PARIS — Chez les patients présentant une cardiomyopathie non ischémique, la décision de poser un défibrillateur automatique implantable (DAI) s’appuie désormais sur plusieurs scores de risque basés sur la génétique. Au cours des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC 2025), une présentation a fait le point sur ce changement majeur, en appelant au passage à la modération dans les demandes de tests génétiques.

Inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens

Dans la cardiomyopathie non ischémique, « la génétique est devenue un outil incontournable dans la stratification du risque de mort subite », a commenté la Pre Estelle Gandjbakhch (hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), lors de sa présentation. Toutefois, « il y a une inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens à disposition [pour le séquençage génétique] ».

En attendant d’avoir une offre plus conséquente au niveau national dans l’accès aux tests génétiques, la cardiologue a fait appel à la « responsabilité des prescripteurs » pour mieux évaluer le risque chez leurs patients, avec l’aide notamment de l’imagerie cardiaque, mais aussi pour éviter de demander systématiquement des tests en urgence.

Actuellement, « la moitié des tests génétiques sont demandés en urgence, alors qu’on peut estimer que 5% maximum des patients ont réellement besoin d’un test rapide ».

Plusieurs dizaines de gènes identifiés

Alors qu’il est désormais difficile d’identifier les patients pouvant bénéficier d’un DAI après une cardiopathie ischémique, faute de critères pertinents (voir notre article Mort subite après un infarctus du myocarde: la place du DAI en question), les apports de la génétique et de l’imagerie ont largement compensé les limites du seul critère de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) dans la cardiomyopathie non ischémique.

En quelques années, plusieurs dizaines de gènes ont été identifiés pour leur implication dans le développement de la cardiomyopathie dilatée, de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) ou encore de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), ce qui a conduit à l’élaboration de scores spécifiques de mort subite, selon les gènes identifiés et la pathologie concernée, a rappelé la Pre Gandjbakhch.

Publiées en 2023, les recommandations européennes sur la prise en charge des cardiomyopathies reflètent ces avancées majeures en génétique, mais aussi en imagerie médicale pour aider à évaluer le risque de mort subite, qui ne s’appuie plus uniquement sur la FEVG. En conséquence, pour la première fois, le document est consacré à l’ensemble des cardiomyopathies non ischémiques et pas seulement à la CMH.

La cardiomyopathie dilatée est celle qui a connu la plus forte progression sur le plan de la génétique, essentiellement en cas de FEVG>35%, a commenté la cardiologue. Alors que cette pathologie était considérée comme une entité unique, « on estime désormais qu’elle englobe une multitude de pathologies aux causes multiples ».

On estime que 30 à 40% des cas de cardiomyopathie dilatée sont d’origine génétique. Plus de 60 gènes ont été identifiés comme étant en cause. On retrouve essentiellement des gènes pathologiques liées à la titine (TTN), une protéine musculaire du sarcome qui joue un rôle important dans la rigidité du myocarde, et à la lamine A (LMNA).

Cardiomyopathie dilatée : de multiples scores

« Tous ces gènes ne sont pas associés au même risque », d’où une stratification du risque en fonction des gènes identifiés et des facteurs de risque associés. Plusieurs scores de risque spécifiques ont ainsi été développés et rendus accessibles en ligne, comme celui associé à l’identification d’une mutation sur le gène LMNA, responsable de formes sévères.

Selon les recommandations concernant la cardiomyopathie dilatée, en présence de mutations à haut risque (LMNA, THEM43, DSP, PLN, RBM20…), le défibrillateur est à envisager en cas de FEVG > 35% et de facteurs de risque supplémentaires, variables selon le gène impliqué (recommandation de classe IIb ou IIa selon les cas).

Dans le cas de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA), un nouveau score du risque rythmique est également apparu dans les recommandations de 2023 avec une performance variable selon le génotype, a précisé la Pre Gandjbakhch. En présence du variant PKP2, le score a une bonne performance, alors qu’il est « très mauvais » dans le cas d’autres variants.

Chez les patients avec une CDVA, la décision de poser un DAI s’appuie sur ce score de risque, mais la pertinence de celui-ci implique de prendre en compte le génotype sous-jacent, a rappelé la cardiologue.

Mesurer le rehaussement tardif

S’agissant de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), des variants génétiques de protéines du sarcomère (MYH7, MYBPC3…) sont retrouvés dans un cas sur deux. Selon les recommandations européennes sur la prise en charge des troubles du rythme ventriculaire et la prévention de la mort subite, publiées en 2022, la pose d’un DAI est à considérer en présence d’un variant sarcomérique chez les patients à risque intermédiaire.

Pour améliorer la stratification du risque dans la CMH, une étude prospective est menée actuellement par Cardiogen, centre de référence des maladies cardiaques héréditaires, a indiqué l’intervenante. L’objectif est d’inclure dans cette évaluation l’IRM, mais aussi la génétique. Les résultats seront connus « d’ici quelques années ».

