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PARIS — La prévention des lésions et des hémorragies gastro-intestinales sous antithrombotiques repose sur une gastroprotection par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez les patients à risque. Lors des Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC 2025), le Dr Gilles Macaigne (GHI Le Raincy Montfermeil) est revenu sur les conditions de prescription du traitement préventif.

Au cours de ses deux présentations, le gastro-entérologue a notamment rappelé les facteurs de risque à prendre en compte avant d’envisager un traitement par IPP, mais aussi ses effets secondaires, le risque d’interaction avec le clopidogrel et la nécessité de rechercher et d’éliminer une infection par Helicobacter pylori.

Sous-prescription de la gastroprotection

Si 50 à 80 % des prescriptions par IPP ne sont pas justifiées, notamment en prévention de l’ulcère gastroduodénal sous anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), il existe également une sous-prescription chez les patients à risque hémorragique prenant des antithrombotiques, en particulier des anticoagulants oraux directs (AOD), a souligné le spécialiste.

Une étude danoise s’appuyant sur un registre national de données de santé a pu montrer que 20 % des patients mis sous antithrombotique en prévention du risque cardiovasculaire ont reçu des IPP, alors qu’ils étaient à faible risque hémorragique, tandis que 40 % de ceux présentant un risque hémorragique élevé n’ont pas eu de prescription d’IPP.

Pourtant, les IPP ont fait leur preuve dans cette indication. Selon une méta-analyse, les IPP utilisés comme traitement à visée gastroprotective sont associés à une réduction de 80 % du risque hémorragique. « Il est désormais bien établi qu’il y a un bénéfice des IPP dans la prophylaxie des lésions et des hémorragies digestives chez ces patients à risque », estime le Dr Macaigne.

PARIS — Selon une large étude épidémiologique menée en France à partir de données hospitalières, le risque de développer une endocardite infectieuse est deux fois plus élevé chez les patients consommant ou ayant consommé une quantité importante d’alcool (au moins six verres standards d’alcool/jour). Les résultats ont été présentés lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie  (JESFC 2025) .

Les chercheurs ont repris les données de 26 millions de patients hospitalisés en France entre 2019 et 2023, dont celles de plus d’un million d’adultes déclarés comme ayant une dépendance à l’alcool. Il s’avère qu’une forte consommation d’alcool, présente ou passée, se retrouve chez un homme atteint d’endocardite sur cinq.

C’est la première fois que ce facteur majeur de risque d’endocardite est ainsi mis en évidence. Se pose désormais la question du risque associé à une consommation d’alcool plus modérée, « qui est pour le moment inconnu » et qui devra faire l’objet d’autres études, a commenté auprès de Medscape édition française, le Dr Michael Schwarzinger (CHU de Bordeaux).

Les hommes davantage touchés

Néanmoins, « on peut suspecter un risque accru d’endocardite avec la consommation d’alcool en général ». Dans tous les cas, dans cette étude épidémiologique, « l’importance de ce facteur de risque apparaît clairement », a ajouté le médecin de santé publique.

« Il va falloir désormais interroger les patients [pris en charge pour une endocardite] sur leur consommation d’alcool », a souligné en fin de présentation, la Dre Christine Selton-Suty (CHU Nancy-Brabois, Nancy), modératrice de la session, lors d’un échange avec l’auditoire.

En cas de consommation excessive d’alcool, l’intervention d’un addictologue pourrait ainsi se justifier dans le parcours de soins des patients traités pour une endocardite. Pour le moment, les patients sont orientés vers un addictologue seulement en cas d’usage de drogues par voie intraveineuse, facteur de risque bien intégré d’endocardite infectieuse.

Michel Zeitouni, cardiologue  à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière,  résume et commente 3 études marquantes de l’ AHA 2024  : l’essai OPTION qui compare fermeture de l’auricule gauche et anticoagulation après l’ablation de la FA ; VANISH2 qui s’intéresse à l’ablation par cathéter vs les traitements médicamenteux dans la tachycardie ventriculaire ; et CLEAR SYNERGY sur les effets de la spironolactone dans l’infarctus du myocarde.

TRANSCRIPTION

Bonjour à tous, j’ai le plaisir de partager avec vous quelques études auxquelles j’ai assisté à l’American Heart Association (AHA) 2024 à Chicago — c’était d’ailleurs les 100 ans de l’AHA.

