Mois : novembre 2020

New York, Etats-Unis — Des chercheurs américains ont noté une augmentation des biomarqueurs cardiaques chez certaines femmes enceintes souffrant de la maladie Covid-19. La signification de ces augmentations n’est pas évidente mais les experts suggèrent d’accroitre la surveillance pendant et après la grossesse.

« Actuellement, nous savons que de nombreux biomarqueurs peuvent être anormaux chez certaines femmes enceintes ayant la maladie Covid-19, tels ceux de l’inflammation mais également les marqueurs cardiaques et ceux de la thrombose », a précisé le Dr Sarah Pachtman Shetty (Northwell Health Lenox Hill Hospital à New York City), principale investigatrice de cette nouvelle étude à Reuters Health.

Il est encore difficile de savoir si les praticiens doivent doser les marqueurs cardiaques « sans connaitre les réelles conséquences d’un taux anormal sur la santé de ces patientes » dit-elle. « Cependant, cette information pourrait servir à la surveillance, notamment guider une décision pour des tests ultérieurs ou une imagerie cardiaque ».

Néanmoins, poursuit-elle, « quand une atteinte cardiaque est suspectée chez une femme enceinte [qu’elle souffre ou non de la maladie Covid-19], s’il existe des symptômes évocateurs, ou des anomalies sur l’ECG par exemple, les biomarqueurs tels le BNP et les troponines cardiaques,  doivent être contrôlés comme chez tout un chacun puisque les résultats influencent la prise en charge ultérieure ».

Détails de l’étude

Dans cette nouvelle étude, le Dr Pachtman Shetty et coll. ont analysé les dossiers médicaux de toutes les femmes enceintes, hospitalisées pour Covid-19 dans 7 hôpitaux dans le Northwell Health system en mars-avril, ciblant les 31 femmes (moyenne d’âge 33 ans) qui avaient les critères d’une affection sévère ou critique selon le National Institutes of Health.

Les critères primaires étaient l’augmentation du taux des troponines cardiaques, augmentation du BNP, l’existence d’une bradycardie <60/mn et le nadir du rythme cardiaque maternel.

Dans l’article publié dans l’American Journal of Obstetrics and Gynecology  les marqueurs cardiaques ont été mesurés chez 20 femmes (65%) dont aucune n’avait d’antécédent cardiovasculaire ni hypertension.

Les troponines cardiaques étaient augmentées chez 22% (4/18) d’entre elles et le BNP chez 30% (3/10) quand ces marqueurs ont été mesurés. Quatre femmes ont eu des échocardiogrammes : tous étaient normaux. 

Deux patientes sont décédées : elles avaient un taux de troponine élevé et une d’elles avait aussi un taux de BNP augmenté.

Le nadir du rythme cardiaque s’échelonnait entre 30 et 92 battements/mn et une bradycardie a été constatée chez un tiers des patientes (10/31). La moitié de celles ayant un taux de troponine élevé et les trois-quarts de celles qui avaient un BNP élevé ont eu un épisode de bradycardie pendant l’hospitalisation.

Des limites à l’étude

Cette étude rétrospective comporte de nombreuses limites, selon les auteurs : le faible échantillon, l’hétérogénéité des tests sanguins et le biais dans la sélection de l’imagerie.

Le Dr Pachtman relève néanmoins : « on sait peu de choses concernant la prise en charge optimale des patients souffrant d’une atteinte myocardique au cours de la Covid-19, et encore moins quand il existe des conditions associées comme ici la grossesse. L’approche concertée au sein d’une équipe incluant des experts dans chaque domaine est indispensable pour assurer aux patients la meilleure évolution possible ».

Que disent L’AHA, et l’ACOG ?

Pour le Dr Diana Wolfe (Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center in New York) : « les recommandations actuelles de l’American Heart Association mentionnent un suivi longitudinal avec un cardiologue chez les femmes ayant des grossesses compliquées. Ces résultats suggèrent qu’il doit en être de même chez les femmes souffrant d’une forme sévère de la Covid-19».

« Le bulletin 212 de l’American College  of Obstetricians and Gynecologists   concernant la grossesse et les maladies cardiaques inclut un mémo pour le dépistage des maladies cardiaques,  on suggère son utilisation chez toutes les femmes enceintes » note-t-elle.  « La majorité des femmes dans la cohorte décrite ici seraient déclarées à risque (selon leurs signes vitaux à l’arrivée) imposant la surveillance du BNP et l’évaluation par l’équipe cardio-obstétricale ».