Ces évolutions montrent l’importance de rechercher des variants génétiques pour affiner les indications de la pose d’un DAI. Pour autant, même si d’autres critères de risque sont attendus, des examens comme l’imagerie cardiaque peuvent aider à identifier les patients les plus à risque, a précisé la Pre Gandjbakhch.

L’IRM permet notamment d’évaluer le niveau de fibrose myocardique par l’étude du rehaussement tardif, qui se traduit par un hypersignal blanc à l’IRM dans les zones nécrosées ou fibrosées. Dans la cardiomyopathie dilatée, « deux localisations du rehaussement tardif sont a priori plus à risque : latéral sous-épicardique et antéroseptal ». Ces deux localisations peuvent ainsi justifier une demande de test génétique en urgence.

Par ailleurs, les distributions de rehaussement tardif varient selon les mutations. Mais, ces variations ne sont pas encore suffisamment caractérisées pour en faire un critère de risque majeur. La mise en évidence de nouveaux critères pour la pose d’un DAI devrait encore nécessiter « beaucoup de travail dans les années à venir », a conclu la cardiologue.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) souhaite alerter les professionnels de santé sur le risque d’interaction entre cannabidiol (CBD) et médicaments.

Quels sont les risques ?

Depuis 2015, des produits contenant du CBD sont commercialisés sous différentes formes : huiles buvables, tisanes, bonbons, gâteaux, e-liquides pour cigarette électronique, comprimés…

Ils sont consommés pour leurs effets réels ou supposés sur le bien-être. Ces produits peuvent être à l’origine d’interactions lorsqu’ils sont consommés en même temps que certains médicaments et ainsi réduire leur efficacité ou augmenter leurs effets indésirables, faisant courir des risques aux patients pour leur santé.

Entre 2017 et 2023, les centres antipoison ont recensé 58 cas d’interactions entre médicaments et CBD et, sur la période 2021-2022, les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et les centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance-addictovigilance (CEIP-A) ont recensé 4 cas graves d’interactions médicament-CBD, ce nombre étant probablement fortement sous-évalué. Les risques existent, quelles que soient la forme (bonbons, gâteaux, tisanes…), la fréquence ou la durée de consommation du CBD.

Quels sont les médicaments les plus concernés ?

Des études expérimentales in vitro  ont montré que le CBD est un puissant inhibiteur de plusieurs cytochromes enzymatiques, et notamment des cytochromes CYP2B6, CYP2C19 et CYP3A4, qui sont des voies métaboliques de nombreux médicaments.

• Anti-épileptiques (acide valproïque, lamotrigine, phénytoïne, carbamazépine, oxcarbazépine, phénobarbital, topiramate, stiripentol)  : des interactions entre le CBD et des médicaments anti-épileptiques ont été mises en évidence et nécessitent une surveillance plus rapprochée (clinique et biologique) en cas d’association.
• Anticoagulants (warfarine, coumarines, fluindione, dabigatran) : la warfarine, par exemple, est métabolisée par le cytochrome P450, incluant notamment les CYP2C19 et 3A4, et un cas d’interaction avec le CBD a été mis en évidence. Il est donc important de mettre en place un monitoring rapproché, clinique et sanguin, via l’INR (International normalized ratio), lors de prise de CBD et de warfarine.
• Immunosuppresseurs (évérolimus, tacrolimus, sirolimus) : le tacrolimus, par exemple, est très sensible aux interactions médicamenteuses. Des auteurs ont rapporté le cas d’un patient sous tacrolimus mis sous CBD pour une épilepsie réfractaire et qui a présenté une augmentation de ses concentrations plasmatiques de tacrolimus d’un facteur 3, conduisant à diminuer sa posologie de tacrolimus, afin d’éviter la survenue d’une toxicité aiguë.
• Traitement de substitution des opiacés (méthadone) : le CBD peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone en inhibant les enzymes qui interviennent dans sa dégradation (CYP3A4, CYP2C19).

  Il a également été mis en évidence des interactions avec des antalgiques, des anesthésiques généraux, des antiarythmiques, des hypolipémiants, des antidiabétiques oraux, des hormones thyroïdiennes, des inhibiteurs de la pompe à protons, des antibiotiques, des antifongiques, des myorelaxants, des antidépresseurs, des antipsychotiques, des hypnotiques et des benzodiazépines. Cette liste n’est pas exhaustive et la prudence est de mise, car le CBD est susceptible d’interagir avec d’autres types de médicaments qui ne sont pas encore identifiés. Il est également fortement déconseillé d’avoir recours au CBD en cas d’insuffisance hépatique.

  Les patients doivent être informés de ces risques dans un but préventif, mais aussi, en cas d’interactions, pour pouvoir relier une inefficacité de traitement médicamenteux ou la survenue d’effets indésirables à l’exposition concomitante avec du CBD. Les patients doivent comprendre la nécessité d’informer leur professionnel de santé s’ils prennent ou envisagent de prendre des produits contenant du CBD, afin qu’il puisse en tenir compte lors de la prescription d’un traitement.