OPTION : anticoagulation vs fermeture de l’auricule gauche après l’ablation de la FA

Une étude qui a beaucoup fait parler d’elle, c’est OPTION , qui a été présentée par un des investigateurs de la Cleveland Clinic. Cette étude randomisée s’intéressait à l’hypothèse suivante : la fermeture de l’auricule gauche dans les suites d’une ablation de fibrillation atriale (FA) est-elle non inférieure à une stratégie standard par anticoagulant ?

En pratique, l’étude a inclus 1600 patients qui avaient tous une ablation de FA et qui ont été randomisés à soit à la fermeture de l’auricule gauche concomitante, soit à un traitement anticoagulant oral. Les patients avaient donc une ablation de FA de prévu et ils avaient un CHA2DS2-VASc > 2 pour les femmes ou > 3 pour les hommes.

Cette étude a montré la non-infériorité sur les événements ischémiques, c’est-à-dire les décès, AVC ou accident cardio-embolique de la fermeture de l’auricule gauche par rapport aux anticoagulants. Et elle a montré la supériorité sur les événements hémorragiques, c’est-à-dire que les patients qui avaient l’auricule gauche fermé et qui donc n’avaient plus d’anticoagulants au bout de 3 mois après la fermeture de l’auricule, avaient moins de saignements. Et le critère exact était les saignements non majeurs mais cliniquement importants, non liés par la procédure.

Il y a quelques remarques qu’il faut faire sur cette étude :

• la première chose est que le design de non-infériorité est discutable puisqu’on rajoute une procédure.
• le 2e point est que la marge de non-infériorité qui a été définie était large et le taux d’événements n’était pas si élevé. Pour rappel, ces patients qui ont une ablation de FA étaient plutôt en bonne santé comparés aux patients chez qui on ferme l’auricule gauche habituellement — c’était 69 ans de moyenne, une FEVG normale et in fine un taux d’événements entre 5 et 6% qui était inférieur à ce qui était attendu.
• enfin, on peut s’interroger sur la non-inclusion des saignements procéduraux. Certains pourraient dire entre guillemets que c’est de la « triche ».

  En tout cas, cette étude ouvre une certaine perspective. L’essai OPTION donne une option aux patients qui vont avoir une ablation de FA, celle de fermer l’auricule gauche et de pouvoir se passer d’anticoagulants si une contre-indication survenait ou si un événement hémorragique survenait et ainsi d’arrêter les anticoagulants en restant protégé contre des AVC ou des événements cardio-emboliques.

  VANISH2 : ablation par cathéter vs médicaments dans la tachycardie ventriculaire

  La 2e étude qui m’a intéressé, c’est VANISH2 . C’est un essai extrêmement intéressant portant sur des patients qui ont une cardiopathie ischémique et qui vont souffrir d’un orage rythmique.

  L’étude a comparé 2 bras : un premier bras « médicaments standard » (Cordarone [amiodarone] ou sotalol). Les patients qui n’avaient pas de contre-indication au sotalol étaient donc mis sous sotalol et tous les autres, ceux qui avaient une dysfonction VG par exemple, étaient mis sous amiodarone. Et ce groupe médicamenteux a été comparé à un groupe chez qui on faisait une ablation de la TV dans les suites de ce premier épisode d’orage rythmique. Ainsi, on avait 200 patients à peu près dans chaque groupe.

  Les résultats ondiquent qu’une stratégie d’ablation de TV chez les patients qui ont une cardiopathie ischémique dès le premier événement d’orage rythmique conduisait à moins de décès et moins d’orages rythmiques.

  C’est une étude qui je pense va changer les pratiques, en particulier qui va permettre d’opter pour une option où on n’aura pas les effets secondaires des médicaments. Il ne faut pas oublier l’hépatotoxicité, la toxicité pulmonaire de l’amiodarone, et le fait que le sotalol est souvent peu toléré et pas si efficace. D’ailleurs les résultats étaient surtout drivés par l’absence d’efficacité du sotalol chez ces patients.

  CLEAR SYNERGY (OASIS 9) : la spironolactone dans l’IDM

  Enfin, une étude extrêmement intéressante qu’on attendait pour les patients d’USIC qui font un infarctus du myocarde (IDM). C’était le 2e résultat de l’étude CLEAR SYNERGY . Pour rappel, il s’agit d’un vaste essai randomisé de plus de 7000 patients qui testait deux hypothèses, celle de la colchicine et celle de l’Aldactone [spironolactone] en post-IDM.

