dont 321 (11,2%) étaient âgés de 18 à 45 ans. En comparaison avec les patients de plus de 45 ans, les patients jeunes avaient plus fréquemment un IMC>35 kg/m² mais présentaient moins souvent une hypertension, un diabète ou une dyslipidémie.

Sans surprise, le critère primaire d’évaluation qui associait transfert en réanimation et/ou décès intra-hospitalier était plus fréquent chez les patients âgés (30,7% vs 16,8%, p<0,001). Le taux de transfert en réanimation était similaire entre les patients jeunes et les patients plus âgés mais le taux de mortalité intra-hospitalière était plus élevé chez les patients âgés.

Plus de complications cardiovasculaires inflammatoires chez les jeunes

Concernant les complications cardiovasculaires (critère secondaire), les complications inflammatoires étaient plus fréquentes chez les sujets jeunes, l’insuffisance cardiaque aiguë moins fréquente et l’incidence des complications thrombotiques était similaire entre les deux tranches d’âge.

Plus précisément, l’incidence des complications cardiovasculaires inflammatoires était plus élevée chez les 18-45 ans :

• myocardite : 2,5% vs 0,6%, p=0,002
• péricardite : 2,2% vs 0,5%, p=0,003

L’insuffisance cardiaque aigüe est survenue moins fréquemment chez les 18-45 ans : 0,9% vs 7,2%, p<0,001.

Les taux de complications thrombotiques n’étaient pas significativement différents entre les deux tranches d’âge :

• Syndrome coronarien aigu : 0,3% vs 1,4%, p=0,175
• AVC : 0,3% vs 0,8%, p=0,502
• Embolie pulmonaire : 5% vs 3,5 %, p=0,251

« Bien que les patients jeunes semblent avoir un meilleur pronostic que les patients âgés, l’impact cardiovasculaire de la Covid-19 semble particulier dans cette population jeune en comparaison avec les patients plus âgés, davantage de complications inflammatoires (péricardites et myocardites), moins d’insuffisance cardiaque et un taux similaire de complications thrombotiques », a conclu le Dr Trimaille.