Le COVID peut induire des atteintes cérébrales sur la durée

Le COVID peut induire des atteintes cérébrales sur la durée, selon une étude britannique

Ralf Ellis

22 juin 2021

Oxford, Royaume-Uni – Une nouvelle étude menée par des chercheurs britanniques montre que le coronavirus peut entrainer des pertes cérébrales à long terme, ce qui pourrait expliquer pourquoi des patients perdent le goût et l’odorat.

« En résumé, l’étude suggère qu’il pourrait se produire des pertes de tissu cérébral sur le long terme à cause du Covid, qui aurait des conséquences dans le temps » a expliqué le Dr Scott Gottlieb, directeur sortant de la FDA à la chaine américaine CNBC.

« Vous pouvez compensez à la longue, ce qui fait que les symptômes peuvent disparaitre, mais vous ne récupérez jamais le tissu perdu s’il a été détruit par le virus » selon le Dr Gottlieb.

Dans cette étude, les chercheurs britanniques ont eu accès aux IRM d’environ 40 000 personnes datant d’avant le début de la pandémie à SARS-CoV-2 (UK Biobank).

En 2021, ils ont demandé à des centaines de personnes de revenir faire des examens. Près de 800 ont répondu. Sur ces patients, 404 ont été testés positifs pour le Covid-19, et 394 avaient des images exploitables avant et post pandémie.

La comparaison des images avant et après ont montré « des impacts significatifs du Covid-19 sur le cerveau avec une perte de matière grise » dans les endroits du cerveau connectés au goût et à l’odorat.

« Tous les résultats significatifs ont été trouvés dans les aires corticales limbiques liées au système gustatif et olfactif primaires, dans l’hémisphère gauche, d’après les données de matière grise (volume, épaisseur) » indique l’étude.

La perte du goût et de l’odorat est l’un des marqueurs de l’infection Covid-19. Cette recherche montre que ces symptômes peuvent durer jusqu’à 5 mois après l’infection.

« La diminution de tissu cortical intervient dans des régions du cerveau proches des aires responsables de l’odorat » considère le Dr Gottlieb. « Cela suggère que la perte de l’odorat résulte d’un processus initial, lequel consiste en un amoindrissement du tissu cortical. »

Comparaison SACUBITRIL/VALSARTAN et RAMIPRIL

Le regard critique du Dr Mandrola sur les bénéfices de l’association Sacubitril/Valsartan (NDR:ENTRESTO)

Dr John Mandrola

21 mai 2021

 Suite à la présentation de l’étude PARADISE-MI à l’ ACC 2021 , le Dr John Mandrola, cardiologue et éditorialiste bien connu des lecteurs de Medscape Medical News, porte un œil critique sur les résultats de l’étude, l’interprétation qui en a été faite par l’orateur et remet en doute à ce stade l’intérêt thérapeutique de l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine chez des patients avec une dysfonction ventriculaire gauche après un infarctus du myocarde et même une insuffisance cardiaque. Voici son analyse et ses arguments.

L’essai PARADISE-MI qui a comparé l’association sacubitril/valsartan (ENTRESTO, ndr) au ramipril (TRIATEC, ndr) chez des patients avec une dysfonction ventriculaire gauche après un infarctus du myocarde et une insuffisance cardiaque a été présenté en Late Breaking au congrès de l’American College of Cardiology (ACC) 2021. La session des Late Breaking est généralement l’occasion de présenter les résultats les plus attendus ou les études qui feront le plus parler d’elles. Si l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine avait été associée à une réduction de la mortalité CV ou des accidents cardiaques, cela aurait été en effet une grande nouvelle.

Sauf que… ce n’est pas le cas.

En résumé

Les patients traités avec l’association sacubitril/valsartan ont été eu 6,7 événements CV pour 100 patient-années, à comparer avec les 7,4 événements CV pour 100 patient-années des patients traités avec le ramipril. La différence absolue de 0,7 correspond à un hazard ratio de 0,90 (IC 95 % [0,78-1,04].

La diapositive qui montre une séparation des courbes de survie de Kaplan-Meier a un axe y (des ordonnées) tronqué de 0 à 0,20. Si les auteurs avaient utilisé un axe y de 0 à 1, les courbes auraient pu être presque superposables.

La valeur P de 0,17 est moins de deux écarts-types par rapport à zéro. Cela signifie que s’il n’y avait pas de différence entre ces médicaments, la probabilité de voir ces résultats serait d’environ un sur cinq. Ce qui ne constitue pas une preuve forte. Ce que l’on considère généralement comme significatif (bien que de façon arbitraire), c’est 1 sur 50, soit P=0,05.

Le taux le plus bas de décès toute cause dans le bras sacubitril/valsartan n’a pas atteint non plus la significativité statistique (P=0,16), pas plus que les trois critères secondaires clés.