  Les résultats de la colchicine ont été présentés au congrès TCT. Cette étude randomisée en double aveugle avait montré une absence de bénéfice de la colchicine et nous avions, ici à l’AHA, les résultats sur la [spironolactone].

  Les résultats montrent que chez le tout-venant, sur un critère de décès ou de réhospitalisation ou insuffisance cardiaque, la [spironolactone] n’améliore pas le pronostic des patients. Néanmoins, on a un signal favorable chez les patients qui avaient un infarctus compliqué d’une dysfonction VG sur le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque. Donc au global, la [spironolactone] pour le tout venant en USIC pour son infarctus du myocarde, c’est plutôt non. Par contre, pour une population sélectionnée à haut risque il faudra refaire des essais cliniques dans ce sens. Un patient qui fait un infarctus avec une dysfonction VG derrière, pourrait probablement bénéficier de la [spironolactone].

  Voilà pour les 3 études qui m’ont le plus intéressé à l’AHA 2024. Je remercie et je vous dis à bientôt.

Les patients atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO) ont une incidence plus élevée de fibrillation atriale (FA) et sont également plus susceptibles de développer une FA récurrente.

À retenir pour la pratique clinique

• L’impact du RGO et du traitement par Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) sur les résultats du traitement de la FA n’est pas tout à fait clair, bien que les IPP soient couramment prescrits après une ablation de la FA pour protéger l’œsophage.
• Le RGO est un facteur prédictif indépendant du risque de nouvelle ablation par cathéter pour la FA dans l’année qui suit le traitement.
• Le traitement par IPP peut moduler ce risque, de sorte que la survie sans nouvelle ablation des patients atteints de RGO traitée ne soit pas inférieure à celle des patients sans reflux.
• Le RGO joue un rôle en tant que facteur de risque potentiellement modifiable dans le développement de la FA, dans sa récurrence et dans les résultats du traitement.
• L’évaluation et le traitement agressif de RGO par IPP peuvent être envisagés dans le cadre de la prise en charge de routine de la FA récurrente et réfractaire. La fibrillation atriale (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente dans la pratique clinique, avec une prévalence estimée d’environ 3 % chez les adultes. Le nombre de personnes atteintes de FA dans le monde a rapidement augmenté de 1990 à 2017, passant de 19,1 millions à 37,6 millions, et devrait continuer à croître à l’avenir.

Il existe de nombreux facteurs de risque et affections médicales qui prédisposent une personne au développement de la FA, bien que les mécanismes sous-jacents à l’apparition et à la persistance de la FA ne soient pas entièrement compris. Le tabagisme, une chirurgie cardiaque, l’apnée du sommeil, l’obésité, les maladies thyroïdiennes, les cardiopathies valvulaires et l’insuffisance rénale chronique sont des facteurs qui augmentent le risque de développer une FA. Le remodelage de l’oreillette gauche et les battements ectopiques, en particulier dans des veines pulmonaires, sont des facteurs importants qui contribuent à l’apparition de la FA.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se définit par des symptômes irritants de brûlures d’estomac ou de régurgitation et représente une affection médicale courante dont la prévalence variable chez les adultes est estimée entre 8,8 % et 25,9 % en Europe. En raison de la localisation anatomique de l’œsophage, juste derrière l’oreillette gauche, et des arcs réflexes neuronaux communs à l’œsophage et au cœur, il a été suggéré que le développement de la FA pouvait être associé à l’apparition du RGO.

La relation entre le RGO et la FA fait l’objet d’études, car on ne sait pas avec certitude laquelle des deux maladies est à l’origine de l’autre. Il existe aussi une certaine confusion autour des facteurs liés à la fois au RGO et à la FA, notamment l’apnée du sommeil, l’obésité et l’inflammation locale.

Les incertitudes… liées aux données probantes

Des études observationnelles prospectives suggèrent une association entre le RGO et la FA, mais il n’est pas explicitement établi si le RGO augmente le risque de FA. Une revue systématique a montré que les risques relatifs (RR) corrigés de RGO induit par une FA et de FA induite par un RGO étaient respectivement de 1,54 [1,08 – 2,17] et de 1,06 [0,86 – 1,31], avec des données issues d’une méta-analyse soutenant l’association entre la FA et l’augmentation du risque de RGO.

