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Dr Jean-Pierre Usdin
4 février 2020
Paris, France — Comment gérer le traitement par anticoagulants oraux directs (AOD) chez les patients qui vont bénéficier d’une chirurgie programmée? Au cours du congrès des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2020), deux situations distinctes ont été évoquées: d’un côté, la chirurgie à risque hémorragique et, de l’autre, la procédure très particulière de l’ablation de la fibrillation atriale (FA), qui comporte aussi un risque élevé de thrombose.
A quel moment faut-il suspendre le traitement par AOD avant un acte chirurgical à risque hémorragique? Quand peut-on le reprendre? Ces questions, tous les anesthésistes, chirurgiens et cardiologues se les posent systématiquement avant toute opération sur un patient sous anticoagulant. Dans ses recommandations sur la gestion préopératoire des patients sous AOD, le Groupe d’intérêt en hémostase péri-opératoire (GIHP) a apporté des réponses très claires.
Tout d’abord, avant d’envisager une interruption du traitement, il faut pouvoir évaluer le risque hémorragique par rapport au risque thrombotique, ce qui implique d’avoir une discussion précise entre l’équipe chirurgicale et le cardiologue, a indiqué le Pr Anne Godier (Hôpital européen Georges Pompidou, AP-HP, Paris), au cours de sa présentation.
Jusqu’à cinq jours d’arrêt de traitement
La décision d’arrêter les AOD, en choisissant des délais d’interruption préopératoire plus ou moins longs, ou de les maintenir dépend du niveau de risque hémorragique associé à l’intervention chirurgicale, mais aussi du type d’anticoagulant utilisé, a rappelé la cardiologue. La fonction rénale, qui participe à l’élimination des anticoagulants est également prise en compte.
Lorsqu’il s’agit d’une intervention à faible risque hémorragique (chirurgie cutanée, chirurgie de la cataracte…), il est recommandé de ne pas prendre l’anticoagulant la veille au soir de l’opération et le matin même. En l’absence d’événements hémorragique, le médicament peut être repris au moins six heures après l’intervention.
Avant d’envisager une interruption du traitement, il faut pouvoir évaluer le risque hémorragique par rapport au risque thrombotique. Pr Anne Godier

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Quelle gestion des AOD avant et pendant une chirurgie programmée

Aude Lecrubier
29 octobre 2018
Paris, France — Les anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban et apixaban) ont été tour à tour annoncés comme une vraie révolution, puis placés au centre d’une polémique liée à l’absence d’antidote en cas d’hémorragie, pour au final, faire désormais partie intégrante de l’arsenal thérapeutique des médecins.
Quel bilan et quelles perspectives 10 ans après leur arrivée sur le marché français dans la prévention des événements thrombo-emboliques veineux en chirurgie programmée de la hanche et du genou?
Illustration Héloïse Chochois. Peut-on cuisiner les AOD à toutes les sauces?
Depuis, les AOD ont fait leur chemin avec des données obtenues dans la vraie vie, de nouveaux essais cliniques et de nouvelles indications.
Les indications des anticoagulants oraux directs ont d’abord été élargies en 2011 et 2012 à la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire ayant un ou plusieurs facteurs de risque vasculaire associés. Puis, le rivaroxaban a obtenu deux indications supplémentaires : le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP) et la
prévention de leur récidive depuis 2017 suite aux résultats de l’étude EINSTEIN CHOICE. Et enfin, tout récemment (août 2018), une indication à faible dose en prévention secondaire de la maladie coronaire, mais aussi de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en sus de l’aspirine suite aux résultats de l’étude COMPASS.
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AOD une course effrénée aux nouvelles indications

Dr Walid Amara, Pr Philippe Chevalier
22 janvier 2019
Les Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2019 ont été l’occasion de faire le point sur l’actualité de la prise en charge de la fibrillation atriale : rappel des objectifs de l’ablation avec les études récentes CABANA et CASTLE-AF, choix des techniques ablatives actuelles disponibles (FIRE and ICE), sélection des patients, et dépistage systématique avec les outils connectés.
TRANSCRIPTION
Walid Amara — Bonjour et bienvenue sur Medscape en direct des JESFC 2019. Dans ce congrès vaste où différentes aires de la cardiologie ont été traitées, on a bien sûr beaucoup parlé de rythmologie, et j’ai le plaisir d’accueillir avec moi le professeur Philippe Chevalier, de Lyon, pour parler d’actualité de rythmologie et notamment de prise en charge de la fibrillation atriale (FA). On ne parle d’ailleurs que de l’ablation de la FA, parce que l’actualité est très riche : en 2018, on a eu la présentation de l’étude CABANA et la publication de l’étude CASTLE AF. Est-ce que, déjà, on peut dire qu’on a quand même des objectifs quand on fait une ablation de la FA? Et quels sont ces objectifs?
