Vincent Richeux
MUNICH — La Société européenne de cardiologie (ESC), en collaboration avec l’European Renal Association (ERA), a publié ses premières recommandations consacrées spécifiquement à la prise en charge des maladies cardiovasculaires chez les patients atteints d’une maladie rénale chronique (MRC). L’objectif est d’aider le clinicien à adapter au mieux le traitement et à réduire le risque de complications cardiovasculaires et rénales.
Le document a été présenté lors du congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC 2026) et publié simultanément dans l’European Heart Journal [1,2].
Parmi les changements les plus marquants de ces recommandations figurent le dépistage systématique de la MRC, reposant non seulement sur la créatinine plasmatique, mais aussi sur l’albuminurie, ainsi que l’utilisation précoce de traitements tels que les inhibiteurs de SGLT2, la finérénone et le sémaglutide, selon le profil du patient et sa fonction rénale.
Premier message important : les experts préconisent désormais de rechercher une MRC de manière systématique « chez tous les patients ayant un diagnostic de maladie cardiovasculaire », en mesurant le débit de filtration glomérulaire (DFG) et l’albuminurie (recommandation de Classe I). Deux mesures réalisées à au moins trois mois d’intervalle permettent d’établir la chronicité de l’atteinte rénale. Ce dépistage vise à identifier au plus tôt les patients les plus à risque de complications afin d’adapter leur prise en charge.
Adapter le traitement selon la fonction rénale
Marqueur majeur de la fonction rénale, le DFG est associé à un risque accru de maladie cardiovasculaire lorsqu’il est inférieur à 60 mL/min/1,73 m². Le risque augmente progressivement avec la diminution de la DFG et l’augmentation de l’albuminurie.
« Jusqu’à 30 mL/min/1,73m², il y a peu de changement à apporter dans les traitements des maladies cardiovasculaires, mais certaines adaptations sont désormais recommandées en dessous de ce seuil, alors qu’il y a toujours eu une certaine appréhension au moment de traiter les patients souffrant d’une insuffisance rénale », a commenté auprès de Medscape édition française la Pre Rosa Maria Bruno (Hôpital Européen Georges Pompidou, AP-HP, Paris), qui a participé à la relecture du document.
Pour la première fois, le document réunit les algorithmes permettant d’adapter le traitement de chaque maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, fibrillation atriale, AVC, maladie artérielle périphérique…), en tenant compte du risque lié à la MRC. « Les indications sont très claires pour administrer le traitement optimal chez ces sujets particulièrement à risque ».
« La maladie rénale fait partie du continuum de la maladie cardiovasculaire », poursuit la spécialiste. « On le constatait d’un point de vue épidémiologique depuis plusieurs années. C’est désormais reconnu par les sociétés savantes qui viennent, à travers ces recommandations, proposer une adaptation de la pratique clinique ».
Des évolutions sur le plan pharmacologique, notamment l’arrivée des agonistes du récepteur du GLP-1, comme le sémaglutide, et des inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine…) dans la prise en charge du diabète, ainsi que des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) non stéroïdiens (finérénone) dans la MRC associée au diabète de type 2, ont également contribué à l’élaboration de ces recommandations.
Arrivée de nouveaux traitements préventifs
« Les agonistes du récepteur du GLP-1 et des inhibiteurs de SGLT2, initialement développés comme antidiabétiques, ont montré dans plusieurs essais cliniques une efficacité en termes de prévention de la maladie cardiovasculaire et rénale qui va bien au-delà du contrôle glycémique », a souligné la Pre Bruno.
« Ces médicaments ont un impact direct sur le risque cardiovasculaire. On est face à un changement de paradigme : on ne peut plus ignorer le lien entre maladie métabolique, fonction rénale et fonction cardiaque. » Dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires, « il faut désormais prendre en compte des comorbidités, comme la maladie rénale chronique, qui était auparavant mise au second plan ».