Si l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine avait été associée à une réduction de la mortalité CV ou des accidents cardiaques, cela aurait été en effet une grande nouvelle. Sauf que… ce n’est pas le cas.

Présentation (biaisée) de l’essai PARADISE-MI

Les résultats nous ont été présentés avec différents types de recueil des données : l’un utilisant les événements totaux, l’autre les événements rapportés par les investigateurs.

Pour mémoire, quand les scientifiques font le design d’une étude, ils définissent en avance le critère d’évaluation primaire à évaluer. Les investigateurs de l’essai PARADISE-MI ont choisi la date de survenue du premier événement CV. Ce critère s’est avéré non-significatif.

Quand les auteurs ont analysé les données en utilisant les événements totaux, ils ont observé une réduction relative de 21 % des événements chez les patients traités avec l’association sacubitril/valsartan (IC95%[0,65-0,97], P=0,02). Quand l’analyse était réalisée avec les événements rapportés par les investigateurs, la baisse des événements CV était de 15 % (IC95%[0,75-0,96], P=0,01).

Les effets indésirables ne différaient pas entre les 2 groupes, bien qu’il y ait eu 182 patients de plus (6%) dans le bras sacubitril/valsartan souffrant d’hypotension.

Dans la diapositive de conclusion, le premier point était fidèle au critère d’évaluation primaire : « L’association sacubritil/valsartan n’a pas permis de diminuer significativement la mortalité CV, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou le besoin d’un traitement ambulatoire de l’insuffisance cardiaque ».

Cela aurait pu être le cas, mais cela ne fut pas.

Dans le deuxième point de cette diapositive, on pouvait lire en revanche que « des observations pré-spécifiées de réductions présentes à la fois dans le rapport des investigateurs sur le critère composite primaire ainsi que sur le nombre total (récurrent) d’événements sélectionnés confortaient l’idée que l’association sacubritil/valsartan apportait des bénéfices cliniques additionnels ».

Alors que l’orateur, le Dr Marc Pfeffer (Harvard Medical School, Etats-Unis) soulignait que les résultats non-significatifs sur le critère d’évaluation primaire prévalaient sur les autres données et les autres hypothèses possibles, c’est le deuxième point que tout le monde a pu voir longuement, prendre en photo et finalement tweeter.

La dernière diapositive de la présentation a montré la baisse de la mortalité de patients après un infarctus du myocarde dans les essais cliniques depuis les vingt dernières années. C’est certainement dû à une meilleure prise en charge générale. Néanmoins, le fait que les événements CV soient moins nombreux rend plus difficile la démonstration de potentiels bénéfices additionnels des nouvelles thérapies. Une mauvaise nouvelle pour l’industrie, mais une bonne pour les patients.

Considérations sur l’essai PARADISE-MI

J’ai bien peur que durant cette session de late breaking, nous ayons eu une démonstration de « spin », c’est-à-dire d’une manipulation de langage qui permet de détourner l’attention des auditeurs quand les résultats ne sont pas statistiquement significatifs.

J’ai demandé à l’expert en essai clinique, Sanjay Kaul (Cedars-Sinai, Los Angeles, Etats-Unis), de commenter les analyses « positives » sur les événements totaux et rapportés par les investigateurs dans le contexte de résultats primaires et secondaires négatifs. Pour lui, ces analyses ne sont pas recevables par les autorités réglementaires. « Les valeurs de P de ces données n’ont pas de signification », explique-t-il dans un email.

Nous ne devrions pas faire l’erreur de considérer les commentaires de Sanjay Kaul comme des détails techniques. L’essai PARADISE-MI a enrôlé des patients à haut risque après un IDM. La fraction d’éjection médiane était de 36 % et les critères d’inclusion comprenaient à la fois une insuffisance cardiaque cliniquement prouvée et 1 des 8 facteurs de risque d’aggravation (diabète, fibrillation atriale, âge de 70 ans ou plus …).

Malgré ces facteurs, l’association sacubitril/valsartan ne surpasse pas significativement le ramipril, un inhibiteur de l’enzyme de conversion générique et peu coûteux. J’ai pris soin d’ajouter l’adverbe « significativement » parce que je ne veux pas totalement écarter la possibilité d’une petite réduction dans l’analyse « temps écoulé jusqu’au premier événement ».

Mais ce n’est pas un avantage suffisant.

L’association sacubitril/valsartan coûte largement plus chère que le ramipril générique. Les coûts comptent dans la mesure où ce qui est dépensé à un endroit ne peut pas l’être ailleurs.

Aussi, nous ne devrions pas ignorer le fait qu’un nombre plus élevé de patients dans le bras « sacubitril/valsartan » souffrait d’hypotension (NDR: voir mes remarques à la fin de l’article). Ce nombre serait sûrement plus élevé en dehors du cadre d’un essai clinique.