Objectifs de l’ablation : retour sur CABANA et CASTLE-AF
Philippe Chevalier — Oui, tu as raison. Il faut bien rappeler, finalement, les objectifs d’une prise en charge de FA, qui sont au nombre de trois :
1) la qualité de vie, l’amélioration de la symptomatologie fonctionnelle
2) le maintien, l’obtention du rythme sinusal
3) la prévention de l’accident embolique cérébral, la protection du cerveau
Ce sont les trois objectifs de la prise en charge d’un patient avec fibrillation atriale.
Walid Amara — Quand on va reparler des deux études de morbi-mortalité, les symptômes, la qualité de vie, le rythme sinusal, on a des données solides qui commencent à dater… Concernant le reste, c’est ce dont on va discuter. On va prendre les choses dans l’ordre : il y a eu d’abord la présentation, puis la publication de CASTLE-AF. Est-ce que tu peux faire un résumé pour nos cardiologues, de CASTLE-AF et de ses messages ?
Philippe Chevalier — Il faut déjà rappeler l’origine de CASTLE-AF : c’est l’avantage d’un rythme sinusal qui était un peu démontré avec l’étude AFFIRM il y a quelques années sur 4000 patients, avec 2000 patients dans chaque groupe. C’est simplement la méthode qui était discutée, puisque le traitement antiarythmique est grevé d’effets secondaires, il fallait donc se diriger vers l’ablation et démontrer qu’elle était vraiment efficace – notamment dans une
population à haut risque qui sont les patients avec insuffisance cardiaque, dysfonction systolique sévère. Et là, surprise : le grand résultat est une diminution de la morbidité et de la mortalité globale de plus de 50 % chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche. Donc c’est vraiment un grand pas en faveur de l’ablation chez des patients fragiles avec altération de la fonction ventriculaire gauche.
Walid Amara — Ce n’était pas évident, parce que si je prends les patients les plus graves, où j’ai plus de risque, finalement c’est là que j’ai le plus de bénéfice.
Philippe Chevalier — Et le rapport risque-bénéfice est le meilleur dans cette situation.
Walid Amara — La deuxième étude, CABANA, on en entend parler depuis des années. C’est une étude de morbi-mortalité. Qu’est-ce qu’on doit retenir ?
Philippe Chevalier — Le contexte était quand même 2200 patients, 1100 patients dans chaque groupe avec en intention de traiter la neutralité, mais comme d’habitude une neutralité qui doit être interprétée à la lueur de la méthodologie, à savoir que finalement, l’essai n’était peut-être pas assez proportionné en puissance, suffisamment pour démontrer une efficacité. Mais par contre, cela a confirmé une efficacité réelle et une sécurité de l’ablation, notamment en termes d’amélioration de la sémiologie, c’est-à-dire l’aptitude, la fonctionnalité, comment les patients sont mieux, la qualité de vie est augmentée. Par contre, pour les AVC pas de démonstration, puisque le taux d’AVC était très faible dans cette population et encore une fois, l’essai n’était pas construit pour montrer une diminution de l’AVC chez les patients…
Walid Amara — Là aussi quand on regarde sur Internet, sur les réseaux sociaux, dans les discussions entre rythmologues, l’étude en intention de traiter est négative, c’est-à-dire que le bras ablation n’a pas fait mieux, n’a pas fait pire que le bras classique, par contre, en per protocol, c’est-à-dire ceux qui ont réellement eu l’ablation, c’était mieux en termes de morbi-mortalité. Est-ce qu’en gros les « pro-ablation » vont dire « certes, il y a peut-être des patients qui n’ont pas eu l’ablation, finalement quand ils en ont bénéficié ? »
Philippe Chevalier — C’est vrai qu’on attend d’autres analyses, d’autres publications pour essayer d’aller dans les hypothèses et cela conforte en globalité l’impression que l’ablation est quand même supérieure au traitement médicamenteux en termes de rythme sinusal et de qualité de vie.
Les techniques d’ablation : FIRE & ICE
Walid Amara — Maintenant on va s’adresser aux cardiologues qui nous regardent, qui ne sont pas rythmologues et qui ne connaissent pas nos techniques : finalement les choses ont beaucoup évolué, on peut peut-être redire un mot sur les techniques qu’on utilise, parce que finalement j’ai l’impression qu’on a gagné en safety, on est plus tranquille lorsqu’on réalise ces ablations. Qu’est-ce qu’on peut en dire ? On a deux techniques…
Philippe Chevalier — Oui. La première, il faut rappeler qu’elle était initialement chirurgicale, ensuite est venue la radiofréquence (on augmentait la température, donc de 50 °C), et maintenant c’est la cryoablation, et peut-être dans l’avenir, le laser, encore beaucoup plus précis avec des techniques beaucoup plus puissantes. Donc il faudra aussi faire attention et bien doser la quantité d’énergie à délivrer pour, là encore, ne pas aller trop loin. Trouver la juste mesure, quantifier précisément la lésion avec des nouveaux outils comme la
cryoablation. Pour l’instant, dans l’étude randomisée, pas de différences entre les deux techniques en termes de sécurité et de résultats.
