Vincent Richeux
MUNICH — La Société européenne de cardiologie (ESC) a publié ses premières recommandations consacrées spécifiquement à la réadaptation cardiaque, qui doit désormais être envisagée précocement, dans certains cas dès la phase hospitalière. L’objectif est notamment d’encourager sa mise en place, en favorisant entre autres la réadaptation cardiaque à domicile, là où les ressources sont limitées, via des outils numériques.
Les recommandations ont été présentées lors du congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC 2026) et publiées simultanément dans European Heart Journal.
Jusqu’à présent, la réadaptation cardiaque faisait l’objet de chapitres à part entière dans les diverses recommandations et avait une place particulièrement importante dans la prise en charge du syndrome coronaire aigu et de l’insuffisance cardiaque. Le document propose désormais une approche globale centrée sur le patient, avec des adaptations spécifiques à chaque maladie cardiovasculaire.
Elargissement des indication
Au-delà du syndrome coronarien aigu et de l’insuffisance cardiaque, la réadaptation couvre désormais un spectre plus large de maladies cardiaques, incluant les valvulopathies, les cardiopathies congénitales, la fibrillation atriale, l’onco-cardiologie, l’hypertension artérielle pulmonaire ou encore certaines cardiomyopathies. Ces nouvelles recommandations permettent également d’adapter la réadaptation aux comorbidités du patient.
« La réadaptation cardiaque est l’un des traitements les plus efficaces en cardiologie, avec des effets bénéfiques qui vont au-delà de ceux des médicaments ou de la chirurgie », a souligné la Pre Maria Bäck (Sahlgrenska University Hospital, Göteborg, Suède), qui a co-dirigé la rédaction de ces recommandations. « Malgré la hausse du nombre de personnes vivant avec une maladie cardiovasculaire, la réadaptation cardiaque reste sous-utilisée ».
« Il y a un vrai problème d’accès à la réadaptation cardiaque », a confirmé auprès de Medscape édition française la Dre Marie Christine Iliou (Hôpital Paris Saint-Joseph, Paris), qui a participé à la relecture du document. « En France, 25% des patients ayant un syndrome coronaire aigu et 10% des patients atteints d’insuffisance cardiaque bénéficient d’une réadaptation. Chez ceux ayant un syndrome coronaire chronique, le taux tombe à 5% ».
Le manque de centres spécialisés et l’élargissement des indications expliquent en partie cette difficulté d’accès. Pour pallier ce manque et améliorer la participation, la télé-réadaptation est présentée pour la première fois comme une alternative aux programmes en centre dans certaines situations (Recommandation de classe IIa), notamment dans une approche hybride associant séances en présentiel et suivi à distance, toujours sous supervision d’un centre de réadaptation cardiaque
« Avec ces recommandations, il y a aussi une volonté d’uniformiser les pratiques, qui sont très différentes d’un pays à l’autre, et de réviser les indications et les contre-indications », a ajouté la cardiologue spécialisée en réadaptation cardiaque. « Elles marquent également une reconnaissance envers cette spécialité ».
Point majeur à souligner : la réadaptation est centrée sur le patient. « Il ne s’agit pas de proposer un programme standardisé. La prise en charge est individualisée en prenant en compte les particularités du patient sur le plan médical, mais aussi ses besoins et ses attentes dans l’objectif d’améliorer sa qualité de vie ». A ce titre, les associations de patients ont été largement sollicitées pour construire ces guidelines.
Davantage de renforcement musculaire
« Une démarche fondée sur la décision partagée est essentielle pour déterminer les composantes clés de la réadaptation cardiaque et ses modalités de mise en œuvre », a commenté lors de sa présentation, le Pr Matthias Wilheim (Hôpital universitaire de Berne, Suisse), qui a également co-dirigé la rédaction. « Associée aux nouvelles technologies, cette approche peut permettre aux patients de suivre leur programme de réadaptation là où cela leur convient le mieux, notamment à domicile. »
Dans ces recommandations, la réadaptation cardiaque et vasculaire n’est plus présentée comme un simple programme d’exercice physique, mais comme un ensemble de mesures individualisées visant à améliorer la récupération et la santé globale du patient.
En plus de l’entrainement physique, elle intègre l’optimisation des traitements, la prise en charge des facteurs de risque et des comorbidités, la nutrition, la gestion du poids, mais aussi le soutien psychologique et l’éducation thérapeutique. « Même si les preuves de son impact sur le pronostic sont encore limitées, un accompagnement psychologique adapté doit être proposé en fonction du profil du patient », a précisé la Dre Iliou. Des interventions psycho-éducatives ou une thérapie cognitive-comportementale sont notamment suggérées.
Les recommandations consacrent également des chapitres à part entière à la sexualité et au retour au travail, deux dimensions importantes de la récupération après un événement cardiovasculaire.
Concernant plus particulièrement l’activité physique, des modalités générales sont proposées, avec dans la plupart des cas des exercices d’endurance et de renforcement musculaire. Ces modalités sont adaptées selon la fréquence, l’intensité, la durée, le type d’exercice, le volume et sa progression. Le renforcement musculaire, qui est davantage pris en compte dans ces recommandations, a notamment une place plus importante en cas d’insuffisance cardiaque ou chez les patients âgés.