  Les signes devant alerter le patient et l’amener à arrêter le CBD et à consulter un professionnel de santé sont :

  • l’apparition d’effets indésirables ou la sensation que le traitement médicamenteux agit différemment (plus ou moins efficace, par exemple) depuis la prise de CBD ;
  • l’apparition de nausées, diarrhées, vertiges, somnolence, fatigue, maux de tête, idées et comportements suicidaires ou crise d’épilepsie après la consommation d’un produit contenant du CBD.

PARIS — Chez les patients présentant une cardiomyopathie non ischémique, la décision de poser un défibrillateur automatique implantable (DAI) s’appuie désormais sur plusieurs scores de risque basés sur la génétique. Au cours des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC 2025), une présentation a fait le point sur ce changement majeur, en appelant au passage à la modération dans les demandes de tests génétiques.

Inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens

Dans la cardiomyopathie non ischémique, « la génétique est devenue un outil incontournable dans la stratification du risque de mort subite », a commenté la Pre Estelle Gandjbakhch (hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), lors de sa présentation. Toutefois, « il y a une inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens à disposition [pour le séquençage génétique] ».

En attendant d’avoir une offre plus conséquente au niveau national dans l’accès aux tests génétiques, la cardiologue a fait appel à la « responsabilité des prescripteurs » pour mieux évaluer le risque chez leurs patients, avec l’aide notamment de l’imagerie cardiaque, mais aussi pour éviter de demander systématiquement des tests en urgence.

Actuellement, « la moitié des tests génétiques sont demandés en urgence, alors qu’on peut estimer que 5% maximum des patients ont réellement besoin d’un test rapide ».

Plusieurs dizaines de gènes identifiés

Alors qu’il est désormais difficile d’identifier les patients pouvant bénéficier d’un DAI après une cardiopathie ischémique, faute de critères pertinents (voir notre article Mort subite après un infarctus du myocarde: la place du DAI en question), les apports de la génétique et de l’imagerie ont largement compensé les limites du seul critère de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) dans la cardiomyopathie non ischémique.

En quelques années, plusieurs dizaines de gènes ont été identifiés pour leur implication dans le développement de la cardiomyopathie dilatée, de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) ou encore de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), ce qui a conduit à l’élaboration de scores spécifiques de mort subite, selon les gènes identifiés et la pathologie concernée, a rappelé la Pre Gandjbakhch.

Publiées en 2023, les recommandations européennes sur la prise en charge des cardiomyopathies reflètent ces avancées majeures en génétique, mais aussi en imagerie médicale pour aider à évaluer le risque de mort subite, qui ne s’appuie plus uniquement sur la FEVG. En conséquence, pour la première fois, le document est consacré à l’ensemble des cardiomyopathies non ischémiques et pas seulement à la CMH.

La cardiomyopathie dilatée est celle qui a connu la plus forte progression sur le plan de la génétique, essentiellement en cas de FEVG>35%, a commenté la cardiologue. Alors que cette pathologie était considérée comme une entité unique, « on estime désormais qu’elle englobe une multitude de pathologies aux causes multiples ».

On estime que 30 à 40% des cas de cardiomyopathie dilatée sont d’origine génétique. Plus de 60 gènes ont été identifiés comme étant en cause. On retrouve essentiellement des gènes pathologiques liées à la titine (TTN), une protéine musculaire du sarcome qui joue un rôle important dans la rigidité du myocarde, et à la lamine A (LMNA).

Cardiomyopathie dilatée : de multiples scores

« Tous ces gènes ne sont pas associés au même risque », d’où une stratification du risque en fonction des gènes identifiés et des facteurs de risque associés. Plusieurs scores de risque spécifiques ont ainsi été développés et rendus accessibles en ligne, comme celui associé à l’identification d’une mutation sur le gène LMNA, responsable de formes sévères.

Selon les recommandations concernant la cardiomyopathie dilatée, en présence de mutations à haut risque (LMNA, THEM43, DSP, PLN, RBM20…), le défibrillateur est à envisager en cas de FEVG > 35% et de facteurs de risque supplémentaires, variables selon le gène impliqué (recommandation de classe IIb ou IIa selon les cas).

Dans le cas de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA), un nouveau score du risque rythmique est également apparu dans les recommandations de 2023 avec une performance variable selon le génotype, a précisé la Pre Gandjbakhch. En présence du variant PKP2, le score a une bonne performance, alors qu’il est « très mauvais » dans le cas d’autres variants.

Chez les patients avec une CDVA, la décision de poser un DAI s’appuie sur ce score de risque, mais la pertinence de celui-ci implique de prendre en compte le génotype sous-jacent, a rappelé la cardiologue.

Mesurer le rehaussement tardif

S’agissant de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), des variants génétiques de protéines du sarcomère (MYH7, MYBPC3…) sont retrouvés dans un cas sur deux. Selon les recommandations européennes sur la prise en charge des troubles du rythme ventriculaire et la prévention de la mort subite, publiées en 2022, la pose d’un DAI est à considérer en présence d’un variant sarcomérique chez les patients à risque intermédiaire.

