De nouveaux critères américains pour « une utilisation appropriée » des défibrillateurs implantables, des appareils de resynchronisation cardiaque et des pacemakers ont été publiés.
Par rapport à 2013, le nouveau texte intègre les nouvelles technologies et les approches de soins personnalisées, a déclaré le Dr Milind Y. Desai, coprésident du groupe de travail, directeur du Centre de cardiomyopathie hypertrophique de l’Institut de cardiologie, vasculaire et thoracique de la Cleveland Clinic (États-Unis).
« Elle met l’accent sur une approche centrée sur le patient et une stratification des risques plus globale, reflétant les progrès réalisés avec les dispositifs cardiaques et les données cliniques obtenues depuis 2013 », a-t-il expliqué.
Ce document – élaboré par l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association, ainsi que par les principales sociétés de spécialité et de sous-spécialité – passe en revue de manière détaillée 335 scénarios cliniques courants dans lesquels les défibrillateurs implantables, les thérapies de resynchronisation, de modulation de la contractilité cardiaque, de stimulation sans fil ou de stimulation du système de conduction sont souvent envisagées.
Un système d’évaluation indique la pertinence de l’implantation d’un dispositif dans certains scénarios.
Un focus sur les dispositifs sans sondes
« Les dispositifs tels que les stimulateurs cardiaques sans fil et les défibrillateurs sous-cutanés, qui n’étaient pas aussi présents dans les recommandations de 2013, le sont », a indiqué le Dr Desai.
Le document, publié en ligne dans le Journal of the American College of Cardiology, explique que la sonde du défibrillateur est connue comme étant « le maillon faible » de ce dispositif, avec des taux de défaillance qui augmentent au fil du temps.
Les sondes transveineuses sont également associées à des risques aigus, tels que le pneumothorax, la perforation ou le délogement de la sonde », écrivent les auteurs. Les défibrillateurs sous-cutanés ont été mis au point pour réduire ces complications.
« Par exemple, les jeunes patients présentent un risque accru de défaillance de la sonde à long terme et peuvent nécessiter plusieurs remplacements de cette dernière tout au long de leur vie. Ce dispositif sous-cutané ne nécessite pas d’électrodes « dans » ou « sur » le cœur et peut être placé en fonction des repères anatomiques sans nécessiter de fluoroscopie », écrivent les auteurs.
Une question qui divise : la resynchronisation dans les DAVG
Selon Monika M. Do, vice-présidente du comité, le sujet le plus controversé du document sera probablement la section sur la resynchronisation dans les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG).
« Les patients qui bénéficient de la resynchronisation n’ont généralement pas besoin d’un DAVG, et ceux dont l’hémodynamique est suffisamment compromise pour nécessiter un DAVG sont souvent soit non répondeurs, soit déjà à un stade avancé », a-t-elle expliqué.
« À ce jour, il n’existe aucune preuve des avantages de la resynchronisation en termes de survie ou de symptômes chez les patients bénéficiant d’une assistance par DAVG. Par conséquent, la désactivation de la sonde ventriculaire gauche peut prolonger la durée de vie de la batterie sans affecter négativement la morbidité ou la survie. En outre, une étude monocentrique a suggéré un bénéfice potentiel en termes de survie associé à la désactivation de la sonde ventriculaire gauche après l’implantation d’un DAVG. »
Un système de notation en 9 points
Après un examen approfondi des données de la littérature, des congrès et d’autres données externes, un groupe d’évaluation indépendant composé d’autres experts a utilisé un système de notation en neuf points pour indiquer si l’implantation d’un dispositif était appropriée, possiblement appropriée ou est rarement appropriée, compte tenu d’un scénario spécifique.
Les auteurs concèdent que « la séparation des scores numériques en trois niveaux de pertinence est quelque peu arbitraire et que les notations doivent être considérées comme un continuum ».
Ils soulignent également qu’une note « adéquate » ne signifie pas qu’une procédure doit être effectuée, tout comme une note « rarement adéquate » ne signifie pas qu’elle ne devrait jamais être effectuée.
Les technologies qui n’étaient pas encore approuvées par la Food and Drug Administration américaine lorsque le groupe d’évaluation s’est réuni, comme les défibrillateurs extravasculaires, par exemple, ne sont pas incluses dans ce document.