Michel Zeitouni, cardiologue à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, résume et commente 3 études marquantes de l’ AHA 2024 : l’essai OPTION qui compare fermeture de l’auricule gauche et anticoagulation après l’ablation de la FA ; VANISH2 qui s’intéresse à l’ablation par cathéter vs les traitements médicamenteux dans la tachycardie ventriculaire ; et CLEAR SYNERGY sur les effets de la spironolactone dans l’infarctus du myocarde.
TRANSCRIPTION
Bonjour à tous, j’ai le plaisir de partager avec vous quelques études auxquelles j’ai assisté à l’American Heart Association (AHA) 2024 à Chicago — c’était d’ailleurs les 100 ans de l’AHA.
OPTION : anticoagulation vs fermeture de l’auricule gauche après l’ablation de la FA
Une étude qui a beaucoup fait parler d’elle, c’est OPTION , qui a été présentée par un des investigateurs de la Cleveland Clinic. Cette étude randomisée s’intéressait à l’hypothèse suivante : la fermeture de l’auricule gauche dans les suites d’une ablation de fibrillation atriale (FA) est-elle non inférieure à une stratégie standard par anticoagulant ?
En pratique, l’étude a inclus 1600 patients qui avaient tous une ablation de FA et qui ont été randomisés à soit à la fermeture de l’auricule gauche concomitante, soit à un traitement anticoagulant oral. Les patients avaient donc une ablation de FA de prévu et ils avaient un CHA2DS2-VASc > 2 pour les femmes ou > 3 pour les hommes.
Cette étude a montré la non-infériorité sur les événements ischémiques, c’est-à-dire les décès, AVC ou accident cardio-embolique de la fermeture de l’auricule gauche par rapport aux anticoagulants. Et elle a montré la supériorité sur les événements hémorragiques, c’est-à-dire que les patients qui avaient l’auricule gauche fermé et qui donc n’avaient plus d’anticoagulants au bout de 3 mois après la fermeture de l’auricule, avaient moins de saignements. Et le critère exact était les saignements non majeurs mais cliniquement importants, non liés par la procédure.
Il y a quelques remarques qu’il faut faire sur cette étude :
- la première chose est que le design de non-infériorité est discutable puisqu’on rajoute une procédure.
- le 2e point est que la marge de non-infériorité qui a été définie était large et le taux d’événements n’était pas si élevé. Pour rappel, ces patients qui ont une ablation de FA étaient plutôt en bonne santé comparés aux patients chez qui on ferme l’auricule gauche habituellement — c’était 69 ans de moyenne, une FEVG normale et in fine un taux d’événements entre 5 et 6% qui était inférieur à ce qui était attendu.
- enfin, on peut s’interroger sur la non-inclusion des saignements procéduraux. Certains pourraient dire entre guillemets que c’est de la « triche ».
En tout cas, cette étude ouvre une certaine perspective. L’essai OPTION donne une option aux patients qui vont avoir une ablation de FA, celle de fermer l’auricule gauche et de pouvoir se passer d’anticoagulants si une contre-indication survenait ou si un événement hémorragique survenait et ainsi d’arrêter les anticoagulants en restant protégé contre des AVC ou des événements cardio-emboliques.
VANISH2 : ablation par cathéter vs médicaments dans la tachycardie ventriculaire
La 2e étude qui m’a intéressé, c’est VANISH2 . C’est un essai extrêmement intéressant portant sur des patients qui ont une cardiopathie ischémique et qui vont souffrir d’un orage rythmique.
L’étude a comparé 2 bras : un premier bras « médicaments standard » (Cordarone [amiodarone] ou sotalol). Les patients qui n’avaient pas de contre-indication au sotalol étaient donc mis sous sotalol et tous les autres, ceux qui avaient une dysfonction VG par exemple, étaient mis sous amiodarone. Et ce groupe médicamenteux a été comparé à un groupe chez qui on faisait une ablation de la TV dans les suites de ce premier épisode d’orage rythmique. Ainsi, on avait 200 patients à peu près dans chaque groupe.
Les résultats ondiquent qu’une stratégie d’ablation de TV chez les patients qui ont une cardiopathie ischémique dès le premier événement d’orage rythmique conduisait à moins de décès et moins d’orages rythmiques.
C’est une étude qui je pense va changer les pratiques, en particulier qui va permettre d’opter pour une option où on n’aura pas les effets secondaires des médicaments. Il ne faut pas oublier l’hépatotoxicité, la toxicité pulmonaire de l’amiodarone, et le fait que le sotalol est souvent peu toléré et pas si efficace. D’ailleurs les résultats étaient surtout drivés par l’absence d’efficacité du sotalol chez ces patients.
CLEAR SYNERGY (OASIS 9) : la spironolactone dans l’IDM
Enfin, une étude extrêmement intéressante qu’on attendait pour les patients d’USIC qui font un infarctus du myocarde (IDM). C’était le 2e résultat de l’étude CLEAR SYNERGY . Pour rappel, il s’agit d’un vaste essai randomisé de plus de 7000 patients qui testait deux hypothèses, celle de la colchicine et celle de l’Aldactone [spironolactone] en post-IDM.
Les résultats de la colchicine ont été présentés au congrès TCT. Cette étude randomisée en double aveugle avait montré une absence de bénéfice de la colchicine et nous avions, ici à l’AHA, les résultats sur la [spironolactone].
Les résultats montrent que chez le tout-venant, sur un critère de décès ou de réhospitalisation ou insuffisance cardiaque, la [spironolactone] n’améliore pas le pronostic des patients. Néanmoins, on a un signal favorable chez les patients qui avaient un infarctus compliqué d’une dysfonction VG sur le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque. Donc au global, la [spironolactone] pour le tout venant en USIC pour son infarctus du myocarde, c’est plutôt non. Par contre, pour une population sélectionnée à haut risque il faudra refaire des essais cliniques dans ce sens. Un patient qui fait un infarctus avec une dysfonction VG derrière, pourrait probablement bénéficier de la [spironolactone].
Voilà pour les 3 études qui m’ont le plus intéressé à l’AHA 2024. Je remercie et je vous dis à bientôt.