Pour améliorer la stratification du risque dans la CMH, une étude prospective est menée actuellement par Cardiogen, centre de référence des maladies cardiaques héréditaires, a indiqué l’intervenante. L’objectif est d’inclure dans cette évaluation l’IRM, mais aussi la génétique. Les résultats seront connus « d’ici quelques années ».

Ces évolutions montrent l’importance de rechercher des variants génétiques pour affiner les indications de la pose d’un DAI. Pour autant, même si d’autres critères de risque sont attendus, des examens comme l’imagerie cardiaque peuvent aider à identifier les patients les plus à risque, a précisé la Pre Gandjbakhch.

L’IRM permet notamment d’évaluer le niveau de fibrose myocardique par l’étude du rehaussement tardif, qui se traduit par un hypersignal blanc à l’IRM dans les zones nécrosées ou fibrosées. Dans la cardiomyopathie dilatée, « deux localisations du rehaussement tardif sont a priori plus à risque : latéral sous-épicardique et antéroseptal ». Ces deux localisations peuvent ainsi justifier une demande de test génétique en urgence.

Par ailleurs, les distributions de rehaussement tardif varient selon les mutations. Mais, ces variations ne sont pas encore suffisamment caractérisées pour en faire un critère de risque majeur. La mise en évidence de nouveaux critères pour la pose d’un DAI devrait encore nécessiter « beaucoup de travail dans les années à venir », a conclu la cardiologue.

De nouveaux critères américains pour « une utilisation appropriée » des défibrillateurs implantables, des appareils de resynchronisation cardiaque et des pacemakers ont été publiés.

Par rapport à 2013, le nouveau texte intègre les nouvelles technologies et les approches de soins personnalisées, a déclaré le Dr Milind Y. Desai, coprésident du groupe de travail, directeur du Centre de cardiomyopathie hypertrophique de l’Institut de cardiologie, vasculaire et thoracique de la Cleveland Clinic (États-Unis).

« Elle met l’accent sur une approche centrée sur le patient et une stratification des risques plus globale, reflétant les progrès réalisés avec les dispositifs cardiaques et les données cliniques obtenues depuis 2013 », a-t-il expliqué.

Ce document – élaboré par l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association, ainsi que par les principales sociétés de spécialité et de sous-spécialité – passe en revue de manière détaillée 335 scénarios cliniques courants dans lesquels les défibrillateurs implantables, les thérapies de resynchronisation, de modulation de la contractilité cardiaque, de stimulation sans fil ou de stimulation du système de conduction sont souvent envisagées.

Un système d’évaluation indique la pertinence de l’implantation d’un dispositif dans certains scénarios.

Un focus sur les dispositifs sans sondes

« Les dispositifs tels que les stimulateurs cardiaques sans fil et les défibrillateurs sous-cutanés, qui n’étaient pas aussi présents dans les recommandations de 2013, le sont », a indiqué le Dr Desai.

Le document, publié en ligne dans le Journal of the American College of Cardiology, explique que la sonde du défibrillateur est connue comme étant « le maillon faible » de ce dispositif, avec des taux de défaillance qui augmentent au fil du temps.

Les sondes transveineuses sont également associées à des risques aigus, tels que le pneumothorax, la perforation ou le délogement de la sonde », écrivent les auteurs. Les défibrillateurs sous-cutanés ont été mis au point pour réduire ces complications.

« Par exemple, les jeunes patients présentent un risque accru de défaillance de la sonde à long terme et peuvent nécessiter plusieurs remplacements de cette dernière tout au long de leur vie. Ce dispositif sous-cutané ne nécessite pas d’électrodes « dans » ou « sur » le cœur et peut être placé en fonction des repères anatomiques sans nécessiter de fluoroscopie », écrivent les auteurs.

Une question qui divise : la resynchronisation dans les DAVG

Selon Monika M. Do, vice-présidente du comité, le sujet le plus controversé du document sera probablement la section sur la resynchronisation dans les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG).

« Les patients qui bénéficient de la resynchronisation n’ont généralement pas besoin d’un DAVG, et ceux dont l’hémodynamique est suffisamment compromise pour nécessiter un DAVG sont souvent soit non répondeurs, soit déjà à un stade avancé », a-t-elle expliqué.

« À ce jour, il n’existe aucune preuve des avantages de la resynchronisation en termes de survie ou de symptômes chez les patients bénéficiant d’une assistance par DAVG. Par conséquent, la désactivation de la sonde ventriculaire gauche peut prolonger la durée de vie de la batterie sans affecter négativement la morbidité ou la survie. En outre, une étude monocentrique a suggéré un bénéfice potentiel en termes de survie associé à la désactivation de la sonde ventriculaire gauche après l’implantation d’un DAVG. »

Un système de notation en 9 points

Après un examen approfondi des données de la littérature, des congrès et d’autres données externes, un groupe d’évaluation indépendant composé d’autres experts a utilisé un système de notation en neuf points pour indiquer si l’implantation d’un dispositif était appropriée, possiblement appropriée ou est rarement appropriée, compte tenu d’un scénario spécifique.

