San Diego, California — Un taux annuel notable de 3% d’accidents vasculaires cérébraux silencieux, y compris chez ceux traités par anticoagulants, est retrouvé chez les patients souffrant d’une fibrillation auriculaire (FA). Ce sont les résultats de SWISS-AF une étude prospective helvétique, réalisée chez 1 227 patients suivis pendant deux ans au moyen d’IRM cérébrales séquentielles, présentée au Virtual Meeting Heart Rhythm society  (6-9 mai, 2020 San Diego Calif.)

L’étude montre que ces infarctus cérébraux – documentés chez 68 patients (5,5%) ayant une FA, dont 58 (85%) sans épisode clinique – seraient associés faiblement mais statistiquement à un déclin cognitif par comparaison au déclin cognitif des patients – mesuré de 3 façons différentes – n’ayant pas eu d’accident vasculaire cérébral au cours du suivi.

Troubles cognitifs méconnus survenant dans les deux ans

« Le déclin cognitif peut passer inaperçu en pratique clinique pendant très longtemps car, il n’est pas dans nos habitudes de le rechercher. D’autant que ce déclin est généralement petit et difficile à apprécier dans le comportement quotidien des patients, a rapporté le Dr David Conen, cardiologue à l’université de McMaster à Hamilton (Ontario) lors des sessions scientifiques en ligne du congrès, Covid-19 oblige. Mais « nous avons été surpris de constater des modifications significatives après deux ans seulement. Nous nous attendions à une survenue plus tardive » déclare-t-il au cours de la conférence de presse.

Larges infarctus sous corticaux et d’autres non corticaux

L’autre élément clé est le fait que grosso modo la moitié des patients présentaient de grands infarctus corticaux ou sous corticaux, généralement témoins d’accidents emboliques. Alors que l’autre moitié des patients avait de petits infarctus non corticaux d’étiologie différente impliquant la micro-vascularisation. Ces micro-infarctus pourraient être d’origine athéromateuse ou amyloïde suggère le Dr Conen.  

Mesures préventives chez les patients ayant une FA

Ces résultats suggèrent que l’anticoagulation seule n’est probablement pas suffisante pour prévenir les dommages cérébraux chez les patients ayant une FA. « Un autre regard doit être porté sur la prévention » notamment la prévention des facteurs de risque de la maladie athéromateuse chez les patients ayant une FA. Cela peut être des interventions sur l’hypertension artérielle, le diabète, l’hyperlipidémie et l’arrêt du tabac. « Chez les patients ayant une FA l’anticoagulation est sûrement importante mais pas suffisante » intervient le Dr Conen.

Débuter un traitement anticoagulant n’est pas suffisant

Ces données « sont très importantes. Dans le traitement de la FA, les deux piliers traditionnels sont la prévention de l’accident vasculaire cérébral et le traitement des symptômes. Les résultats du Dr Conen suggèrent que débuter un traitement anticoagulant n’est pas suffisant, aussi il insiste sur l’importance de poursuivre le traitement de l’hypertension, du diabète, et prendre en charge les aspects médicaux et sociaux » commente le Dr Fred Kusumoto directeur du Heart Rhythm Service à la Clinique Mayo (Jacksonville. Floride).

« Les facteurs de risque qui conduisent à l’apparition des maladies cardiovasculaires sont les mêmes que ceux qui sont associés à la survenue d’une FA ou d’une insuffisance cardiaque. Il est indispensable de comprendre l’importance de la prise en charge de l’hypertension, du diabète, de l’obésité, d’encourager l’exercice physique, d’avoir une alimentation saine et cesser de fumer : aussi bien chez les patients ayant une FA que pour le reste de la population. Nombreux sont les cliniciens qui n’insistent pas suffisamment sur ces conduites » dit le Dr Kusumoto dans une interview.

L’étude SWISS-FA (Swiss Atrial Fibrillation Cohort) ^[1] a enrôlé 2 415 patients, recrutés dans 14 centres suisses entre 2014 et 2017 : 1 737 patients ont fait une IRM cérébrale et des tests cognitifs au début de l’essai ^[2]. Les patients ont renouvelé les tests cognitifs annuellement et 1 227 ont effectué une seconde IRM cérébrale deux ans plus tard, ce sont les patients de l’étude de D. Conen et coll. A l ‘entrée dans l’étude les patients étaient âgés en moyenne de 71 ans, un peu plus d’un quart seulement étaient des femmes et 90 % recevaient des anticoagulants, poursuivis pendant deux ans pour 84% d’entre eux. Pour moitié d’AVK (warfarine) ou un des nouveaux anticoagulants oraux directs.

Des infarctus cérébraux silencieux mais des tests cognitifs altérés

Parmi les 68 patients ont eu un accident vasculaire cérébral documenté au cours des deux ans, 59 patients (87%) avaient un traitement anticoagulant oral. Mais 51 (71%) de ceux qui recevaient un anticoagulant oral direct ont cependant développé un infarctus cérébral totalement asymptomatique sans épisode ischémique transitoire : des « infarctus silencieux » selon le Dr Conen.

Néanmoins, à la fin de la deuxième année, les tests cognitifs étaient significativement altérés chez les victimes d’un infarctus silencieux comparés aux patients n’ayant pas eu de nouvel infarctus cérébral. Les tests utilisés étaient le Test des Tracés (Trial Making Test A et B) et le test de fluence verbale avec les noms d’animaux (Animal-naming verbal fluency). Les deux autres tests étaient le test d’Evaluation Cognitive de Montréal (Montreal Cognitive Assesment) et le test de substitution de symboles (Digital Symbol Substitution).

De précédentes études ont rapporté la relation entre FA et troubles cognitifs mais SWISS-AF est « la plus grande réalisée qui s’intéresse rigoureusement à l’incidence des accidents vasculaires cérébraux silencieux au cours de la FA » commente le Dr Christine M. Albert membre de la chaire de cardiologie au Smith Heart Institue of Cedars-Sinai Medical Center  (Los Angeles) « Les infarctus silencieux pourraient être, en partie tout au moins, la cause du déclin cognitif et des démences associées à la FA » note-t-elle. Mais en prédire les implications thérapeutiques, nécessite d’autres investigations notamment quel est l’impact du type d’anticoagulant, quel est le rôle des autres options thérapeutiques telle l’ablation, le contrôle du rythme, la durée de la FA, la prévalence de l’hypertension et des autres facteurs de risque de l’accident cérébral » fait-elle remarquer en tant que superviseuse du rapport du Dr Conen.