Commentaires généraux sur l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine

Je commence à me poser des questions sur ce médicament. Le sacubitril/valsartan a été étudié dans trois essais cliniques importants avec un manque de significativité statistique pour deux d’entre eux. Dans PARAGON-HF, le sacubitril/valsartan n’a pas eu de résultat significatif comparé au valsartan seul chez des patients insuffisants cardiaques avec une fraction d’éjection préservée.

L’essai PARADIGM-HF , qui comparait le sacubritil/valsartan à l’énalapril chez des patients insuffisants cardiaques en raison d’une fraction d’éjection réduite, a rapporté une réduction remarquable de 4,7 % du risque de mortalité CV, d’hospitalisation liée à l’IC ainsi qu’une réduction significative de la mortalité globale.

Ces données ont été revues avec succès par les autorités réglementaires ce qui a conduit à un changement des recommandations en 2016. Avec le temps, les données, et le marketing, ont installé ce médicament sur le trône des super-médicaments. Dans mon cabinet, on me raconte qu’il a permis à des patients de se sentir considérablement mieux. Certains de mes collègues se sont mis à l’appeler « the big E ».

Cependant, de nombreux auteurs ont publié une évaluation critique de l’essai PARADIGM-HF.
Ahn et Prasad ont interrogé par exemple le run-in inégal des médicaments avant l’inclusion, le dosage de l’énalapril, la pertinence de comparer deux médicaments (le sacubitril et le valsartan) à un seul (l’énalapril)… Et une équipe brésilienne a aussi relevé le dosage possiblement trop faible de l’énalapril.

Ces critiques semblent peser plus à la lumière des deux derniers essais négatifs avec l’association sacubitril/valsartan.

Je commence à me poser des questions sur ce médicament.

Les partisans de l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine pourraient rejeter les critiques sur PARAGON-HF en argumentant que (1) les patients insuffisants cardiaques avec une fraction d’éjection préservée sont un groupe hétérogène et que (2) la valeur de P est tout de même de 0,06.

Mais le résultat décidément médiocre de PARADISE-MI est plus difficile à nier parce que le profil des patients inclus dans l’étude est (à peu près) similaire à celui des participants de PARADIGM-HF : âge similaire, la fraction d’éjection ventriculaire gauche est dans les 6 % de variation, et les patients souffraient d’une insuffisance cardiaque prouvée cliniquement.

Si vous croyez que le sacubitril/valsartan offre un bénéfice très important par rapport au traitement standard par bloqueurs du système rénine-angiotensine chez les patients avec une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite, pourquoi ne confèrerait-il pas des bénéfices similaires aux patients avec une insuffisance cardiaque débutante en raison d’une dysfonction systolique ventriculaire gauche après un IDM ??

Peut-être que le bénéfice conséquent observé dans PARADIGM-HF était tout simplement une anomalie. Ou bien peut-être que les mauvais résultats dans PARAGON-HF et dans PARADISE-MI s’expliquent par l’utilisation de comparateurs plus équitables : valsartan à une dose plus juste et ramipril.

Conclusion

L’essai PARADISE-MI ne m’a pas convaincu que l’on devrait recourir à l’association sacubitril/valsartan chez les patients avec une dysfonction ventriculaire gauche consécutive à un IDM.

Peut-être qu’une autre leçon à retenir serait que les nouveaux médicaments pour des maladies courantes devraient être validés par deux essais cliniques avant d’être largement acceptés en clinique.

Et les trois conclusions des essais thérapeutiques, prises ensemble, me font m’interroger sur une possible surestimation de l’effet réel de l’inhibition de l’angiotensine et de la néprilysine. Beaucoup d’autres médicaments pour le cœur – bêta-bloquants, inhibiteurs du système rénine-angiotensine, SGLT2 par exemple– ont montré un bénéfice statistiquement robuste dans de multiples études cliniques.

Peut-être qu’une autre leçon à retenir de PARADISE-MI serait que les nouveaux médicaments pour des maladies courantes devraient être validés par deux essais cliniques avant d’être largement acceptés en clinique.

Note du WEBMASTER: Ayant pris les 2 médicaments, je me sentais beaucoup mieux sous ramipril que sous sacubitril/valsartan. La dose recommandée de sacubitril/valsartan provoque de graves hypotensions et aucun effet notable (pour moi en tout cas) sur l’amélioration des symptômes de l’insuffisance cardiaque….

Fibrillation auriculaire: le risque d’AVC nettement réduit à un an avec Watchman™

Patrice Wendling

24 mai 2021

 Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) ayant reçu le dispositif de fermeture transcutanée de l’appendice auriculaire gauche Watchman™ (Boston Scientific), la baisse du risque d’AVC à un an est estimée à 77%, selon le registre américain NCDR LAAO, mis en place pour évaluer le dispositif en vie réelle. Les résultats ont été présentés lors d’une session en ligne du congrès de l’American College of Cardiology (ACC2021).