Walid Amara — L’étude randomisée, c’est FIRE and ICE, qui a comparé la radiofréquence et la cryoablation, publiée dans le New England Journal of Medicine et qui a montré match nul entre les deux techniques. L’autre élément, c’est : finalement, en pratique, à qui tu proposes ces ablations ?
Philippe Chevalier — Oui. C’est une excellente question aussi parce que c’est surtout la réduction de la sémiologie fonctionnelle, donc du handicap fonctionnel qu’il faut viser, donc aux gens vraiment symptomatiques. C’est vraiment clé dans la prise en charge de ces patients. C’est uniquement les patients avec des symptômes fréquents, invalidants et rebelles aux traitements médicamenteux. Là, on est sûr d’avoir un rapport risque-bénéfice favorable.
Walid Amara — Alors, après CASTLE-AF, qui est positif, est-ce que finalement cela a impacté ta pratique dans ton centre ? Est-ce que tes rythmologues, tes spécialistes d’insuffisance cardiaque vont plus facilement proposer à des patients insuffisants cardiaques avec dysfonction ventriculaire gauche une ablation de la FA, puisque le bénéfice semble important dans l’étude ?
Philippe Chevalier — Oui. Surtout pour convaincre les insuffisants cardiologues, surtout avec CASTLE-AF, donc vraiment sur la sécurité et encore plus, finalement, c’est, évidemment, les rythmologues qui font le plus d’ablations et qui connaissent le mieux la technique qui seront en mesure d’apporter le bénéfice maximal à nos patients insuffisants cardiaques. Donc cela a conforté une impression et a consolidé les liens entre insuffisants cardiologues et rythmologues.
Walid Amara — Oui. Et bien entendu comme toujours, il y a un rapport bénéfice-risque. Ce sont des procédures qui sont interventionnelles à titre essentiellement fonctionnel pour le moment, en attendant des études plus approfondies. L’ablation de la FA chez un patient insuffisant cardiaque, c’est une ablation dans une équipe entraînée pour avoir le meilleur résultat et la meilleure tolérance de ce geste. Et quand je prends les recommandations européennes, c’est en cas de récidive après sous antiarythmiques, c’est la classe 1 et puis, il y a la classe 2a, première intention, c’est-à-dire premier épisode, alors je pense qu’il faut pondérer ce premier épisode — on est d’accord. Mais premier épisode, cela veut dire quoi ? Quand est-ce que tu proposes une ablation de FA en première intention ?
Philippe Chevalier — Déjà, je pense qu’il y a un élément dont on n’a pas parlé et qui est fondamental dans la prise en charge : c’est la préférence du patient. Parce que certains patients ne veulent absolument pas de médicaments et d’autres ont très peur de la chirurgie. Il faut donc vraiment s’adapter et le premier devoir du médecin rythmologue est d’informer, de donner des informations objectives pour que le patient puisse décider, pour qu’ils puissent décider ensemble pour faire le meilleur choix. C’est vraiment important. Alors, en pratique c’est sûr que c’est surtout des patients très gênés et, pour la première fois, c’est uniquement avec dysfonction ventriculaire gauche par exemple, c’est-à-dire une forme sévère ou des patients qui sont en soins intensifs et qui ont une altération marquée de la fraction d’éjection ventriculaire gauche — ceux-là, justement, peuvent peut-être bénéficier en première option d’une thérapeutique ablative.
Walid Amara — La fameuse cardiopathie rythmique.
Philippe Chevalier — Exactement.
Walid Amara — L’autre élément dont on ne discute pas assez et qu’on commence à voir, même dans les congrès, notamment au congrès européen, c’est la prise en charge les comorbidités. On a parlé de l’apnée du sommeil au congrès JESFC…
Philippe Chevalier — Exactement. Là aussi c’est fondamental, c’est-à-dire qu’on ne traite pas la FA uniquement d’un point de vue rythmologique, mais qu’on a peut-être une vision large et qu’on prend le patient dans sa globalité, s’il est hypertendu, dyslipidémique, s’il a une apnée du sommeil, une surcharge pondérale… et tous ces éléments sont à prendre en compte pour diminuer le risque de récidive.