Les auteurs concèdent que « la séparation des scores numériques en trois niveaux de pertinence est quelque peu arbitraire et que les notations doivent être considérées comme un continuum ».

Ils soulignent également qu’une note « adéquate » ne signifie pas qu’une procédure doit être effectuée, tout comme une note « rarement adéquate » ne signifie pas qu’elle ne devrait jamais être effectuée.

Les technologies qui n’étaient pas encore approuvées par la Food and Drug Administration américaine lorsque le groupe d’évaluation s’est réuni, comme les défibrillateurs extravasculaires, par exemple, ne sont pas incluses dans ce document.

La société Carmat a annoncé que le chiffre symbolique de la 100^ème implantation d’un cœur artificiel total Aeson dans le monde avait été franchi. Les 99^ème et 100^ème implantations ont été réalisées avec succès le vendredi 7 février 2025 dans les CHU de Lille et de Dijon. Elles ont été effectuées simultanément, respectivement par les équipes du Pr André Vincentelli et du Pr Olivier Bouchot dans le cadre de l’étude clinique EFICAS. À ce jour, la France compte près de la moitié des patients implantés dans le monde.

« Le cœur total Aeson fait partie des assistances mécaniques qui peuvent être proposées en attente de la transplantation », avait rappelé quelques jours auparavant le Pr François Roubille (Unité de soins intensifs cardiologiques du CHU de Montpellier) lors d’une session dédiée au cœur Carmat aux Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC) 2025, avant de préciser que les courbes d’implantation d’Aeson s’étaient « beaucoup accélérées ».

En effet, si les 50 premières implantations ont été réalisées en l’espace de 10 ans, entre 2013 (année de la première implantation humaine d’Aeson) et fin 2023, les 50 suivantes ont été effectuées depuis début 2024, selon Carmat.

Cette ascension est de bon augure alors que de nombreux patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée restent aujourd’hui sans solution. Le nombre de transplantations cardiaques annuelles est insuffisant, autour de 400 en France et le ratio est d’un donneur pour 2,2 receveurs.

« Il faut penser au cœur artificiel total. Il fait désormais partie des possibilités pour nos patients en routine clinique, dans le cadre de l’essai EFICAS », a souligné le Dr Guillaume Coutance, chirurgien cardiaque et thoracique (AP-HP, hôpital de la Pitié-Salpêtrière) lors des JESFC.

PARIS — Alors que l’intérêt des critères actuels pour prédire le risque de mort subite est largement remis en question, il est devenu difficile d’identifier les patients pouvant bénéficier de la pose d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) après un infarctus du myocarde (IDM). Lors des Journées européennes de la Société française de cardiologie  (JESFC 2025), une présentation est revenue sur les bonnes pratiques à adopter avant d’avoir de nouveaux critères.

« Cette situation nous pousse à attendre avant de poser un défibrillateur, conformément aux recommandations », a souligné la Dre Peggy Jacon (CHU de Grenoble), au cours d’un échange qui a suivi sa présentation. Il est ainsi préconisé d’évaluer d’abord l’effet du traitement pharmacologique optimal de l’insuffisance cardiaque pendant un délai minimum de trois mois.

Les dernières recommandations européennes sur la prévention de la mort subite datent de 2022. Concernant la pose d’un DAI chez les survivants d’un IDM, elles font référence à des études randomisées de plus de 20 ans qui s’appuient sur la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) pour stratifier le risque de mort subite, alors que ce critère est désormais considéré comme largement insuffisant, a rappelé la cardiologue.

L’intérêt de la FEVG remis en question

« Même si ces recommandations sont imparfaites, il faut les suivre en attendant d’avoir les données des nouvelles études randomisées en cours », a commenté pour sa part la Pre Estelle Gandjbakhch (Hôpital Pitié Salpêtrière, APHP, Paris). Les résultats du projet PROFID EHRA , qui devrait apporter de nouveaux critères pour mieux identifier les patients à risque sont attendus « d’ici 4 à 5 ans ».

Dans ces recommandations, de nouveaux outils de prédiction du risque de mort subite ont fait leur apparition, avec des apports notables de l’IRM cardiaque et de la génétique, en particulier dans la cardiopathie non ischémique. Néanmoins, la FEVG reste le critère de référence, même si ses limites sont bien connues.

Dans la cardiopathie ischémique en particulier, la FEVG apparait incontournable.  L’implantation d’un DAI en prévention primaire est recommandée chez les coronariens avec une FEVG ≤ 35 % et une insuffisance cardiaque symptomatique (NYHA de classe II ou III), malgré un traitement médical optimal de plus de trois mois (Classe I).