L’analyse des données de plus de 36 000 patients de ce registre établit le taux d’AVC à 1,53% après un an de suivi. Le résultat est d’autant plus satisfaisant que les patients ainsi implantés en prévention du risque thromboembolique sont en moyenne plus âgés et ont davantage de risque d’avoir un AVC (score CHA2DS2-VASc ≥ 2) que ceux inclus dans les essais cliniques ayant évalué le dispositif.

« Les événements thromboemboliques à un an sont peu fréquents chez les patients ayant reçu le dispositif Watchman™ actuellement commercialisé en appliquant la méthodologie utilisée aux Etats-Unis, ce qui confirme son efficacité à court et à moyen terme », a souligné le Dr Matthew Price (Cardiac Catheterization Lab, Scripps Clinic, La Jolla, Etats-Unis), lors de sa présentation en ligne.

Implant cardiaque auto expansible

Watchman™ est un implant cardiaque auto expansible conçu pour obturer l’appendice auriculaire gauche – une poche formée dans la paroi de l’atrium – afin d’empêcher que s’y forment des caillots sanguins. Il est utilisé en prévention du risque d’AVC et d’embolie chez les patients atteints de FA non valvulaire. Il se pose par voie percutanée, en passant par la veine fémorale (voie transeptale).

Le dispositif a obtenu un marquage CE en 2012 et a fait son apparition la même année dans les recommandations européennes de prise en charge de la fibrillation auriculaire, avec un niveau de recommandation de classe IIb. Il est indiqué en dernier recours chez les patients en FA non valvulaire à haut risque thromboembolique (score CHA2DS2-VASc ≥ 4) et avec une contre-indication formelle aux anticoagulants oraux.

Selon la Haute autorité de santé (HAS), 25% des patients atteints de fibrillation auriculaire ont un score CHA2DS2-VASc ≥ 4. Les experts estiment qu’environ 10% des patients ont une contre-indication formelle et définitive aux anticoagulants oraux, ce qui représente une population cible de 10 000 à 30 000 patients en France pouvant potentiellement recevoir ce traitement préventif percutané.

Aux Etats-Unis, les conditions d’utilisation sont moins restrictives, comme le montre le profil des patients du registre (CHA2DS2-VASc ≥ 2 et anticoagulant possible à court terme).

La Food and Drug Administration (FAD) a une première fois refusé le dispositif, essentiellement pour des raisons de sécurité, avant de donner son feu vert en 2015, en se basant sur les résultats de l’essai PREVAIL, apparus satisfaisants en termes de sécurité et d’efficacité en comparaison avec la warfarine. Le taux de complication était également moins important par rapport à l’essai précédent PROTECT-AF . Le dispositif de dernière génération Watchman FLX™ a été validé en 2020.

Moins de complications intra-hospitalière

L’analyse du registre NCDR LAAO (National Cardiovascular Data Registry LAA Occlusion) a porté sur les données de 36 681 patients américains atteints de FA et traités par la pose d’un Watchman™ entre 2016 et 2018. La participation à ce registre a été exigée par la FDA pour assurer une surveillance du dispositif après sa mise sur le marché et est également une condition à son remboursement.

Les premiers résultats du registre, présentés l’année dernière lors du congrès virtuel de ACC2020, ont montré une amélioration du taux de succès de l’implantation en conditions de vie réelle, ainsi qu’une nette diminution du taux de complications lors de l’hospitalisation, par rapport aux essais cliniques PROTECT-AF et PREVAIL.

Au cours de sa présentation, le Dr Price a rappelé que le profil des patients traités en vie réelle est différent de celui des essais cliniques. Dans la « vraie vie », ils doivent présenter un risque thromboembolique de score CHA2DS2-VASc ≥ 2 et ne peuvent pas prendre d’anticoagulants oraux à long terme, tandis que dans les essais, le seuil du score CHA2DS2-VAS est inférieur et la prise anticoagulants à long terme n’est pas contre-indiquée chez les patients inclus.

Les patients du registre sont âgés en moyenne de 76 ans, contre 71,6 ans dans PROTECT-AF et 74 ans dans PREVAIL. Le score CHA2DS2-VASc moyen est également plus élevé (respectivement 4,6, 3,4 et 3,8). Plus d’un quart d’entre eux avaient déjà eu un AVC ou un accident ischémique transitoire (29,8%, 17,7%, 27,5%) et près de 70% avaient déjà eu des saignements notables.