Aussi, « actuellement il n’y a pas de protocole pour la prise en charge post partum de ces patientes », ajoute-t-elle. « Cependant, je recommanderais au moins une surveillance étroite pendant les 6 premiers mois ».

Paru initialement sur Medscape.com sous le titre Myocardial Effects Seen in Some Pregnant Women With Severe COVID-19 . Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.

Houston, Texas – Les résultats de l’étude VENUS, montrant le bénéfice d’injections d’alcool dans la veine de Marshall simultanément à l’ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire (FA) persistante, viennent d’être publiés.

Ces données initialement présentées au congrès virtuel de l’American College of Cardiology (sessions scientifiques) et World Congress of Cardiology sont publiées dans le JAMA du 27 octobre ^[1].

Quel rationnel ?

Le résultat de l’ablation par cathéter de la FA persistante est limité, la répétition des procédures est souvent nécessaire. Le tissu nerveux de la veine de Marshall est un déclencheur de FA, il peut être inhibé par infusion rétrograde d’alcool (voir encadré).

Combiner l’ablation par cathéter et infusion d’alcool dans la veine de Marshall est une technique de plus en plus utilisée aux Etats Unis, capable d’augmenter les chances de maintien en rythme sinusal, commente le Dr Miguel Valderrábano (Methodist DeBakey Heart and Vascular Center, Houston, Texas), rapporteur de l’étude VENUS, pour the heart.org | Medscape Cardiology.

 « Si vous vous référez aux cas postés sur Twitter, il y a de plus en plus d’opérateurs réalisant cette technique. Nous et d’autres l’utilisons en routine au cours de la première ablation d’une FA persistante » affirme le Dr Valderrábano.

343 patients dans VENUS

L’étude VENUS a été effectuée dans 12 centres aux USA. L’essai a inclus 343 patients (âge moyen 66,5 ans, dont 261 hommes) qui souffraient d’une FA persistante symptomatique (FA durant plus de 7 jours) réfractaire à au moins un antiarythmique.

Les participants ont été répartis au hasard pour ablation par cathéter seul (158 patients) ou par ablation par cathéter associée à un à quatre bolus d’alcool dans la veine de Marshall (185 patients). L’alcoolisation a finalement été possible chez 155 des 185 patients (succès de la procédure 84%).

Le critère primaire était l’absence de FA ou de tachycardie auriculaire d’une durée de plus de 30 secondes au décours de la première procédure, sans prescription d’anti arythmique, aux contrôles des 6^ème et 12^ème mois.

Ce critère a été recensé chez 49,2% des patients ayant eu l’alcoolisation de la veine de Marshall contre 38% chez ceux qui n’ont pas eu la perfusion d’éthanol. Une différence absolue de 11,2% significative (Risque lié au hasard [HR] 0,63 ; [IC 95% : 0,41-0,97] ; P=0,04)

Quant au retentissement de la FA, un critère secondaire, il est nul à 6 et 12 mois chez 78,3% des patients dans le groupe infusion d’éthanol et chez 67,9% dans le groupe contrôle.

L’absence de récidive de FA après d’autres procédures (62,2% vs 53,8% ; P=0,04) et le succès du bloc isthmique mitral (80,6% vs 51,3% ; P<0,001) ont également été améliorés chez les patients qui ont eu l’alcoolisation.

De meilleurs résultats pour un taux d’événements indésirables identiques

« La perfusion de la veine de Marshall par l’éthanol n’augmente pas les complications liées à la procédure. Le taux d’événements délétères était superposable dans les deux groupes de patients » mentionnent les auteurs dans leur article.

La complication principale dans le groupe perfusé était une surcharge volémique qui a nécessité l’utilisation de diurétiques chez 10 patients comparés aux 2 patients du groupe témoin.

« Comme pour toute nouvelle technique nous devons faire des efforts pour mieux la maîtriser », précise le Dr Valderrábano à theheart.org/Medscape Cardiology.

« Si vous la considérez comme une variante de l’angioplastie, [voir encadré], alors c’est une angioplastie facile, mais comme la plupart des rythmologues n’effectuent régulièrement des angioplasties, c’est une procédure en dehors de leur territoire de prédilection » note-t-il.

« Le succès de l’intervention sur la veine de Marshall est de 155/185 patients dans l’étude mais il est plus important dans les centres qui en effectuent un nombre important (>90%) Cela suggère que l’expérience améliorera les réussites. Les échecs sont plus en rapport avec l’absence de veine de Marshall » explique-t-il.