En France, 1,5 million de personnes souffrent d’insuffisance cardiaque, en particulier les plus de 60 ans. Il s’agit donc d’une maladie courante dont les principaux symptômes sont la dyspnée, la faiblesse, l’oligurie ou l’asthénie, entre autres. Les répercussions de ces symptômes d’insuffisance cardiaque sur la qualité de vie des patients sont bien connues. Cependant, la majorité des patients ne sont ni informés ni ne posent de questions sur les changements et adaptations qu’ils connaîtront dans leur sexualité, malgré la forte prévalence des troubles dans ce domaine. Jusqu’à 73 % des patients peuvent présenter une perte d’intérêt sexuel, jusqu’à 76 % diminuent ou évitent l’activité sexuelle et 58 % sont incapables de s’engager dans une activité sexuelle. Souvent, ces troubles sont dus à la crainte des patients de développer des symptômes, de provoquer des accidents cardiovasculaires pendant l’activité sexuelle ou de souffrir d’une mort subite pendant les rapports. Il convient de préciser que l’activité sexuelle ne se limite pas uniquement au coït.

Évaluer les risques liés à l’activité sexuelle

Au cours de cette activité, les besoins en oxygène du myocarde augmentent. En termes d’équivalents métaboliques d’oxygène (MET), ils sont généralement de 2 à 3 MET pendant la phase préorgasmique et de 3 à 4 MET durant la phase orgasmique. Cela signifie que la plus grande demande d’oxygène se produira pendant la phase orgasmique, quelle que soit la manière dont l’orgasme est atteint (automasturbation, hétéromasturbation, coït, etc.). Il n’est pas possible de faire passer un test d’effort à tous les patients atteints de maladies cardiovasculaires pour déterminer si leur activité sexuelle sera sans danger. Cependant, certaines activités physiques courantes peuvent nous servir de repère pour évaluer leur capacité à avoir une activité sexuelle.

Exercice similaire à 4 MET :

• marcher 1 km sur terrain plat en 20 minutes ;
• monter un étage en escalier ;
• faire du vélo à plus de 10 km/h.

Si les patients peuvent effectuer ces activités sans développer de symptômes, tels que fatigue, douleurs thoraciques, palpitations sévères, vertiges, syncopes, etc., ils peuvent être en mesure de s’engager dans une activité sexuelle menant à l’orgasme.

L’exercice physique régulier est également associé à un moindre développement de troubles cardiovasculaires après l’activité sexuelle. Par conséquent, pour les patients qui développent une maladie cardiovasculaire établie, la réadaptation cardiaque en milieu hospitalier et en milieu de soins primaires est fortement conseillée.

La dysfonction érectile est très fréquente et, dans 60 à 80 % des cas, elle a une cause vasculaire. Certains médicaments pris par les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, tels que les bêta-bloquants ou les diurétiques thiazidiques, peuvent provoquer une dysfonction érectile. Il est également important d’informer les patients que de nombreux autres médicaments (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [IEC], bloqueurs des canaux calciques, alpha-bloquants, statines) n’ont pas d’impact sur la dysfonction érectile. Il convient d’essayer d’arrêter ou, si cela n’est pas possible, de réduire la dose autant que possible des médicaments pouvant être à l’origine de la dysfonction érectile, tout en assurant un contrôle cardiovasculaire optimal des symptômes et un impact minimal sur la fonction sexuelle. Il est très important d’insister auprès de ces patients sur l’importance d’adopter un mode de vie sain et de modifier d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que le tabagisme, l’obésité ou la sédentarité.

Les inhibiteurs de la PDE-5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil et avanafil) constituent l’un des traitements les plus utilisés en matière de dysfonction érectile. On pense à tort qu’ils ne doivent pas être prescrits aux patients souffrant de maladies cardiovasculaires. Ils peuvent généralement être prescrits chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, mais avec prudence, car ils provoquent une hypotension et une vasodilatation systémique. Ils sont cependant contre-indiqués chez les patients qui reçoivent un traitement concomitant avec des nitrates.

Il existe certains signes pendant les rapports sexuels qui alertent le patient de cesser toute activité sexuelle et de ne pas en entreprendre de nouvelle avant d’avoir consulté son médecin :

• douleur thoracique évoquant un infarctus aigu du myocarde ;
• fatigue extrême le lendemain des rapports sexuels ;
• augmentation importante du rythme cardiaque, palpitations ou essoufflement pendant plus de 15 minutes après l’activité sexuelle ;
• somnolence intense après l’activité sexuelle ;
• arythmie pendant ou après les rapports sexuels.

Pour une sexualité adaptée aux patients cardiaques

En résumé, que pouvons-nous faire en matière de sexualité chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ?

