Les patients atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO) ont une incidence plus élevée de fibrillation atriale (FA) et sont également plus susceptibles de développer une FA récurrente.
À retenir pour la pratique clinique
- L’impact du RGO et du traitement par Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) sur les résultats du traitement de la FA n’est pas tout à fait clair, bien que les IPP soient couramment prescrits après une ablation de la FA pour protéger l’œsophage.
- Le RGO est un facteur prédictif indépendant du risque de nouvelle ablation par cathéter pour la FA dans l’année qui suit le traitement.
- Le traitement par IPP peut moduler ce risque, de sorte que la survie sans nouvelle ablation des patients atteints de RGO traitée ne soit pas inférieure à celle des patients sans reflux.
- Le RGO joue un rôle en tant que facteur de risque potentiellement modifiable dans le développement de la FA, dans sa récurrence et dans les résultats du traitement.
- L’évaluation et le traitement agressif de RGO par IPP peuvent être envisagés dans le cadre de la prise en charge de routine de la FA récurrente et réfractaire. La fibrillation atriale (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente dans la pratique clinique, avec une prévalence estimée d’environ 3 % chez les adultes. Le nombre de personnes atteintes de FA dans le monde a rapidement augmenté de 1990 à 2017, passant de 19,1 millions à 37,6 millions, et devrait continuer à croître à l’avenir.
Il existe de nombreux facteurs de risque et affections médicales qui prédisposent une personne au développement de la FA, bien que les mécanismes sous-jacents à l’apparition et à la persistance de la FA ne soient pas entièrement compris. Le tabagisme, une chirurgie cardiaque, l’apnée du sommeil, l’obésité, les maladies thyroïdiennes, les cardiopathies valvulaires et l’insuffisance rénale chronique sont des facteurs qui augmentent le risque de développer une FA. Le remodelage de l’oreillette gauche et les battements ectopiques, en particulier dans des veines pulmonaires, sont des facteurs importants qui contribuent à l’apparition de la FA.
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se définit par des symptômes irritants de brûlures d’estomac ou de régurgitation et représente une affection médicale courante dont la prévalence variable chez les adultes est estimée entre 8,8 % et 25,9 % en Europe. En raison de la localisation anatomique de l’œsophage, juste derrière l’oreillette gauche, et des arcs réflexes neuronaux communs à l’œsophage et au cœur, il a été suggéré que le développement de la FA pouvait être associé à l’apparition du RGO.
La relation entre le RGO et la FA fait l’objet d’études, car on ne sait pas avec certitude laquelle des deux maladies est à l’origine de l’autre. Il existe aussi une certaine confusion autour des facteurs liés à la fois au RGO et à la FA, notamment l’apnée du sommeil, l’obésité et l’inflammation locale.
Les incertitudes… liées aux données probantes
Des études observationnelles prospectives suggèrent une association entre le RGO et la FA, mais il n’est pas explicitement établi si le RGO augmente le risque de FA. Une revue systématique a montré que les risques relatifs (RR) corrigés de RGO induit par une FA et de FA induite par un RGO étaient respectivement de 1,54 [1,08 – 2,17] et de 1,06 [0,86 – 1,31], avec des données issues d’une méta-analyse soutenant l’association entre la FA et l’augmentation du risque de RGO.
Il a été démontré que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) réduisent la charge des arythmies symptomatiques. Cependant, une évaluation objective du RGO a montré une faible corrélation temporelle entre les épisodes de reflux et l’arythmie cardiaque, ce qui confirme l’incertitude quant à la fonction causale du RGO dans le développement de la FA en raison de la possibilité d’un biais sous forme de facteur de confusion ou de causalité inverse.
Randomisation mendélienne et nouvelles données probantes
Les gènes étant attribués au hasard lors de la conception, les relations génétiques, contrairement aux corrélations observationnelles, ne sont pas affectées par les facteurs de confusion et la causalité inverse. La randomisation mendélienne (RM) est considérée comme une méthode efficace pour déterminer les effets causaux d’une exposition modifiable sur des troubles complexes et a été utilisée dans deux études pour déterminer la relation causale entre le RGO et la FA.
Dans la première étude, la relation causale entre les deux pathologies a été estimée à l’aide d’une RM bidirectionnelle et a montré que les instruments génétiques du RGO étaient corrélés à un risque accru de FA, avec un OR de 1,339 [1,242 – 1,444], p < 0,001), en l’absence de données probantes selon lesquelles la FA génétiquement prédite était associée à un risque élevé de RGO (p = 0,351).
La seconde étude a vérifié l’effet causal du RGO sur la pathogenèse de la FA à partir d’une importante étude d’association à l’échelle du génome (genome-wide association study, GWAS). La recherche sur les gènes associés au RGO a conduit à l’identification de 80 polymorphismes mononucléotidiques significativement associés au RGO et à un risque accru de FA (OR = 1,201 [1,112 – 1,297]). Ces résultats sont cohérents avec l’idée des chercheurs selon laquelle le traitement précoce des patients atteints de RGO par des IPP pourrait réduire le risque de développer une FA.
Rôle des inhibiteurs de la pompe à protons
Peu d’études à ce jour ont examiné la relation entre l’utilisation des IPP et l’amélioration symptomatique de la FA. Cependant, chez 56 % des patients présentant des symptômes d’arythmie et de RGO, une corrélation entre le pH œsophagien et la variabilité de la fréquence cardiaque a été observée, avec une réduction significative des symptômes cardiaques après un traitement par IPP.
Dans une récente étude de cohorte rétrospective portant sur 381 patients atteints de FA paroxystique / persistante ayant fait l’objet d’une première ablation, les patients atteints de RGO non traitée (37,5 %) étaient plus susceptibles de devoir faire l’objet d’une nouvelle ablation que les patients sans reflux (11,3 % ; p = 0,0003) et les patients atteints d’un RGO traité (16,7 % ; p = 0,035). Le RGO était un facteur de risque indépendant de nouvelle ablation (HR : 3,30) et, dans les cas non traités, elle était associée à une nouvelle ablation précoce par rapport à ceux sans RGO (HR : 4,02 ; p = 0,0013).