Risque d’hémorragie sévère

A un an, la mortalité s’élève à 8,52%. Les décès sont d’origine cardiovasculaire dans 32,6% des cas et non cardiovasculaires dans 60,3% des cas. Pour 7,1% des patients décédés, la cause du décès n’a pas été précisée. Le taux cumulé de mortalité toutes causes confondues s’élève à 7,58 décès pour 100 personnes-années.

Le taux d’AVC ischémique est de 1,53%. Chez les patients atteints de FA non valvulaire avec un niveau de risque thromboembolique similaire, on estime que le taux d’AVC est de 6,64% en l’absence de traitement, ce qui représente une baisse du risque d’AVC de 77% avec le dispositif Watchman. Le taux d’AVC cumulé est de 1,4 pour 100 patients-années.

Le taux d’AVC ischémique est de 1,53% contre 6,64% en l’absence de traitement, ce qui représente une baisse du risque d’AVC de 77% avec le dispositif Watchman.

Le taux d’AVC ischémique est de 1,53% contre 6,64% en l’absence de traitement, ce qui représente une baisse du risque d’AVC de 77% avec le dispositif Watchman.

Les résultats montrent également une incidence des hémorragies sévères de 6,2%. « Le risque de saignement est plus élevé que celui observé dans les essais randomisés, en particulier dans les six premières semaines », après la pose du dispositif, a souligné le Dr Price, auprès de Medscape édition internationale. « Ce risque est à prendre en compte lorsque le dispositif est envisagé chez un patient. »

Après leur sortie d’hôpital, 93% des patients du registre ont effectué au moins une visite de suivi. Le taux chute à 78% à 180 jours et à 71% à un an. Il n’y a pas eu de différence dans les profils des patients ayant respecté ou non les visites de suivi et celui qui l’ont interrompu, tant que le risque hémorragique (basé sur le score HAS-BLED), que sur le risque thromboembolique ou le type de FA.

Antiplaquettaires en post-opératoire

Interrogé en fin de représentation sur l’influence éventuelle des anticoagulants sur les résultats du registre, le Dr Price a précisé que le faible taux d’AVC observé ne peut pas être uniquement dû au dispositif puisqu’un traitement antiplaquettaire à court terme est administré en post-opératoire. « Les résultats sont rassurants sur la manière dont nous procédons. »

Le cardiologue interventionnel a précisé que les prochaines analyses du registre porteraient sur le taux de complications survenant à l’hôpital, en considérant le nombre d’implantations pratiquées dans l’établissement. « Il est important de comprendre comment les résultats sont liés au volume d’intervention et à l’expérience du médecin ». L’implantation est en effet considérée comme une technique exigeante, réservée à des équipes entrainées.

Les résultats positifs observés dans ce registre chez les patients les plus malades suffiront-ils à faire progresser le niveau de recommandation à IIb établi pour cette approche dans les recommandations européennes et américaines? Pour le Dr Price, les données randomisées concernant les patients les plus à risque ne sont pas encore suffisantes pour se prononcer.

Les résultats positifs observés dans ce registre chez les patients les plus malades suffiront-ils à faire progresser le niveau de recommandation à IIb établi pour cette approche dans les recommandations européennes et américaines?

Il a rappelé que l’essai randomisé ASAP-TOO qui devait inclure uniquement des patients avec une contre-indication formelle aux anticoagulants oraux a été interrompu faute de candidats. Malgré tout, des essais randomisés actuellement menés pour évaluer la fermeture transcutanée de l’appendice auriculaire gauche face aux anticoagulants oraux directs devraient aider à affiner les recommandations, estime le Dr Price.

« Il serait bénéfique d’avoir un consensus pour permettre à davantage de patients d’accéder à ce dispositif », a noté en fin de présentation, le Dr Jodie Hurwitz (Medical City Hospital, Dallas, Etats-Unis), qui a évoqué des résultats « impressionnants ».

Pour des infos sur cette technique voir cet article sur ce site:

OCCLUSION ou FERMETURE DE L’AURICULE GAUCHE

Une étude valide l’utilité systématique de la fermeture de l’auricule gauche en cas de FA

FA (Fibrillation Auriculaire ou Atriale): LAAOS III dit oui à la fermeture de l’auricule gauche pendant une chirurgie cardiaque

Pr Ph Gabriel Steg

15 juin 2021

Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue

TRANSCRIPTION

Bonjour. Aujourd’hui je voudrais vous parler d’une étude qui a été présentée lors du congrès de l’American College of Cardiology 2021 et qui, à mon sens, est un des événements de l’année. Il s’agit de l’étude LAAOS III.

C’est un essai randomisé qui s’est intéressé au bénéfice éventuel de l’occlusion systématique de l’auriculaire gauche lors de la chirurgie cardiaque, quelles qu’en soient les indications, chez les patients qui sont en fibrillation atriale.