Suresnes, France — L’hôpital Foch, situé à Suresnes (Haut-de-Seine), a annoncé avoir réalisé la première greffe pulmonaire sur un patient Covid-19 en France. Alors qu’il ne présentait pas de comorbidités, le malade a développé une « forme gravissime » d’insuffisance respiratoire aiguë ayant conduit à « une destruction quasi complète » de ses deux poumons, précise l’établissement de santé privé dans un communiqué ^[1].

« Nous travaillons actuellement à définir le profil des patients Covid-19 pouvant bénéficier de ce traitement, qui reste exceptionnel », a indiqué le Pr Édouard Sage du service de chirurgie thoracique et de transplantation pulmonaire de l’hôpital Foch, auprès de Medscape édition française. Le chirurgien s’attend également à voir, à plus ou moins long terme, des anciens patients guéris du Covid-19 avoir besoin d’une greffe après aggravation d’une fibrose pulmonaire.

Un profil type très particulier

Agé de 58 ans, le premier patient à avoir reçu en France une double greffe des poumons a eu « une aggravation foudroyante de son infection à Covid-19 », a-t-il précisé. Après avoir été infecté par le SARS-CoV2, « il a reçu des doses croissantes d’oxygène, a été intubé, puis mis sous ventilation, avant de bénéficier d’une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). »

Malgré tout, l’état du patient n’a montré aucun signe d’amélioration. Après plusieurs semaines sous ECMO dans le service de réanimation du CHU de Lille, la destruction de ses poumons, « sans aucune chance de récupération », a été constatée. Il ne restait plus que l’option de la transplantation, envisageable en l’absence de comorbidités et d’atteintes sur d’autres organes.

Etant donné que le développement d’une forme grave de Covid-19 est souvent associée à la présence de comorbidité (diabète, obésité…) et que l’infection par le SARS-CoV2 a, en général, des répercussions sur les autres organes, « ce profil avec une atteinte pulmonaire isolée » est rare, a souligné le Pr Sage. L’option de la greffe de poumons représente alors « une lueur d’espoir » pour ces patients.

Des examens multiples

Avant de recevoir une greffe, le patient a dû passer par de nombreux examens pour « déceler les potentielles contre-indications qui provoqueraient l’échec de ce programme lourd ». Une anomalie vasculaire a notamment été recherchée au CHU de Lille, avant son transfert à l’hôpital Foch, reconnu pour son expertise dans la transplantation pulmonaire et où des examens complémentaires ont été menés.

L’absence du virus responsable de l’infection a également été confirmée à plusieurs reprises par tests PCR au cours de la prise en charge au CHU de Lille.  Avec ce patient, « on était face aux conséquences engendrées par l’infection virale, après une phase très inflammatoire », qui a eu un effet dévastateur sur la fonction pulmonaire.

L’opération a eu lieu le 1er novembre et s’est parfaitement déroulée, précise l’établissement. Une transplantation des poumons dure en moyenne une dizaine d’heures. Le patient, toujours hospitalisé, se porte bien et nécessite de moins en moins d’assistance respiratoire, a précisé le chirurgien. « Il faut cependant rester prudent, car la récupération d’un patient transplanté pulmonaire est souvent longue et parfois difficile ».

Des greffes pulmonaires ont déjà été réalisées, de manière exceptionnelle, après des complications liées à des infections respiratoires autres que le Covid-19, a précisé le Pr Sage. Mais il s’agit là du premier patient Covid-19 a bénéficier d’un tel traitement. « D’autres patients infectés par le SARS-CoV2 nous ont été proposés, mais la greffe était vouée à l’échec en raison de contre-indications ou de comorbidités. »

Risque de dégradation après guérison

L’équipe du Pr Sage s’attèle désormais à définir le profil type de ces patients Covid, dans un état grave, mais stable, pouvant potentiellement bénéficier d’une greffe pulmonaire. « Un travail rétrospectif est mené pour analyser les données concernant la prise en charge des patients Covid en réanimation, notamment lors de la première vague de l’épidémie. » Il s’agit, par exemple, de déterminer une durée minimale sous ECMO avant d’envisager une greffe.