Des délais d’application précisés
Nouveauté importante : les recommandations précisent les adaptations à apporter selon la pathologie, mais aussi le profil et les objectifs du patient. « Le document apporte des précisions très claires sur la manière d’adapter les exercices physiques en fonction des comorbidités, par exemple en présence d’une hypertension artérielle ou d’une obésité », a souligné la Dre Iliou.
Autre nouveauté: les délais sont précisés pour débuter le programme de réadaptation. Dans l’ensemble, il est recommandé de l’initier précocement afin d’améliorer l’adhésion au programme et les résultats fonctionnels (classe I/C).
Après un syndrome coronarien aigu, la réadaptation cardiaque doit être débutée dans les 14 premiers jours et au plus tard dans les 30 jours. Après un pontage aortocoronarien, la réadaptation doit commencer dans un délai de 28 jours et ne doit pas être retardée au-delà de 42 jours. « Après ces délais, il n’est toutefois jamais trop tard pour commencer », a tenu à préciser la cardiologue.
L’instauration précoce de la réadaptation cardiaque est à envisager chez les patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque décompensée, afin de réduire la mortalité hospitalière (classe IIa/B2). Elle peut débuter peu après l’obtention de la décongestion et de la stabilisation hémodynamique.
Chez certains patients à haut risque, présentant par exemple une insuffisance cardiaque avancée (NYHA IV), une arythmie ventriculaire complexe ou une sténose coronaire sévère, une surveillance par télémétrie pendant l’entraînement peut être envisagée pour détecter d’éventuelles arythmies, une ischémie ou des anomalies hémodynamiques (classe IIb, C).
La réadaptation cardiaque est particulièrement recommandée après un syndrome coronarien aigu et dans la prise en charge du syndrome coronarien chronique, avec ou sans intervention coronaire percutanée ou pontage aortocoronarien. Elle est associée à une baisse du risque de mortalité cardiovasculaire et d’infarctus du myocarde (classe I, A). Elle permet aussi de réduire les hospitalisations et d’améliorer les capacités physiques, ainsi que la qualité de vie.
FA: premières recommandations de réadaptation cardiaque
Il en est de même chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (< 50%) (classe I, B1). La réadaptation doit également être envisagée en cas d’insuffisance cardiaque décompensée, dès que possible (classe IIa, B1). Elle est aussi indiquée lorsque la fraction d’éjection est préservée (FEVG ≥ 50 %) pour, là encore, améliorer les capacités physiques et la qualité de vie (Classe I, B1).
Les recommandations étendent la réadaptation cardiaque à plusieurs autres situations cardiovasculaires. Elle est recommandée chez les patients présentant une valvulopathie traitée par remplacement de valve par voie percutanée (TAVI) ou chirurgie, une cardiopathie congénitale à l’âge adulte, ou après l’implantation d’un défibrillateur ou d’un dispositif de resynchronisation cardiaque (classe I, B1).
S’agissant de la réadaptation dans la fibrillation atriale (FA), c’est la première fois qu’elle fait l’objet de recommandations. Elle est à envisager afin de « réduire la sévérité des symptômes liés à la FA, la charge symptomatique, la fréquence et la durée des épisodes, ainsi que les récidives » (classe IIa, B1). Après une ablation par cathéter par radiofréquence, elle est également à envisager afin d’améliorer les capacités physiques et la qualité de vie (classe IIa, B1).
Elle doit aussi être envisagée en cas d’hypertension artérielle pulmonaire, ainsi que chez les patients atteints de certains cancers, en particulier en cas de cardiopathie associée et/ou pour limiter les effets cardiotoxiques des traitements oncologiques (classe IIa, B1).
Dans l’ensemble, les experts précisent que la fragilité ou la présence de comorbidités ne doivent pas conduire à écarter un patient ayant une indication de réadaptation cardiaque (Classe III).
Reconnaissance de la télé-réadaptation
Pour lever les obstacles à la participation, des modèles hybrides sont proposés pour compléter l’offre en milieu hospitalier ou en centre spécialisé en associant séances en présentiel et suivi à distance. Ces nouvelles recommandations marquent ainsi une reconnaissance de la télé-réadaptation qui est désormais à envisager, notamment chez les patients à bas risque limités par des contraintes géographiques familiales ou professionnelles.
Plus largement, les recommandations indiquent que les consultations à distance doivent être envisagées chez les patients suivant une réadaptation cardiaque afin d’améliorer leur adressage, leur adhésion et leur participation complète au programme (classe IIa/B2).
L’évaluation initiale, la stratification du risque et le screening avant exercice sont à réaliser en présentiel pour déterminer un programme qui pourra ensuite être appliqué à distance, via des plateformes en ligne spécifiques. L’intelligence artificielle est également évoquée comme un outil susceptible de contribuer à la personnalisation et à l’optimisation des programmes de réadaptation.
Le programme en ambulatoire standard est de 24 séances de réadaptation réparties sur 12 semaines environ. « En général, pour la réadaptation cardiaque, on compte entre 20 et 40 séances avec des fréquences hebdomadaires variables selon les pathologies », précise la Dre Iliou. En France, le remboursement de la télé-réadaptation est attendu à partir de 2027, a-t-elle précisé.
Les experts soulignent que, chez certains patients sélectionnés, une réadaptation cardiaque à domicile intégrant des outils numériques, notamment la surveillance à distance et les téléconsultations avec les professionnels de santé, peut réduire les coûts des soins et être plus pratique à mettre en place que les programmes habituels dispensés à l’hôpital.