Insuffisance cardiaque : vers une réhabilitation de la digoxine ?

Trois nouvelles études présentées par des chercheurs de l’Université de Groningue (Pays-Bas) lors d’une session « Late-Breaking Science » au congrès Heart Failure 2026 relancent l’intérêt pour des molécules utilisées depuis plus de deux siècles en cardiologie, les digitaliques, dans l’insuffisance cardiaque (IC). Explications.

Digoxine et IC : « je t’aime, moi non plus »

Faut-il encore utiliser la digoxine dans l’insuffisance cardiaque ?, interrogeait Medscape en 2013. Plus de vingt ans après la publication de l’étude DIG qui a marqué le début de la controverse, la question de l’intérêt de ce médicament – probablement le plus ancien en médecine cardiovasculaire – dans l’IC est toujours d’actualité.

Publiée en 1997, l’étude observationnelle DIG (Digitalis Intervention Group) montrait une réduction de 30 % des hospitalisations dans l’IC, sans toutefois réduire la mortalité. S’en est suivie, en 2016, une méta-analysedans laquelle la digoxine apparaissait associée à un sur-risque de mortalité..

Résultat : face à ces résultats discordants, le doute s’installe quant à la dangerosité potentielle de la molécule et les prescriptions de digoxine chez les patients insuffisants cardiaques hospitalisés s’effondrent, notamment aux États-Unis. En l’absence d’essais randomisés, la digoxine est finalement reléguée au second plan, et ce d’autant que des nouveaux médicaments comme les bêta‑bloquants, les antagonistes de l’aldostérone et les ARNIs, sont arrivés entre temps sur le marché.

Pour autant, des chercheurs qui continuent à croire au potentiel des glycosides digitaliques, ont relancé des études chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque (IC) et présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite ou modérément réduite (IC(m)rEF), et les résultats qui viennent d’être divulgués, semblent leur donner raison d’avoir persévéré.

Essai randomisé en double aveugle

Parmi ces nouvelles données, l’essai DECISION a été mené « afin de déterminer si la digoxine à faible dose avait des effets positifs sur les résultats cardiovasculaires chez les patients atteints d’IC(m)rEF recevant les traitements préconisés par les recommandations actuelles », explique le chercheur principal, le Pr Dirk van Veldhuisen (Groningue, Pays-Bas).

Mis en place dans 43 sites aux Pays-Bas (NCT03783429), DECISION a inclus des patients présentant une IC(m)rEF symptomatique légère à modérée (fraction d’éjection ventriculaire gauche < 50 %), lesquels ont été randomisés pour recevoir une faible dose de digoxine ou un placebo, avec une concentration sérique cible de digoxine de 0,5 à 0,9 ng/ml. Des patients présentant un rythme sinusal et d’autres souffrant de fibrillation auriculaire ont été inclus.

Le critère d’évaluation principal était un composite comprenant l’ensemble des événements d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (définis comme le nombre total d’hospitalisations ou de consultations urgentes pour aggravation de l’insuffisance cardiaque) et la mortalité cardiovasculaire. Au total, 1 001 patients ont été randomisés. L’âge moyen des participants était de 73 ans, 28 % étaient des femmes et 29 % présentaient une fibrillation auriculaire.

Bien que non statistiquement significatif, le nombre d’événements d’aggravation de l’IC était plus faible dans le groupe digoxine.

Les résultats montrent que la digoxine à faible dose n’a pas réduit de manière significative le critère d’évaluation principal. Au cours d’un suivi médian de 36,5 mois, 238 événements correspondant au critère d’évaluation principal sont survenus chez 131 des 500 patients du groupe digoxine, tandis que 291 événements correspondant au critère d’évaluation principal sont survenus chez 152 des 501 patients du groupe placebo (rapport des taux [RR] 0,81 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,61 à 1,07 ; p = 0,133).

Mais, bien que cela ne soit pas statistiquement significatif, le nombre total d’événements d’aggravation de l’insuffisance cardiaque était plus faible dans le groupe digoxine que dans le groupe placebo (RR 0,76 ; IC à 95 % : 0,54 à 1,05). La mortalité cardiovasculaire était similaire entre la digoxine et le placebo (rapport de risque [HR] 0,93 ; IC à 95 % : 0,69 à 1,26). Par ailleurs, la digoxine à faible dose était généralement bien tolérée et sans danger.

Digitoxine : « le Retour de la momie »

Ces résultats font écho à ceux de l’essai DIGIT-HF publiés récemment qui portait sur un autre glycoside digitalique, la digitoxine, chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée et présentant une fraction d’éjection réduite ^[3]. Le traitement par la digitoxine a entraîné une diminution du risque de décès toutes causes confondues ou d’hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque. « C’est une véritable renaissance de la digitoxine qui est en fait un médicament qui est plutôt métabolisé par le foie, alors que la digoxine est plus métabolisée par le rein », a commenté le Pr Ahmed Bennis, cardiologue à Casablanca, ajoutant même, non sans humour, face au retour en grâce de cette molécule antique : « C’est pratiquement le Retour de la momie ».

Par ailleurs, lors d’une deuxième présentation lors du congrès Heart Failure 2026, Kevin Damman, cardiologue (Groningen, Pays-Bas) a démontré des bénéfices globaux positifs de la digoxine/digitoxine dans une méta-analyse des essais DECISION, DIGIT-HF et DIG ^[4].

Sur 9 013 patients, le traitement par glycoside digitalique a réduit le risque du critère d’évaluation principal, à savoir le délai avant décès cardiovasculaire ou premier événement d’aggravation de l’insuffisance cardiaque, par rapport au placebo (HR 0,85 ; IC à 95 % : 0,80 à 0,90 ; p < 0,001).

Cette réduction était principalement attribuable à l’effet sur le délai avant le premier événement d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (HR 0,75 ; IC à 95 % : 0,69 à 0,81 ; p < 0,001).

De plus, l’effet n’était pas atténué chez les patients qui recevaient déjà un traitement complet de l’insuffisance cardiaque conforme aux recommandations.

« L’ensemble des données soutient le rôle de la digoxine à faible dose dans la prise en charge actuelle de l’IC, une prudence étant de mise lors de son arrêt »

Pr Peter van der Meer

Enfin, une troisième présentation, par le Pr Peter van der Meer (Groningue, Pays-Bas), a montré que l’arrêt de la digoxine était associé à une détérioration clinique ^[5]. Cette analyse en aveugle prédéfinie a suivi les patients ayant arrêté de prendre le médicament de l’étude à la fin de l’essai DECISION, et qui ont ensuite été suivis pendant 6 semaines supplémentaires. Sur les 587 patients, on a observé davantage de décès d’origine cardiovasculaire et d’événements liés à l’insuffisance cardiaque chez les patients après l’arrêt de la digoxine qu’après l’arrêt du placebo (RR 7,37 ; IC à 95 % : 1,56 à 34,88 ; p = 0,012).

En résumant les données, le Pr van Veldhuisen a conclu : « Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque (m)rEF, les glycosides digitaliques à faible dose semblent constituer une option thérapeutique médicamenteuse complémentaire efficace, peu coûteuse, sûre et facile à utiliser. L’ensemble des données soutient le rôle de la digoxine à faible dose dans la prise en charge actuelle de l’insuffisance cardiaque, une prudence étant de mise lors de son arrêt. »