Il a été démontré que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) réduisent la charge des arythmies symptomatiques. Cependant, une évaluation objective du RGO a montré une faible corrélation temporelle entre les épisodes de reflux et l’arythmie cardiaque, ce qui confirme l’incertitude quant à la fonction causale du RGO dans le développement de la FA en raison de la possibilité d’un biais sous forme de facteur de confusion ou de causalité inverse.

Randomisation mendélienne et nouvelles données probantes

Les gènes étant attribués au hasard lors de la conception, les relations génétiques, contrairement aux corrélations observationnelles, ne sont pas affectées par les facteurs de confusion et la causalité inverse. La randomisation mendélienne (RM) est considérée comme une méthode efficace pour déterminer les effets causaux d’une exposition modifiable sur des troubles complexes et a été utilisée dans deux études pour déterminer la relation causale entre le RGO et la FA.

Dans la première étude, la relation causale entre les deux pathologies a été estimée à l’aide d’une RM bidirectionnelle et a montré que les instruments génétiques du RGO étaient corrélés à un risque accru de FA, avec un OR de 1,339 [1,242 – 1,444], p < 0,001), en l’absence de données probantes selon lesquelles la FA génétiquement prédite était associée à un risque élevé de RGO (p = 0,351).

La seconde étude a vérifié l’effet causal du RGO sur la pathogenèse de la FA à partir d’une importante étude d’association à l’échelle du génome (genome-wide association study, GWAS). La recherche sur les gènes associés au RGO a conduit à l’identification de 80 polymorphismes mononucléotidiques significativement associés au RGO et à un risque accru de FA (OR = 1,201 [1,112 – 1,297]). Ces résultats sont cohérents avec l’idée des chercheurs selon laquelle le traitement précoce des patients atteints de RGO par des IPP pourrait réduire le risque de développer une FA.

Rôle des inhibiteurs de la pompe à protons

Peu d’études à ce jour ont examiné la relation entre l’utilisation des IPP et l’amélioration symptomatique de la FA. Cependant, chez 56 % des patients présentant des symptômes d’arythmie et de RGO, une corrélation entre le pH œsophagien et la variabilité de la fréquence cardiaque a été observée, avec une réduction significative des symptômes cardiaques après un traitement par IPP.

Dans une récente étude de cohorte rétrospective portant sur 381 patients atteints de FA paroxystique / persistante ayant fait l’objet d’une première ablation, les patients atteints de RGO non traitée (37,5 %) étaient plus susceptibles de devoir faire l’objet d’une nouvelle ablation que les patients sans reflux (11,3 % ; p = 0,0003) et les patients atteints d’un RGO traité (16,7 % ; p = 0,035). Le RGO était un facteur de risque indépendant de nouvelle ablation (HR : 3,30) et, dans les cas non traités, elle était associée à une nouvelle ablation précoce par rapport à ceux sans RGO (HR : 4,02 ; p = 0,0013).

L’œdème des pieds et des jambes est une condition médicale fréquente qui peut être à l’origine de douleurs, de faiblesse, de lourdeurs, d’inconfort, d’une limitation des mouvements et d’une détérioration de l’image corporelle. Plusieurs médicaments peuvent contribuer à l’apparition d’œdèmes, seuls ou en combinaison avec d’autres problèmes de santé.

Les œdèmes sont également associés à un âge avancé, au sexe féminin, à l’obésité, au diabète, à l’hypertension, à la douleur, au manque d’activité physique et à la limitation de la mobilité. Ces facteurs nécessitent souvent la prescription de médicaments, ce qui peut aggraver le problème. Il est donc important de savoir comment traiter ou prévenir les œdèmes induits par les médicaments.

