PARIS — Chez les patients présentant une cardiomyopathie non ischémique, la décision de poser un défibrillateur automatique implantable (DAI) s’appuie désormais sur plusieurs scores de risque basés sur la génétique. Au cours des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC 2025), une présentation a fait le point sur ce changement majeur, en appelant au passage à la modération dans les demandes de tests génétiques.
Inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens
Dans la cardiomyopathie non ischémique, « la génétique est devenue un outil incontournable dans la stratification du risque de mort subite », a commenté la Pre Estelle Gandjbakhch (hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), lors de sa présentation. Toutefois, « il y a une inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens à disposition [pour le séquençage génétique] ».
En attendant d’avoir une offre plus conséquente au niveau national dans l’accès aux tests génétiques, la cardiologue a fait appel à la « responsabilité des prescripteurs » pour mieux évaluer le risque chez leurs patients, avec l’aide notamment de l’imagerie cardiaque, mais aussi pour éviter de demander systématiquement des tests en urgence.
Actuellement, « la moitié des tests génétiques sont demandés en urgence, alors qu’on peut estimer que 5% maximum des patients ont réellement besoin d’un test rapide ».
Plusieurs dizaines de gènes identifiés
Alors qu’il est désormais difficile d’identifier les patients pouvant bénéficier d’un DAI après une cardiopathie ischémique, faute de critères pertinents (voir notre article Mort subite après un infarctus du myocarde: la place du DAI en question), les apports de la génétique et de l’imagerie ont largement compensé les limites du seul critère de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) dans la cardiomyopathie non ischémique.
En quelques années, plusieurs dizaines de gènes ont été identifiés pour leur implication dans le développement de la cardiomyopathie dilatée, de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) ou encore de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), ce qui a conduit à l’élaboration de scores spécifiques de mort subite, selon les gènes identifiés et la pathologie concernée, a rappelé la Pre Gandjbakhch.
Publiées en 2023, les recommandations européennes sur la prise en charge des cardiomyopathies reflètent ces avancées majeures en génétique, mais aussi en imagerie médicale pour aider à évaluer le risque de mort subite, qui ne s’appuie plus uniquement sur la FEVG. En conséquence, pour la première fois, le document est consacré à l’ensemble des cardiomyopathies non ischémiques et pas seulement à la CMH.
La cardiomyopathie dilatée est celle qui a connu la plus forte progression sur le plan de la génétique, essentiellement en cas de FEVG>35%, a commenté la cardiologue. Alors que cette pathologie était considérée comme une entité unique, « on estime désormais qu’elle englobe une multitude de pathologies aux causes multiples ».
On estime que 30 à 40% des cas de cardiomyopathie dilatée sont d’origine génétique. Plus de 60 gènes ont été identifiés comme étant en cause. On retrouve essentiellement des gènes pathologiques liées à la titine (TTN), une protéine musculaire du sarcome qui joue un rôle important dans la rigidité du myocarde, et à la lamine A (LMNA).
Cardiomyopathie dilatée : de multiples scores
« Tous ces gènes ne sont pas associés au même risque », d’où une stratification du risque en fonction des gènes identifiés et des facteurs de risque associés. Plusieurs scores de risque spécifiques ont ainsi été développés et rendus accessibles en ligne, comme celui associé à l’identification d’une mutation sur le gène LMNA, responsable de formes sévères.
Selon les recommandations concernant la cardiomyopathie dilatée, en présence de mutations à haut risque (LMNA, THEM43, DSP, PLN, RBM20…), le défibrillateur est à envisager en cas de FEVG > 35% et de facteurs de risque supplémentaires, variables selon le gène impliqué (recommandation de classe IIb ou IIa selon les cas).
Dans le cas de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA), un nouveau score du risque rythmique est également apparu dans les recommandations de 2023 avec une performance variable selon le génotype, a précisé la Pre Gandjbakhch. En présence du variant PKP2, le score a une bonne performance, alors qu’il est « très mauvais » dans le cas d’autres variants.
Chez les patients avec une CDVA, la décision de poser un DAI s’appuie sur ce score de risque, mais la pertinence de celui-ci implique de prendre en compte le génotype sous-jacent, a rappelé la cardiologue.
Mesurer le rehaussement tardif
S’agissant de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), des variants génétiques de protéines du sarcomère (MYH7, MYBPC3…) sont retrouvés dans un cas sur deux. Selon les recommandations européennes sur la prise en charge des troubles du rythme ventriculaire et la prévention de la mort subite, publiées en 2022, la pose d’un DAI est à considérer en présence d’un variant sarcomérique chez les patients à risque intermédiaire.
Pour améliorer la stratification du risque dans la CMH, une étude prospective est menée actuellement par Cardiogen, centre de référence des maladies cardiaques héréditaires, a indiqué l’intervenante. L’objectif est d’inclure dans cette évaluation l’IRM, mais aussi la génétique. Les résultats seront connus « d’ici quelques années ».
Ces évolutions montrent l’importance de rechercher des variants génétiques pour affiner les indications de la pose d’un DAI. Pour autant, même si d’autres critères de risque sont attendus, des examens comme l’imagerie cardiaque peuvent aider à identifier les patients les plus à risque, a précisé la Pre Gandjbakhch.
L’IRM permet notamment d’évaluer le niveau de fibrose myocardique par l’étude du rehaussement tardif, qui se traduit par un hypersignal blanc à l’IRM dans les zones nécrosées ou fibrosées. Dans la cardiomyopathie dilatée, « deux localisations du rehaussement tardif sont a priori plus à risque : latéral sous-épicardique et antéroseptal ». Ces deux localisations peuvent ainsi justifier une demande de test génétique en urgence.
Par ailleurs, les distributions de rehaussement tardif varient selon les mutations. Mais, ces variations ne sont pas encore suffisamment caractérisées pour en faire un critère de risque majeur. La mise en évidence de nouveaux critères pour la pose d’un DAI devrait encore nécessiter « beaucoup de travail dans les années à venir », a conclu la cardiologue.