« La MRC peut aggraver les maladies cardiovasculaires et inversement », a déclaré de son côté le Pr Kevin Damman (University Medical Centre Groningen, Pays-Bas), coprésident du groupe de travail à l’origine de ces recommandations. Après les « progrès majeurs » de ces dernières années, « il existe désormais plusieurs traitements simples permettant de réduire considérablement le risque de complications cardiovasculaires et rénales. »
Pour orienter la prise en charge, les experts proposent une approche définie par l’acronyme « STAMP on CKD » pour Screen, Triage, Address CKD Risk, Modify CVD management and Plan health services, c’est-à-dire dépister la MRC, stratifier le risque, prendre en charge le risque rénal, adapter la prise en charge des maladies cardiovasculaires et organiser les soins.
Concernant le dépistage de la MRC chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire, il est recommandé de mesurer le DFG et le rapport albumine/créatinine urinaire (uACR) (classe I). « A la créatinine, qui était auparavant pratiquée, s’ajoutent désormais en routine l’albuminurie et les tests évaluant la fonction rénale. Cela va aider à stratifier le risque », a précisé la Pre Bruno.
Lorsque la MRC est confirmée, la stratification du risque est préconisée en utilisant la classification KDIGO, qui tient compte du DFG et de l’albuminurie. Chez les patients présentant une MRC de stade G3 à G5, le risque de progression vers l’insuffisance rénale nécessitant un traitement de suppléance peut être évalué à l’aide du score KFRE, afin de déterminer notamment la nécessité d’une orientation vers un néphrologue. Un risque à 5 ans > 3 à 5 % est proposé comme critère d’orientation vers un néphrologue.
L’évaluation du risque cardiovasculaire doit également privilégier, chez les patients atteints de MRC, les scores intégrant le DFG et/ou l’albuminurie.
Ralentir la progression de la maladie rénale
Chez les patients présentant une MRC, la prévention du risque repose sur l’instauration de traitements permettant à la fois de ralentir la progression de la maladie rénale et de réduire le risque d’événements cardiovasculaires.
Le traitement repose d’abord sur l’administration d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine, un IEC ou un ARA2, à la dose maximale tolérée (Classe I). L’association IEC+ARA2 est déconseillée en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë et d’hyperkaliémie sévère (Classe III).
En l’absence de diabète de type 2, un inhibiteur de SGLT2 (empagliflozine ou dapagliflozine) est recommandé en cas de DFG ≥ 20 mL/min/1,73m² associé à un ratio albumine/créatinine urinaire (uACR) ≥ 20 mg/mmol (≥200 mg/g) (Classe I). Il peut également être envisagé lorsque le DFG est compris entre 20 et 44 mL/min/1,73 m² et l’uACR < 20 mg/mmol (Classe IIa).
En présence d’un diabète de type 2, un iSGLT2 est recommandé dès lors que le DFG est ≥ 20 mL/min/1,73 m², indépendamment du contrôle glycémique. (Classe I).
Plusieurs essais ont montré l’efficacité des inhibiteurs de SGLT2 pour ralentir la progression de la maladie rénale et réduire le risque cardiovasculaire chez les patients atteints de MRC. L’essai EMPA-KIDNEY a notamment montré une réduction du risque du critère composite associant progression de la maladie rénale et décès cardiovasculaire chez les patients traités par empagliflozine.
Chez les patients atteints de MRC non dialysés, un traitement à base de statine, avec ou sans ézétimibe, doit également être proposé afin de réduire le risque cardiovasculaire, indépendamment du niveau de LDL-cholestérol (Classe I).
Diabète de type 2 et IRC : place à la finérénone
La finérénone trouve sa place dans le traitement des patients atteints de diabète de type 2 et de MRC, sur la base notamment des essais FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD. Ceux-ci ont montré une réduction du risque cardiovasculaire, principalement liée à une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. La finérénone est recommandé chez les patients présentant un diabète de type 2, un DFG ≥25 mL/min/1,73 m² et un uACR ≥3 mg/mmol (Classe I).
En prévention du risque cardiovasculaire et rénal, le sémaglutide, agoniste du récepteur du GLP-1, est également recommandé chez les patients atteints de diabète de type 2 et de MRC avec un DFG compris entre 25 et 49 mL/min/1,73 m² et un uACR ≥10 mg/mmol (≥100 mg/g), ou avec un DFG compris entre 50 et 74 mL/min/1,73 m² et un uACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g), indépendamment du contrôle glycémique (Classe I).