Il existe quatre causes principales qui peuvent favoriser la survenue d’un œdème d’origine médicamenteuse :

1. L’augmentation de la pression capillaire. Des affections telles que l’insuffisance cardiaque, le dysfonctionnement rénal, l’insuffisance veineuse, la thrombose veineuse profonde et la cirrhose peuvent augmenter la pression capillaire et provoquer des œdèmes.
2. La diminution de la pression oncotique. L’hypoalbuminémie, cause principale de la réduction de la pression oncotique des colloïdes, peut résulter du syndrome néphrotique, de la néphropathie diabétique, de la néphropathie lupique, de l’amylose, d’autres néphropathies, de la cirrhose, des maladies hépatiques chroniques et de la malabsorption ou de la malnutrition.
3. L’augmentation de la perméabilité capillaire. Les lésions vasculaires, souvent associées au diabète, peuvent augmenter la perméabilité capillaire et contribuer à la formation d’œdèmes.
4. L’altération du drainage lymphatique. L’obstruction lymphatique est fréquente chez les patients souffrant de lymphœdème, de tumeurs, d’inflammation, de fibrose, de certaines infections, de chirurgie et d’anomalies congénitales. Des affections telles que les troubles de la thyroïde peuvent également provoquer une augmentation de l’albumine interstitielle et d’autres protéines sans augmentation correspondante du flux lymphatique, ce qui entraîne un lymphœdème.

Médicaments susceptibles de provoquer un œdème

• Inhibiteurs calciques. Des médicaments tels que la nifédipine et l’amlodipine peuvent augmenter la pression hydrostatique en provoquant une vasodilatation sélective des vaisseaux précapillaires, ce qui entraîne une augmentation des pressions intracapillaires. Les nouveaux médicaments lipophiles (par exemple, la lévamlodipine) présentent des taux d’œdème plus faibles. La réduction de la dose est souvent efficace. Les diurétiques ne sont pas très efficaces contre l’œdème induit par la vasodilatation. L’association des inhibiteurs calciques aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA), qui induisent une dilatation postcapillaire et normalisent la pression intracapillaire, peut réduire la fuite de liquide dans l’espace interstitiel. Cette association peut être plus bénéfique qu’une monothérapie par inhibiteurs calciques à forte dose.
• Thiazolidinediones ou glitazones (p. ex. pioglitazone). Elles augmentent la perméabilité vasculaire et la pression hydrostatique. Elles agissent en stimulant le récepteur gamma activé par les proliférateurs de peroxysomes, en augmentant la perméabilité de l’endothélium vasculaire, la sécrétion du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire et la rétention rénale de sodium et de fluides. En raison d’autres effets indésirables, leur utilisation est désormais limitée.
• Agents contre la douleur neuropathique (gabapentine et prégabaline). Ces médicaments peuvent induire une vasodilatation sélective des artérioles par un mécanisme similaire à celui des inhibiteurs calciques, provoquant une augmentation des pressions intracapillaires. L’œdème apparaît généralement au cours du premier mois de traitement ou d’augmentation de la dose, et régresse souvent après la réduction de la dose ou l’arrêt du médicament.
• Agonistes dopaminergiques antiparkinsoniens. Ils augmentent la pression hydrostatique en réduisant le tonus sympathique et en dilatant les artérioles grâce à l’activité des récepteurs alpha-2 adrénergiques.
• Nouveaux antipsychotiques. Des médicaments comme la clozapine, l’ilopéridone, la lurasidone, l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone et la ziprasidone peuvent augmenter la pression hydrostatique par des effets antagonistes sur les récepteurs alpha-1 adrénergiques, provoquant une vasodilatation.
• Nitrates. Ces médicaments augmentent la pression hydrostatique en provoquant une dilatation veineuse préférentielle, ce qui entraîne une augmentation de l’accumulation veineuse.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Ils peuvent augmenter la pression hydrostatique en inhibant la vasodilatation des artérioles rénales afférentes, en diminuant le taux de filtration glomérulaire et en stimulant le système rénine-angiotensine-aldostérone, ce qui entraîne une rétention de sodium et d’eau. Ces effets indésirables justifient une utilisation prudente de ces agents.
• Inhibiteurs de l’ECA. Des médicaments tels que l’énalapril et le ramipril peuvent augmenter la perméabilité vasculaire. Ils réduisent le métabolisme et l’accumulation de bradykinine, qui augmente la perméabilité vasculaire et la fuite de liquide. Ces effets sont rares et sont généralement liés à des réponses allergiques.
• Insuline. Elle diminue la pression oncotique capillaire et augmente la perméabilité vasculaire. Une correction rapide de l’hyperglycémie peut entraîner une perte de la pression oncotique, tandis qu’une hyperglycémie chronique peut endommager les membranes vasculaires et augmenter la perméabilité. Ces effets sont généralement bénins et peuvent être gérés par un titrage prudent de la dose, une restriction sodique ou des diurétiques.
• Stéroïdes. Les stéroïdes ayant une activité minéralocorticoïde peuvent augmenter la rétention rénale de sodium et d’eau, entraînant une augmentation du volume sanguin. La fludrocortisone a l’activité minéralocorticoïde la plus élevée, tandis que la dexaméthasone et la méthylprednisolone ont une activité négligeable.
  

