PARIS — La prévention des lésions et des hémorragies gastro-intestinales sous antithrombotiques repose sur une gastroprotection par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez les patients à risque. Lors des Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC 2025), le Dr Gilles Macaigne (GHI Le Raincy Montfermeil) est revenu sur les conditions de prescription du traitement préventif.
Au cours de ses deux présentations, le gastro-entérologue a notamment rappelé les facteurs de risque à prendre en compte avant d’envisager un traitement par IPP, mais aussi ses effets secondaires, le risque d’interaction avec le clopidogrel et la nécessité de rechercher et d’éliminer une infection par Helicobacter pylori.
Sous-prescription de la gastroprotection
Si 50 à 80 % des prescriptions par IPP ne sont pas justifiées, notamment en prévention de l’ulcère gastroduodénal sous anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), il existe également une sous-prescription chez les patients à risque hémorragique prenant des antithrombotiques, en particulier des anticoagulants oraux directs (AOD), a souligné le spécialiste.
Une étude danoise s’appuyant sur un registre national de données de santé a pu montrer que 20 % des patients mis sous antithrombotique en prévention du risque cardiovasculaire ont reçu des IPP, alors qu’ils étaient à faible risque hémorragique, tandis que 40 % de ceux présentant un risque hémorragique élevé n’ont pas eu de prescription d’IPP.
Pourtant, les IPP ont fait leur preuve dans cette indication. Selon une méta-analyse, les IPP utilisés comme traitement à visée gastroprotective sont associés à une réduction de 80 % du risque hémorragique. « Il est désormais bien établi qu’il y a un bénéfice des IPP dans la prophylaxie des lésions et des hémorragies digestives chez ces patients à risque », estime le Dr Macaigne.
Il n’y a pas de recommandation spécifique sur la prévention des hémorragies chez les patients sous antithrombotique. Les recommandations européennes sur la prise en charge du syndrome coronarien chronique précisent que le traitement par IPP est recommandé (Classe I, niveau A) « chez les patients à haut risque hémorragique recevant une monothérapie par aspirine, une double agrégation antiplaquettaire (DAPT) ou un AOD ».
Systématique chez les plus de 65 ans sous AOD
Pour y voir plus clair sur les facteurs de risque à prendre en compte chez les patients recevant des antithrombotiques en prévention du risque cardiovasculaire, le Dr Macaigne propose un algorithme construit notamment à partir des recommandations européennes.
Chez les patients mis sous antiagrégant plaquettaire, comme l’aspirine, le traitement par IPP est ainsi recommandé dans les situations suivantes :
- antécédents d’ulcère gastrique ou duodénal avec ou sans complication ;
- association avec un autre antiplaquettaire ;
- association avec un antivitamine K ou un AOD ;
- association avec un traitement par AINS ;
- association avec un traitement par corticostéroïde.
Le traitement est également recommandé en présence d’au moins deux de ces facteurs de risque : âge ≥ 65 ans, dyspepsie, reflux gastro-œsophagien (RGO), alcoolisme chronique et une infection à H. pylori.
Chez les patients recevant un AOD, on retrouve les mêmes facteurs de risque, mais « l’âge devient un facteur de risque majeur », justifiant à lui seul le traitement préventif par IPP, note le gastro-entérologue. « Les patients de plus de 65 ans sous AOD doivent recevoir le traitement par IPP prophylactique », tout comme les patients traités par une combinaison d’antithrombotiques.
Risque d’interaction avec le clopidogrel
Parmi les AOD, le rivaroxaban est associé au risque le plus élevé d’hémorragie digestive, avec un risque multiplié par cinq dans les études contrôlées contre placebo, tandis que l’apixaban présente un risque moindre par rapport aux autres AOD (risque multiplié par trois).
La prescription des IPP est toutefois à adapter dans cette indication. Tout d’abord, dans la prophylaxie des hémorragies digestives, « il doit être prescrit à demi-dose, sauf dans le cas de l’oméprazole ». Il est recommandé de prendre le médicament à jeun, le matin, 30 minutes avant le repas.
Pour rappel, « une prise unique d’IPP permet une réduction de l’acidité gastrique de 60 % environ pendant près de 24 heures ». Les IPP sont ensuite métabolisés au niveau hépatique par les cytochromes P450.
Cette interaction avec les cytochromes P450 peut réduire l’effet du clopidogrel qui est métabolisé par ces mêmes cytochromes pour libérer son métabolite actif. Par conséquent, chez les patients sous clopidogrel, « il est conseillé d’espacer les deux prises de 12 heures » afin d’éviter les interactions. Mieux vaut alors prendre le clopidogrel le soir.
Rechercher l’infection par H . pylori
Parmi les IPP, le rabéprazole est à privilégier en cas de traitement par clopidogrel, le risque d’interaction étant plus faible avec ce médicament. Si possible, le clopidogrel peut également être substitué par le prasugrel, qui n’a pas d’interaction avec les IPP.
Concernant l’infection par H. pylori, s’il est désormais admis qu’elle n’augmente pas le risque d’hémorragie digestive sous anticoagulant, une éradication de la bactérie améliore la gastrite chronique et réduit le risque de cancer gastrique chez les patients sous traitement par IPP, selon le dernier consensus Maastricht 6 de 2022 sur l’infection par H. pylori.
Il est donc recommandé de rechercher une infection par H. pylori chez ces patients. Si le patient est symptomatique, la recherche s’appuie sur une fibroscopie et une biopsie. Chez le patient asymptomatique, le test respiratoire s’impose. « Il faut alors stopper l’IPP deux semaines avant le test pour augmenter sa sensibilité et ne pas prendre d’antibiotiques pendant les quatre semaines précédentes », précise le Dr Macaigne.
Un arrêt progressif recommandé
Enfin, lorsque l’arrêt du traitement par IPP est envisagé, il doit être progressif en raison d’un risque d’effet rebond acide, a rappelé le gastro-entérologue. « Une interruption brutale des IPP s’accompagne d’une sécrétion acide à un taux supérieur à ce qu’il était avant le début du traitement », ce qui induit des symptômes digestifs.
Autre effet secondaire à prendre en compte avec les IPP : l’hypomagnésémie. « Les IPP inhibent l’absorption du magnésium, en particulier chez les plus de 65 ans. » Un dosage du magnésium sérique est donc à prévoir chez ces patients pour prescrire en plus, si besoin, une supplémentation en magnésium.
Il faut également garder en tête que les IPP favorisent les infections digestives par des bactéries acidsosensibles (Clostridium difficile, salmonella, campylobacter…) et les pullulations bactériennes dans la partie haute du tube digestif, ajoute le Dr Macaigne.
Une diarrhée secrétaire induite par une colique microscopique peut également être observée. « Elle survient en principe chez des patients qui ont commencé le traitement par IPP depuis quatre mois environ. » Le lansoprazole est considéré comme le principal IPP en cause.