C’est un grand essai randomisé qui a été réalisé en double aveugle chez près de 5 000 patients qui devaient avoir une chirurgie cardiaque, chirurgies qui se répartissent de façon assez équilibrée entre chirurgie de pontage aortocoronaire, remplacement valvulaire isolé ou procédures combinées.

Et la population est une population assez habituelle de patients qui ont de la fibrillation atriale qui sont opérés – des patients dont l’âge moyen est de 71 ans et dont environ les deux tiers sont des hommes. Environ la moitié avait de la fibrillation atriale paroxystique et l’autre moitié avait de la fibrillation atriale soit permanente, soit persistante.

Une vraie étude pivot

Ce que montre cet essai, dont j’insiste encore une fois sur le fait qu’il a été réalisé en double aveugle, c’est le que le critère primaire de jugement, qui était la survenue d’un accident vasculaire cérébral ischémique ou d’une embolie systémique, a été réduit significativement par l’occlusion de l’auricule gauche avec une réduction qui est de pratiquement un tiers.

Le hazard ratio est à 0,67 et les pourcentages observés sont de 7 % dans le bras sans occlusion contre 4,8 % dans le bras avec occlusion. En outre, ce qui est intéressant, c’est qu’il n’y a pas eu d’effets secondaires liés à cette occlusion de l’auricule gauche, pas d’allongement significatif de la durée de CEC, de la durée de clampage, pas d’augmentation des saignements, pas d’augmentation des réinterventions, pas de prolongation de la durée d’hospitalisation, pas d’effet sur la mortalité toute cause et, finalement, le bénéfice est assez clair et assez propre, sans qu’il soit contrebalancé par des effets secondaires.

On ne voit pas d’effet sur la mortalité toute cause, on ne voit pas d’effet sur le risque d’infarctus du myocarde, mais à nouveau, sur le risque d’accident vasculaire cérébral et en particulier d’accident vasculaire cérébral ischémique, le bénéfice est très net.

Dans ces conditions, il n’y a pas de raison d’imaginer qu’à l’avenir nous ne demandions pas à nos collègues chirurgiens d’occlure systématiquement l’auricule gauche lors d’une chirurgie cardiaque réalisée pour d’autres raisons chez des patients qui ont une fibrillation atriale.

Il n’y a pas de raison d’imaginer qu’à l’avenir nous ne demandions pas à nos collègues chirurgiens d’occlure systématiquement l’auricule gauche lors d’une chirurgie réalisée pour d’autres raisons chez des patients qui ont une FA.

Un bénéfice homogène

J’ajoute que le bénéfice était homogène, quel que soit le score CHADS-VASC, quel que soit le type de traitement anticoagulant utilisé – certains patients ne recevaient pas d’anticoagulant, d’autres recevaient des antivitamines K, d’autres recevaient des anticoagulants oraux directs.

C’est évidemment un résultat extrêmement important et un bénéfice important potentiel pour nos patients.

C’est évidemment un résultat extrêmement important et un bénéfice important potentiel pour nos patients.

Des questions en suspens

La grande question, c’est : est-ce que ce bénéfice va s’étendre à l’occlusion percutanée de l’auricule gauche? Et l’autre grande question, c’est : est-ce que ceci va permettre de s’affranchir d’un éventuel traitement anticoagulant? Et il est extrêmement important d’insister sur le fait que nous n’avons pas la réponse à ces deux autres questions. Ce sont des questions différentes et distinctes.

La réponse que nous avons aujourd’hui est : faut-il inclure l’auricule gauche chez des patients avec fibrillation atriale qui doivent avoir une chirurgie cardiaque pour une autre raison – et la réponse est oui.

Il nous appartiendra de démontrer et de tester à l’avenir si des bénéfices similaires peuvent être obtenus par l’occlusion percutanée et si ces bénéfices permettent de s’affranchir d’un traitement anticoagulant oral au long cours chez ces patients.

En tout état de cause, voilà une étude qui va modifier les pratiques cliniques et qui a été publiée, depuis, dans le New England Journal of Medicine et je vous engage vivement à la lire, comme à lire l’éditorial qui l’accompagne.

Pour plus de détails sur l’occlusion de l’auricule, vous pouvez lire cet article sur ce site: OCCLUSION ou FERMETURE DE L’AURICULE GAUCHE

Transplantation cardiaque: une technologie innovante permet d’allonger la durée de conservation du greffon

Stéphanie Lavaud

15 juin 2021

France — Grâce à une technologie innovante encore peu utilisée en France, les équipes du pôle de Chirurgie Cardiaque de l’Hôpital Marie Lannelongue ont pu repousser les limites de préservation d’un cœur au cours d’une transplantation. Avec deux avantages majeurs : augmenter les chances de succès en évaluant la qualité du cœur et accroître le nombre de greffons disponibles en allongeant la durée de préservation du cœur prélevé au-delà de 4 heures. Explications du Dr Julien Guihaire, chirurgien cardiaque spécialisé en transplantation à l’Hôpital Marie Lannelongue (Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph, Université Paris Saclay, Le Plessis Robinson, 92).