  Implications

  Il est important de comprendre comment ces médicaments provoquent des œdèmes pour une prise en charge efficace. Par exemple, dans le cas de ceux qui provoquent des œdèmes en raison d’une réduction de la pression oncotique, comme l’insuline, des titrages de dose lents peuvent aider à s’adapter aux changements d’osmolarité. Pour les médicaments provoquant des œdèmes en raison d’une augmentation de la pression hydrostatique, les diurétiques sont plus efficaces dans la prise en charge aiguë.

  Les principaux enseignements à retenir sont les suivants :

  • Sensibilisation à l’œdème induit par les médicaments. De nombreux médicaments autres que les inhibiteurs calciques peuvent provoquer des œdèmes.
  • Traitement combiné. L’association d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA avec des inhibiteurs calcique peut prévenir ou réduire l’œdème induit par les inhibiteurs calciques seuls.
  • Stratégies de prise en charge des œdèmes. Les stratégies de prise en charge ou de prévention des œdèmes doivent inclure des réductions de dose ou le remplacement du médicament problématique, en particulier dans les cas graves ou réfractaires.

Alors qu’il bénéficiait d’une autorisation d’accès précoce post AMM depuis le 21 septembre 2023, le mavacamten (Camzyos, Bristol Myers Squibb) est désormais disponible en pharmacie et remboursé dans le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHo) chez les patients adultes avec des symptômes (stade II-III de la classification NYHA) persistants sous traitement de fond de la CMHo . C’est à ce jour le premier et seul inhibiteur sélectif de la myosine cardiaque autorisé en France. Disponible en gélules, il représente une nouvelle option de traitement de la CMHo.

« First-in-class »

La CMH symptomatique est une maladie cardiaque souvent héréditaire qui peut être chronique et évolutive. On estime sa prévalence à 1/500 soit 0,2 % de la population générale, mais elle pourrait être supérieure. La CMH peut se manifester par divers symptômes tels qu’une dyspnée et/ou une syncope à l’effort, des douleurs thoraciques, des malaises lipothymiques, des palpitations. Un souffle cardiaque et des anomalies à l’ECG peuvent également être évocateurs. La maladie peut évoluer vers une insuffisance cardiaque, une fibrillation atriale, un accident vasculaire cérébral, et une mort subite. Il s’agit d’ailleurs de la principale cause de mort subite chez le jeune adulte, en particulier chez le sportif de moins de 35 ans. Les risques de présenter ces symptômes et de développer des complications sont plus élevés en présence d’une obstruction.

Alors que jusqu’à présent, la prise en charge de la CMHo visait à améliorer les symptômes, stabiliser l’évolution de la maladie, traiter et prévenir les complications, le mavacamten est le premier traitement qui cible la physiopathologie sous-jacente de la CMH. Il s’agit en effet du premier médicament de sa catégorie à agir sur le sarcomère, l’unité contractile des cellules cardiaques. Plus précisément, le mavacamten agit en se liant à la myosine, pour que celle-ci se détache de l’actine, ce qui a pour effet de réduire les liaisons excessives entre ces deux protéines. Cette action permet au muscle cardiaque de mieux se relaxer. De fait, chez les patients adultes atteints de cardiomyopathie hypertrophique obstructive, l’inhibition de la myosine cardiaque par le mavacamten réduit l’obstruction dynamique de la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG) et améliore les pressions de remplissage cardiaque.

Des résultats positifs dans deux essais cliniques de phase III

L’autorisation de mise sur le marché de CAMZYOS repose sur les résultats de 2 essais cliniques de phase III, comparant mavacamten au placebo, EXPLORER-HCM et VALOR-HCM qui ont montré, chez les patients adultes symptomatiques, une amélioration des symptômes et de la capacité physique ainsi qu’une réduction du recours à la chirurgie.