• Tout d’abord, interroger le patient sur sa sexualité. Si nous ne connaissons pas ses habitudes sexuelles, ses problèmes, ses préoccupations, etc., nous ne pourrons pas l’aider. L’anamnèse relative aux habitudes sexuelles doit être effectuée chez tous les patients souffrant d’une pathologie cardiovasculaire.
• Informer et éduquer : expliquer aux patients leur maladie, comment elle est traitée et quelles sont les interférences possibles avec la sexualité. Connaître leur capacité fonctionnelle pour savoir s’ils peuvent ou non atteindre l’orgasme, ou s’ils ont besoin de tests supplémentaires avant de s’engager dans une activité sexuelle. Être capable de reconnaître les signes d’alerte pendant l’activité sexuelle.
• Il faut leur expliquer que, pendant les rapports sexuels, ils doivent rechercher des environnements détendus, éviter les grands contrastes de température, éviter l’alcool ou les drogues qui interfèrent avec la sexualité et éviter les repas copieux avant les rapports. Pratiquer l’activité sexuelle aux moments de la journée où ils sont le plus reposés (le matin, après une sieste, etc.).
• Expliquez au patient qu’il est important de consulter son médecin pour connaître les interactions possibles et les effets nocifs avant de prendre des produits en vente libre qui interviennent sur la sexualité.
• Il convient d’informer sur les positions sexuelles : la plupart des positions n’affectent pas de manière significative la dépense cardiaque. Toutefois, dans certaines positions, le patient peut éprouver une plus grande sensation d’essoufflement, par exemple lorsqu’il est allongé sur le ventre. Les postures de suspension des jambes et les postures assises peuvent améliorer la sensation de dyspnée chez les patients présentant des symptômes congestifs.
• Recommander d’éviter les autres facteurs de risque cardiovasculaire qui interfèrent également avec la sexualité.

Sauf rebondissement inattendu, il n’y aura pas de grand procès de la Covid-19. Après plus de quatre ans d’investigation, la Cour de Justice de la République (CJR), seule juridiction habilitée à juger des ministres pour les actes commis dans l’exercice de leur fonction, a clos le 30 décembre dernier son enquête sur la gestion de l’épidémie.

Aucun des trois ministres visés, à savoir l’ancien Premier ministre Edouard Philippe et les deux anciens ministres de la Santé la Pre Agnès Buzyn et le Dr Olivier Véran, n’a été mis en examen. Tout porte à croire que l’affaire se clôturera par un non-lieu.

Tout ça pour ça serait-on tenté de dire. Gérard Davet et Fabrice Lhomme, deux journalistes d’investigation du journal Le Monde, connus pour leurs ouvrages à quatre mains qui révèlent les arcanes du pouvoir politique (Un président ne devrait pas dire ça, livre à charge contre François Hollande, est sans doute leur œuvre la plus connue), ne sont pas de cet avis.

Grâce notamment à une source « proche du dossier » comme disent les journalistes et dont il préserve l’anonymat (comme dans un bon roman d’espionnage), les deux journalistes ont en effet pu accéder à la colossale enquête de la CJR (un dossier d’un million de pages selon eux).

Dans leur dernier ouvrage Les juges et l’assassin, un livre parfois passionnant, parfois rébarbatif, souvent accusateur, ils décortiquent avec précision cette enquête et derrière elle la gestion des tout premiers mois de la pandémie de Covid-19, entre janvier et mars 2020.

Malgré le non-lieu que s’apprêtent à rendre les juges, la conclusion de l’enquête est, pour les deux journalistes, sans appel : oui, l’État français a fauté dans sa préparation et sa riposte face à la pandémie. « Le dossier judiciaire établit que plus de cinquante rapports ou notes avaient, avant l’irruption du Covid, alerté les autorités politiques du délabrement sanitaire en cours » écrivent les deux journalistes. « Les faits sont là, ils indiquent de manière difficilement contestable, que le pouvoir a fauté ».

L’insaisissable Pr Buzyn

Tout au long des plus de 400 pages de l’ouvrage, les deux journalistes égrènent en effet jusqu’à la nausée, les nombreuses notes ou rapports de diverses administrations qui, pendant des années, ont alerté sur le risque d’une potentielle pandémie et qui, le plus souvent, sont restés au fond des tiroirs.

Pour expliquer cet aveuglement et cet immobilisme, les deux journalistes mettent en cause la structure même de la bureaucratie française : les administrations s’accumulent, dans un univers « kafkaïen », où chacun défend son pré-carré, avant de tenter de se défausser sur l’autre au moment où les ennuis judiciaires commencent.

Quand la pandémie viendra prendre au dépourvu cette administration, son premier réflexe sera d’ailleurs de créer de nouveaux comités abscons plutôt que d’agir concrètement.

L’administration en prend ainsi pour son grade et notamment celui qui en est le principal responsable, le président de la République Emmanuel Macron. Intouchable pour la CJR du fait de son statut présidentiel, le chef de l’État reste dans l’ombre tout au long de l’ouvrage, mais son comportement déroute. Jusqu’aux derniers jours avant le confinement, Emmanuel Macron apparaît ainsi plus préoccupé par sa réforme des retraites que par la pandémie.

Contre l’avis de tous ses conseillers, il se rend à Marseille en avril 2020 pour adouber le sulfureux Pr Didier Raoult qui, révèle l’ouvrage, maintiendra des contacts étroits avec Olivier Véran jusqu’à fin 2020. Puis, quand l’enquête du CJR démarre, le chef de l’État et son entourage plongent dans la paranoïa, se croyant sur écoute. Dans une atteinte à la séparation des pouvoirs, le président de la République ira même jusqu’à faire modifier la déposition du président de l’Assemblée nationale Richard Ferrand devant la CJR.