Faire face à la pénurie

Principal défi à relever dans le domaine de la transplantation cardiaque : faire face à la pénurie d’organes. Aujourd’hui, « il y a en moyenne deux candidats receveurs compatibles pour un seul greffon cardiaque disponible », explique le Dr Guihaire. Pour parer à ce manque de greffons, la solution au cours de ces dernières années a été de repousser les limites de sélection des greffons, lesquels proviennent de donneurs de plus en plus âgés. « L’âge moyen d’un donneur est de 50 ans passé, parfois même on va jusqu’à 65 ans, une procédure qui n’aurait jamais été envisagée il y a une quarantaine d’années, commente le chirurgien. Le corollaire de cette extension de sélection, c’est de prélever des cœurs de potentiellement moins bonne qualité, chez des patients avec des comorbidités (tabac, hypertension…). De fait, on s’expose à de moins bons résultats de la transplantation. En France, le risque de défaillance cardiaque immédiate dans les suites de la transplantation, c’est-à-dire, d’avoir un cœur qui ne repart pas correctement est de l’ordre de 40% ».

Conserver le cœur à greffer bien au-delà de 4 heures

Il est donc urgent de réfléchir à des solutions pour optimiser la qualité des organes et l’une d’elle est ce dispositif très innovant que viennent d’acquérir les équipes du pôle de Chirurgie Cardiaque de l’Hôpital Marie Lannelongue. « Cette machine dans laquelle on place le cœur permet de le faire rebattre et de le conserver plus longtemps que la méthode conventionnelle de préservation au froid dans une glacière », décrit le médecin transplanteur. Concrètement, il s’agit d’une machine transportable dans laquelle on va placer le cœur et le perfuser avec du sang oxygéné (voir schéma ci-dessous et vidéo). Cela va permettre au cœur de battre, de reprendre une activité et ainsi de réduire la durée d’ischémie qui est critique en transplantation. Placé sur cette machine, le cœur peut ainsi être préservé pendant plusieurs heures.

 

Cette machine dans laquelle on place le cœur permet de le faire rebattre et de le conserver plus longtemps que la méthode conventionnelle. Dr Julien Guihaire

Alors qu’aujourd’hui lorsque le cœur d’un donneur est prélevé, le greffon n’est plus perfusé et l’ischémie engendrée va détériorer l’organe. Pour prévenir les lésions, le cœur est arrêté, refroidi et conservé dans un liquide à 4°C pour son transport. Plus la durée d’ischémie du greffon est courte, plus grandes sont les chances de réussite de la greffe. « Commence alors une véritable course contre la montre, avec un délai de moins de 4 heures à respecter pour faire repartir le greffon cardiaque sur le patient receveur, qui de fait peut limiter l’utilisation de certains organes notamment lorsque la durée de transport est supérieure à 3 heures.

Intrumentation du greffon cardiaque sur un module de perfusion ex vivo (Organ Care System, TransMedics, USA).

Les flèches rouges et bleues représentent le sens du flux sanguin, respectivement depuis la ligne artérielle d’injection jusqu’à la ligne veineuse de drainage. La perfusion coronaire est assurée par la canulation aortique et le drainage veineux coronaire est effectué par la canule placée dans l’artère pulmonaire, les deux veines caves étant ligaturée pendant la durée de perfusion sur machine. Une canule de drainage supplémentaire est placée dans le ventricule gauche via l’oreillette gauche pour éviter toute embolie gazeuse coronaire. Des électrodes épicardiques sont placées sur la face inférieure du cœur pour permettre un électro-entraînement par pace maker externe à la fréquence recommandée de 80 battements par minute. Deux palettes de défibrillation externe sont placées sous le cœur et reliées à un défibrillateur externe.

 

Prolonger la durée de préservation du cœur – jusqu’à 6, 8, 10 heures –, c’est donc augmenter la capacité de transplanter des organes jusqu’alors inexploitables, du fait de leur éloignement géographique. « Tout dernièrement, cette machine nous a permis d’aller prélever un cœur auprès d’un donneur qui se trouvait en théorie dans un hôpital géographiquement inaccessible pour nos équipes », explique le Dr Guihaire. « Les CHU les plus proches n’avaient pas de receveur compatible. Sans la machine qui a permis de préserver l’organe pendant plus de 7 heures, le cœur aurait été perdu, alors qu’aujourd’hui le malade greffé va très bien », ajoute-t-il.