« Des patients de la première vague aurait probablement pu bénéficier d’une greffe, mais nous n’étions pas en condition pour la réaliser », souligne-t-il. La transplantation pulmonaire chez ces malades « restera une option thérapeutique d’exception, très limitée et réservée à des sous-groupes de patients. Mais, à l’avenir, si on peut sauver ainsi 10 ou 15 patients, ce sera déjà cela de gagné. »

« On s’attend aussi à avoir, à plus long terme, des candidats à une greffe pulmonaire parmi des patients ayant guéri d’une infection par le SARS-CoV2 », notamment après progression de la fibrose pulmonaire. « Dans certains cas, à la sortie de l’hôpital, les atteintes pulmonaires sont telles qu’elles peuvent potentiellement évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique terminale. »

Au niveau international, ce sont les médecins chinois qui ont été les premiers, en mars dernier, à réaliser une greffe des poumons après des complications liées au Covid-19 chez une femme sexagénaire. En juin dernier, aux Etats-Unis, c’est une malade du Covid-19, âgée d’une vingtaine d’année, qui a pu bénéficier de cette option. D’autres cas ont été rapportés au Canada ou en Italie.

Londres, Royaume-Uni—Alors que vendredi soir, le dernier avis du Conseil scientifique indiquait : «  l’immunité en population va mettre de nombreux mois à monter de façon significative et commencer à ralentir la rapidité de la circulation du virus en population générale », une étude en cours menée par le Collège Impérial de Londres^[1] montre que les anticorps contre le virus SARS-CoV-2 disparaissent souvent en quelques semaines, en particulier chez les personnes asymptomatiques et les plus de 75 ans.

D’après ces résultats publiés en pré-print sur le site MedRxiv, la proportion de personnes testées positives pour les anticorps COVID-19 a chuté de 26,5% sur une période de 3 mois entre juin et septembre 2020.

L’infection par le SARS-CoV-2 pourrait donc ne conférer qu’une protection limitée contre la réinfection.

Le professeur Paul Elliott, directeur du programme REACT-2 au Collège Impérial de Londres, indique: «Un test positif pour les anticorps ne signifie pas que vous êtes immunisé contre le COVID-19. On ne sait toujours pas quel niveau d’immunité est conféré par les anticorps, ou combien de temps dure cette immunité. »

Mais selon les experts, si les résultats suggérent que l’immunité pourrait s’estomper avec le temps, la gravité de la maladie suite à d’autres infections pourrait être réduite.

La prévalence des anticorps a diminué chez tous les adultes

L’analyse a porté sur 365 104 adultes anglais qui ont réalisé un autotest (test de flux latéral/LFA) recherchant les IgG. Les résultats d’un certain nombre de ces autotests ont été confirmés en laboratoire. En tout, 17 576 tests se sont révélés positifs.

En trois mois, la prévalence des anticorps est passée de 6,0% à 4,4%, soit une réduction de 26,5%.

Si toutes les classes d’âge sont concernées, ce sont les plus de 75 ans chez qui le taux de positivité était le plus faible et la baisse des taux d’anticorps la plus élevée.

Entre juin et septembre, la part des personnes de plus de 75 ans dont les AC étaient détectables a diminué de 39 % versus 15 % pour les 18-24 ans.

Les résultats suggèrent aussi que les personnes asymptomatiques sont plus susceptibles de voir leur taux d’anticorps détectables disparaitre plus tôt que celles qui présentent des symptômes. Plus précisément, le taux d’anticorps chez les personnes symptomatiques a diminué de 22,3 % au cours des trois derniers mois versus 64 % chez les personnes asymptomatiques.

Chez les soignants, aucune baisse de la prévalence des anticorps n’a été observée au cours des 3 mois, indiquent les chercheurs.

Pour la professeure Helen Ward, l’un des principaux auteurs, il est clair que la proportion de personnes ayant des anticorps diminue avec le temps, « Nous ne savons pas encore si cela exposera ces personnes à un risque de réinfection par le virus mais il est essentiel que chacun continue de suivre les mesures permettant de réduire le risque pour lui-même et pour les autres ».

Encore des incertitudes

Commentant ces résultats sur le Science Media Center , Rowland Kao, professeur d’épidémiologie vétérinaire et de science des données à l’Université d’Edimbourg, a averti que si les résultats étaient corrects, « toute stratégie reposant sur l’immunité collective manquerait de crédibilité ».

Cependant, il a ajouté que « si le déclin est substantiel, une part non négligeable de la population conserve néanmoins une certaine réponse immunitaire, plus de 4 mois après le pic de l’épidémie ».

Aussi, pour Eleanor Riley, professeure d’immunologie et de maladies infectieuses, également de l’Université d’Edimbourg il est trop tôt pour supposer que l’immunité contre le SARS-CoV-2 ne dure pas, car « l’étude ne porte pas sur les concentrations d’anticorps, la fonction des anticorps ou d’autres aspects de l’immunité tels que l’immunité des lymphocytes T, et ne regarde pas la trajectoire des niveaux d’anticorps chez les mêmes individus au fil du temps. »

En outre, elle souligne que les résultats ne signifient pas qu’un vaccin serait inefficace car les vaccins contiennent des adjuvants qui pourraient induire des réponses immunitaires durables, en particulier avec des immunisations multiples.