Toutefois, le principal personnage de ce « roman » reste la Pre Agnès Buzyn, ministre de la Santé jusqu’au 16 février 2020. Les deux journalistes ont bien du mal à cerner ce personnage à fleur de peau, qui semble avoir été très affectée émotionnellement par ces terribles premiers mois de l’année 2020.

L’enquête du CJR confirme ainsi que l’hématologue a bien, comme elle l’a dit plus tard à plusieurs reprises, vu avant tout le monde que la catastrophe allait arriver. Dès janvier 2020, elle multiplie les alertes auprès d’Emmanuel Macron et d’Edouard Philippe, qui lui répondent par l’indifférence.

Néanmoins, la Pre Buzyn est un personnage double. D’un côté donc le médecin qui s’inquiète de ce danger sanitaire qui monte. De l’autre, bon soldat de la macronie, qui ne veut pas décevoir ses chefs et qui se lance donc, en plein début d’épidémie, dans l’aventure des élections municipales de Paris. Toute la complexité du personnage est résumée dans un échange de SMS avec Edouard Philippe début mars 2020.

Le matin, elle évoque avec le chef du gouvernement son évolution dans les sondages en vue des élections… et le soir, elle lui demande d’annuler les élections au vu de la situation épidémique. « Derrière vos décisions, ce sont des gens qui vont mourir » finira-t-elle par dire au Premier ministre, face à ce qu’elle juge être son manque de réaction face au risque sanitaire.

L’affaire des masques ou le péché originel

Le principal élément à charge de ce procès médiatique (à défaut de judiciaire) que les deux journalistes mènent contre l’État est bien sûr la désastreuse gestion des masques. Une question qui a constitué une porte d’entrée pour les deux journalistes, qui avaient déjà réalisé pour Le Monde une enquête sur ce sujet en 2020.

Les longs développements que l’ouvrage consacre à ce sujet sont particulièrement saisissants : pendant les dix années que précède la pandémie, l’État, pris d’une schizophrénie administrative, va d’une main multiplier les notes insistant sur l’importance des masques en cas d’épidémie, de l’autre détruire ses stocks stratégiques de masques.

On est ainsi effaré de lire que jusqu’en mars 2020, alors que la France était déjà confinée et que les équipements de protection manquaient cruellement dans les hôpitaux, l’administration continuait de détruire des masques chirurgicaux supposément périmés.

Bien que les torts soient partagés, Jérôme Salomon est principalement responsable de ce fiasco. En tant que Directeur général de la Santé (DGS) de 2018 à 2023, il a ordonné de ne pas renouveler les stocks stratégiques de masques.

En 2019, il fait ainsi pression pour que Santé Publique France (SPF) supprime une note indiquant qu’il faudrait stocker un milliard de masques, alors que lui-même vient de n’en commander que 50 millions.

Lorsqu’en février 2020, le gouvernement découvre, horrifié, (malgré les nombreuses alertes émises pendant des années) que l’État ne détient que quelques dizaines de millions de masques, la priorité est de tenter de cacher cette incurie aux Français.

Si les notes internes confidentielles exhumées par les magistrats parlent bien de « pénurie » de masque, les ministres inventent alors l’expression de « tensions d’approvisionnement » (l’expression a fait flores depuis et est utilisée chaque fois qu’un médicament vient à manquer en officine).

L’ouvrage de Gérard Davet et Fabrice Lhomme confirme à ce titre ce que l’on pressentait déjà : le gouvernement a adapté sa communication sur l’utilité des masques au nombre de masques disponibles. Ainsi, le 12 mars 2020, le jour même où le tout nouveau Conseil scientifique recommande le port du masque, Edouard Philippe annonce que cela est parfaitement inutile. À peine quelques semaines plus tard, il deviendra obligatoire (même dans la rue).

Malgré la minutie de l’enquête, malgré les fautes et mensonges incontestables de l’administration qu’il révèle, la lecture de cet ouvrage est parfois déroutante. N’est-il pas un peu facile de « refaire l’histoire » comme le dit le Pr Jean-François Delfraissy aux magistrats de la CJR ? À plusieurs reprises, les deux journalistes reprochent ainsi aux membres du gouvernement et de l’administration de ne pas avoir prédit l’imprévisible.

Contrairement à ce qu’ils affirment, ce n’est pas parce que de nombreux plans de préparation aux pandémies avaient été élaborés que l’ampleur de la pandémie de Covid-19 était prévisible. On n’a ainsi un peu de mal à penser, comme les deux journalistes, que le gouvernement aurait dû confiner la population dès l’apparition d’un premier cluster dans l’Oise fin février 2020 quand la maladie avait fait… 11 morts en France.

Il semble ainsi un peu réducteur (pour ne pas dire injuste), comme le font les journalistes dans leur conclusion, de décréter que les 30 000 morts de la Covid que la France a déplorée durant les trois premiers mois de la pandémie sont uniquement de la responsabilité du gouvernement (en oubliant que les hécatombes constatées dans certains autres pays développés ne devaient rien à l’incurie réelle ou supposée de nos ministres).

Cinq ans après le vent de panique qui a déferlé sur la France, certains semblent avoir encore du mal à faire l’apprentissage de la fatalité.