Tout dernièrement, cette machine nous a permis d’aller prélever un cœur auprès d’un donneur qui se trouvait en théorie dans un hôpital géographiquement inaccessible pour nos équipes. Dr Julien Guihaire

L’autre grand avantage de la machine, outre l’allongement de la durée de préservation du cœur, « c’est que l’on peut évaluer en temps réel la qualité de l’organe grâce au suivi de paramètres biologiques prélevé sur le circuit de perfusion du cœur, ajoute le chirurgien. A ce jour, une échographie n’apporte pas d’informations intéressantes car le cœur bat mais ne « travaille » pas. « Nous évaluons d’ailleurs au sein de notre laboratoire de recherche des outils pour mieux explorer les cœurs quand ils sont sur machine » confie-t-il.

Un coût encore prohibitif et pas de remboursement

Ce dispositif n’est toutefois pas sans contraintes : « beaucoup de compétences médicales et de ressources humaines sont nécessaires pour réanimer un organe isolé [avant le transport] », résume le chirurgien. Autre grand frein à l’utilisation à large échelle de ce dispositif performant (qui s’est vu attribué en avril 2021 l’équivalent d’un marquage CE par la FDA) : son coût et l’absence de remboursement par l’assurance maladie. Si l’on excepte l’équipement hardware de ce système, le module de perfusion de l’organe est à usage unique pour des raisons évidentes d’asepsie et il faut compter 45 000 euros par greffe, sachant qu’un hôpital dispose d’une enveloppe budgétaire d’environ 70 000 euros pour couvrir tous les frais inhérents à une transplantation. Pour se doter de cette technologie, le Dr Guihaire a fait appel à un fonds de dotation pour pouvoir couvrir les premiers frais, mais ce système de financement ne lui garantit pas une « utilisation pérenne », souligne-t-il. Ce coût élevé explique pour partie que cette machine, fabriquée par une compagnie américaine (TransMedics) et qui est sur le marché depuis une dizaine d’années aux Etats-Unis et en Australie – avec plus de 800 transplantations à son actif –, ne soit pas jusqu’à présent très répandue en Europe. D’ailleurs, en France, seules trois équipes en disposent. Pourtant, devant les bénéfices incontestés du dispositif, le Dr Guihaire espère qu’un mode de financement pérenne puisse être trouvé. Et ce d’autant, qu’il souhaite pouvoir en étendre les potentialités.

On peut évaluer en temps réel la qualité de l’organe grâce au suivi de paramètres biologiques prélevé sur le circuit de perfusion du cœur  Dr Julien Guihaire

S’intéresser à une autre catégorie de donneurs

Car la raison fondamentale de l’intérêt qu’il porte à ce dispositif, reconnait le chirurgien, c’est de pouvoir s’adresser, à moyen terme, à une autre catégorie de donneurs, à savoir les personnes décédées d’arrêt cardiaque contrôlé. « Ce sont ces patients pour lesquels une limitation des thérapeutiques a été décidée et acceptée par les proches car ils sont dans un état irréversible et ne se réveilleront jamais. Leur cerveau est endommagé, mais ils ne sont pas pour autant en état de mort cérébral, comme c’est le cas par exemple après certains traumatismes crâniens graves. A ce jour, la loi française autorise à arrêter les soins et, depuis moins de 10 ans, à prélever les organes comme le foie, les reins et poumons mais pas le cœur qui peut être endommagé, explique le chirurgien. D’où l’intérêt d’une machine permettant de préserver le cœur mais surtout d’évaluer sa viabilité après la survenue de l’arrêt cardiaque. « C’est ce que les Anglais et les Australiens, qui ont accès à ce type de donneurs, font depuis 2014 avec d’excellents résultats à 5 ans, comparables à ceux de la transplantation conventionnelle à partir de donneurs en état de mort encéphalique ». Dans cette perspective, le dispositif se révélerait, non seulement utile mais indispensable. « C’est aujourd’hui mon cheval de bataille », conclut le Dr Guilhaire.

 

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Alertes de sécurité chez MEDTRONIC pour les programmateurs et la télémétrie

Medtronic publie plusieurs mises à jour d’applications logicielles qui aborderont une ou plusieurs actions correctives de sécurité. Les détails des mises à jour logicielles spécifiques se trouvent dans les trois communications ci-jointes intitulées comme suit :
• Information Urgente de sécurité : Télémétrie Conexus™ Medtronic : Mise à jour de la communication de juin 2020 (FA844 Phase V)
• Information Urgente de sécurité : Erreur du logiciel d’estimation de la longévité unipolaire pour les dispositifs IPG Azure™, Astra™ et CRT-P Percepta™, Serena™, Solara™ (FA971)
• Information Urgente de sécurité : Erreur du logiciel SmartSync™ d’estimation de la longévité pour les dispositifs CRT-P Percepta™, Serena™, Solara™ (FA972).

La suite de ces notes dans le fichier ci-dessous:

mes-20210528-programmateurs-medtronic-2