«Ce qui n’est pas clair, c’est à quelle vitesse les niveaux d’anticorps augmenteraient à nouveau si une personne rencontrait le virus SARS-CoV-2 une deuxième fois. Il est possible qu’ils réagissent encore rapidement et qu’ils aient une maladie plus bénigne ou qu’ils restent protégés grâce à la mémoire immunitaire », a commenté le Dr Alexander Edwards, professeur agrégé en technologie biomédicale à l’Université de Reading.

Le ministre de la Santé, Lord Bethell, a déclaré: «Quel que soit le résultat d’un test d’anticorps, tout le monde doit continuer à se conformer aux directives gouvernementales, y compris la distance sociale, l’auto-isolement et le test si vous avez des symptômes, et rappelez-vous toujours: les mains, le visage, l’espace. »

Cet article a été traduit/adapté de Medscape édition anglaise par Aude Lecrubier.

France–  Les antibiotiques de la famille des fluoroquinolones administrés par voie systémique et inhalée sont associés à un risque accru de régurgitation/insuffisance des valves cardiaques, indique une lettre conjointe de l’ANSM, de l’EMA et des laboratoires fabricants, adressée aux professionnels de santé.

Selon une étude épidémiologique récente, il existe un doublement du risque de régurgitation mitrale et aortique chez les patients prenant des fluoroquinolones par voie systémique par rapport aux patients prenant d’autres antibiotiques (amoxicilline ou azithromycine).

Aussi, plusieurs cas médicalement confirmés de régurgitation/insuffisance d’une valve cardiaque ont été rapportés chez des patients recevant des fluoroquinolones, avec un lien de causalité probable ou possible.

« Ces données indiquent que les fluoroquinolones peuvent provoquer une régurgitation/insuffisance des valves cardiaques », souligne la lettre.

Quel mécanisme physiopathologique ?

Une étude en laboratoire rapporte que l’exposition à la ciprofloxacine entraine une dégradation du collagène dans les myofibroblastes aortiques provenant de patients atteints de pathologies aortiques, dont la régurgitation aortique.

« Cette observation donne une idée sur la façon dont la dégradation du tissu conjonctif associée aux fluoroquinolones pourrait être liée à la régurgitation/insuffisance des valves cardiaques », indique l’ANSM qui précise que « la dégradation du collagène a également été suggérée dans la survenue des affections des tendons et de l’aorte associées aux fluoroquinolones. »

Quels facteurs de risque ?

Les facteurs qui augmentent le risque de régurgitation/insuffisance des valves cardiaques incluent les maladies congénitales ou préexistantes des valves cardiaques, les affections du tissu conjonctif (par exemple le syndrome de Marfan ou le syndrome d’Ehlers-Danlos), le syndrome de Turner, la maladie de Behçet, l’hypertension artérielle, la polyarthrite rhumatoïde et l’endocardite infectieuse.

« Chez les patients à risque de régurgitation/insuffisance des valves cardiaques, les fluoroquinolones par voie systémique et inhalée ne doivent être utilisées qu’après une évaluation approfondie des bénéfices et des risques et après avoir envisagé d’autres options thérapeutiques », conclut l’ANSM.

Il doit, en outre, être conseillé aux patients de consulter immédiatement un médecin en cas de dyspnée aiguë, d’apparition de palpitations cardiaques ou de développement d’un œdème de l’abdomen ou des membres inférieurs.

Les substances actives concernées en France sont : la ciprofloxacine, la lévofloxacine, la loméfloxacine, la moxifloxacine, la norfloxacine et l’ofloxacine.

Pour rappel, les fluoroquinolones sont des antibiotiques indiqués dans l’Union européenne pour le traitement d’infections bactériennes au cours desquelles le pronostic vital peut être engagé.

Dans la mesure où leur utilisation peut entraîner des effets indésirables invalidants, durables et potentiellement irréversibles (risque ayant fait l’objet d’une lettre aux professionnels de santé en avril 2019), l’utilisation des fluoroquinolones est généralement restreinte aux infections pour lesquelles les autres antibiotiques habituellement recommandés sont jugés inappropriés.

Les fluoroquinolones ne doivent être utilisées qu’après avoir soigneusement évalué les bénéfices attendus et les risques, notamment celui d’anévrisme et de dissection aortique (risque ayant fait l’objet d’une lettre aux professionnels de santé en novembre 2018).