Si une approche séquencée ne peut pas encore être déterminée, « la combinaison de traitements doit être initiée au plus tôt chez les patients à haut risque », a précisé le Pr William Herrington (Université d’Oxford, Royaume-Uni), également coprésident du groupe de travail, lors de la présentation des recommandations.
Chez les patients présentant une maladie rénale avec un DFG ≥ 30 mL/min/1,73m², une pression artérielle systolique ≥130 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 80 mmHg justifient une intensification des mesures hygiéno-diététiques et du traitement antihypertenseur (Classe I). Une pression artérielle systolique cible de 120 à 129 mmHg est recommandée si elle est tolérée (classe I). Lorsque le DFG est <30 mL/min/1,73 m², les objectifs tensionnels doivent être individualisés.
Abréger le traitement antiplaquettaire
Pour ce qui est de l’adaptation des traitements en fonction de la pathologie cardiovasculaire, les recommandations distinguent plusieurs situations.
En cas d’insuffisance cardiaque, les experts font référence aux recommandations qui viennent d’être mises à jour en préconisant le traitement par iSGLT2 (empagliflozine ou dapagliflozine), quelle que soit la FEVG, chez les patients dont le DFG est ≥20 mL/min/1,73 m² (classe I A).
La finérénone, en tant qu’ARM non stéroïdien, peut être envisagé chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une FEVG ≥40 % et un DFG ≥25 mL/min/1,73 m².
Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (FEVG <50 %), un traitement par IEC, ARA2 ou ARNI est recommandé, de même qu’un bêtabloquant lorsque le DFG est ≥30 mL/min/1,73 m². Un ARM stéroïdien est recommandé en cas de FEVG réduite et de DFG ≥30 mL/min/1,73 m². Lorsque le DFG est compris entre 15 et 29 mL/min/1,73 m², un IEC ou un ARA2 peut être envisagé, de même qu’un bêtabloquant (Classe IIb).
« Il est important de savoir que dans le traitement médical fondamental ou additionnel de l’insuffisance cardiaque, il y a peu de données chez les patients avec un DFG < 30, à l’exception des iSGLT2 », a commenté le Pr Herrington.
Chez les patients présentant un syndrome coronaire chronique et une MRC, une stratégie initialement conservatrice fondée sur un traitement médical optimal est recommandée. Une revascularisation peut être envisagée en cas de détérioration de l’état clinique malgré le traitement médical. La présence d’une maladie rénale ne doit pas conduire à renoncer à une revascularisation lorsqu’elle est cliniquement indiquée, précisent les auteurs.
Après une intervention coronarienne percutanée (PCI), une durée réduite de double antiagrégation plaquettaire (DAPT) peut être envisagée chez les patients à haut risque hémorragique (Classe IIa). Pour les syndromes coronaires chroniques, une durée de 1 à 3 mois peut être envisagée afin de réduire le risque hémorragique.
FA : AOD ou inhibiteur de facteur Xa
Le traitement anticoagulant doit également être adapté selon la fonction rénale. Chez les patients présentant une fibrillation atriale et une MRC avec un DFG ≥ 30 mL/min/1,73 m², un anticoagulant oral direct (AOD) est recommandé de préférence à un antagoniste de la vitamine K (AVK) (classe I). Lorsque le DFG est compris entre 15 et 29 mL/min/1,73 m², un inhibiteur du facteur Xa doit être envisagé de préférence à un AVK (classe IIa).
Enfin, les recommandations insistent sur la nécessité d’organiser le parcours de soins en assurant une bonne coordination entre cardiologues et néphrologues afin d’identifier les patients à haut risque et leur garantir un accès rapide à une prise en charge adaptée.
« Le document donne des indications précises pour savoir quand orienter un patient vers un néphrologue », précise la Pre Bruno. Le recours au score KFRE chez les patients en catégories G3 à G5 vise notamment à permettre une orientation suffisamment précoce vers la néphrologie.