L’essai de phase III EXPLORER-HCM (NCT03470545) est un essai en double aveugle, randomisé, contrôlé versus placebo, en groupes parallèles, multicentrique et international, réalisé auprès de 251 patients adultes atteints de cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique (classe II ou III NYHA), présentant une FEVG ≥ 55 %. Parmi eux, 92 % suivaient un traitement de fond par bêta-bloquant ou inhibiteur calcique.

Tous les critères d’évaluation primaires et secondaires ont été significativement atteints à la semaine 30 par rapport au placebo.

À la semaine 30, 37 % des patients sous mavacamten (n = 45/123) ont atteint le critère composite d’évaluation principal, correspondant soit à une amélioration de la VO₂ maximal (volume d’oxygène) d’au moins 1,5 ml/kg/min associée à une amélioration de la classe NYHA d’au moins 1 stade, soit à une amélioration de la VO₂ max d’au moins 3,0 ml/kg/min sans aggravation de la classe NYHA, versus 17 % traités par le placebo (n = 22/128).

Les patients sous mavacamten ont montré une amélioration plus importante que le groupe placebo pour tous les critères d’évaluation secondaires.

VALOR-HCM (NCT04349072) est une étude de phase III multicentrique, randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo, menée auprès de 112 patients atteints de CMH symptomatique obstructive réfractaire au traitement (classe NYHA III-IV ou NYHA II avec syncope) qui étaient éligibles à la thérapie de réduction septale (TRS : gradient de la CCVG ≥ 50 mmHg et classe III-IV de la NYHA, ou classe II avec syncope à l’effort ou quasi syncope).

Le critère composite d’évaluation principal était la proportion de patients décidant de procéder à une TRS à la semaine 16 ou avant, ou demeurant éligibles à la TRS à la semaine 16. Les résultats de VALOR-HCM sont largement en faveur du mavacamten. Seulement 18% des patients dans le bras mavacamten ont eu une indication à la myomectomie contre 77% des patients dans le bras placebo. Le risque absolu était réduit de 59 %. L’ensemble des critères secondaires a par ailleurs montré une amélioration significative entre l’inclusion et la semaine 16. Le mavacamten s’est avéré efficace également sur les paramètres cliniques et échocardiographiques. L’amélioration d’une ou plusieurs classes fonctionnelles de la NYHA, du gradient d’obstruction ventriculaire gauche, du gradient lors de la manœuvre de Valsalva, du taux de NT-pro-BNP et de celui de la troponine, tous étaient améliorés par le mavacamten par rapport au placebo.

Les principaux effets indésirables rapportés dans ces deux études étaient des vertiges (17 %), une dyspnée (12 %), un dysfonctionnement systolique (5 %) et des syncopes (5 %). Ces taux sont comparables avec ceux observés sous placebo.

Mavacamten en pratique

Camzyos est indiqué chez les patients adultes pour le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHo) symptomatique (NYHA stade II-III) en seconde intention lorsqu’un traitement de fond optimisé par bêtabloquants, inhibiteurs calciques et/ou disopyramide est inefficace ou mal toléré.

Le traitement doit être instauré sous la surveillance d’un médecin expérimenté dans la prise en charge de patients atteints de cardiomyopathie. Camzyos peut causer des effets secondaires graves, notamment une insuffisance cardiaque.

Il est délivré uniquement sur prescription initiale hospitalière (PIH). La prescription initiale et le renouvellement sont réservés aux spécialistes en cardiologie. Camzyos se présente sous forme de gélules et existe en quatre dosages : 2,5 mg, 5 mg, 10 mg ou 15 mg. La présentation en boite de 28 gélules est commercialisée.

Son taux de remboursement pour l’inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux : 65 %. Son prix est de 1 258,65 € (PFHT) et 1 383,69 € (PPTTC).

Contre-indications :

• Allergie au mavacamten ou à l’un des autres ingrédients de Camzyos ;
• prise des inhibiteurs modérés ou puissants de l’enzyme 2C19 du cytochrome P450 (CYP 2C19), ou des inhibiteurs puissants du CYP 3A4 ;
• prise des inducteurs modérés ou puissants du CYP 2C19 ou du CYP 3A4 ;
• grossesse ou désir de grossesse.