Walid Amara — Oui. Un des rares patients sur qui j’ai fait une ablation de FA est guéri : il était en fait obèse, il a maigri parce qu’il a été opéré de l’obésité en plus, il a changé de vie, est devenu super sportif… et il est guéri, c’est-à-dire qu’il n’a plus d’hypertension, plus de diabète et plus de FA, mais après vraiment une modification du mode de vie.
Outils connectés et dépistage systématique
Walid Amara — Un dernier élément : au congrès, on a beaucoup parlé de dépistage de la FA, des nouvelles méthodes diagnostiques. Il y a plein d’outils connectés qui existent. Est-ce que maintenant vous en utilisez ? Il y a la Apple Watch… êtes-vous questionnés par les patients? Comment voyez-vous les choses?
Philippe Chevalier — il y a beaucoup de gadgets et j’ai peur d’une surdétection. C’est-à-dire que cela va apporter de l’angoisse au patient, l’informant des épiphénomènes ou d’une FA qui n’est pas une FA maladie et qui, peut-être, va médicaliser à outrance une pathologie qui est peut-être bénigne ; ou des salves de FA, donc une suite très réservée pour les techniques de dépistage systématique.
Walid Amara — Je ne crois pas obligatoirement au dépistage systématique, je suis intervenu à une session aux JESFC où j’ai parlé de nouveaux outils connectés dans le diagnostic de la FA. J’ai parlé bien sûr de tous les outils qui peuvent être grand public — cela peut être le petit appareil enregistreur que n’importe qui peut acheter sur Internet ou des nouveaux outils qui vont arriver comme la veste ECG qui va faire un ECG 15 dérivations et qui va pouvoir être utilisée un peu comme Holter longue durée haut de gamme ; puisqu’il fera un ECG 15 dérivations, il va pouvoir enregistrer l’ECG. Donc il y a pleins de nouveautés qui ont été également annoncées à ce congrès, qui vont pouvoir être vraiment utilisées dans la pratique. Est-ce que tu aurais un mot pour la fin, un message à passer ?
Philippe Chevalier — Savoir raison garder dans l’ablation et trouver la juste mesure en termes d’indication, de prise en charge et aussi de technique. Voilà, le dernier mot est : la juste mesure pour l’ablation.
Walid Amara — Je pense qu’on a là un excellent message. Je tiens encore à vous remercier de votre attention et je vous donne rendez-vous aux prochaines JESFC, dans un an. À bientôt.

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Ablation de la FA objectifs et techniques actuelles

Stéphanie Lavaud
4 février 2020
Munich, Allemagne – Publiée le 30 janvier dernier, une lettre du New England Journal of Medicine cosignée de plusieurs chercheurs et médecins allemands relate le scénario de la première transmission humaine identifiée du coronavirus par un patient asymptomatique [1]. Un cas qui peut peut-être permettre de mieux appréhender l’épidémie en cours.
De l’importance de connaitre la contagiosité du virus
Pour comprendre une épidémie et l’endiguer, certains paramètres sont importants à connaitre, en particulier la contagiosité du virus. Dans le cas du coronavirus, il a été établi que le délai d’incubation du virus est en moyenne de 5/6 jours – il peut aller de 2 à 12/14 maximum. Pendant cette période, la personne est porteuse de la maladie mais sans en développer les symptômes. Peut-elle pour autant transmettre le virus ? La question est cruciale, et les réponses encore plus pour savoir quelles précautions prendre pour minimiser tout risque de transmission.
On sait, par exemple, que le Sras ou encore Ebola ne sont contagieux qu’après apparition des symptômes. De telles épidémies sont donc « relativement » simples à stopper puisqu’identifier, isoler les personnes malades et surveiller les personnes avec qui elles ont été en contact permet de circonscrire, dans une certaine mesure, l’épidémie. A l’inverse de la grippe qui, elle, est contagieuse avant même de savoir que l’on a contracté le virus.
Sans en être au stade d’une pandémie mondiale, stopper une épidémie quand on sait que le virus responsable est contagieux avant même l’apparition des symptômes ne serait évidemment pas pour faciliter la tâche des autorités chinoises – qui ont déjà fort à faire au vu de la densité de population dans certaines grandes villes du pays.
La dame de Shanghai
C’est pourtant à ce stade une hypothèse plus que probable. Des fonctionnaires chinois ont, en effet, déclaré fin janvier que tel était le cas [2]. Tandis que des médecins et chercheurs allemands viennent de publier la description d’un cas de transmission interhumaine sur le territoire en l’absence de symptômes [1].
Voici comment les choses se sont passées. Une jeune chinoise de Shanghai a réalisé un voyage en Allemagne pour raisons professionnelles du 19 au 22 janvier 2020. Pendant son séjour outre-Rhin, elle n’a ressenti ni vu apparaître de symptômes particuliers. En revanche alors qu’elle était dans l’avion de retour en Chine, elle a commencé à se sentir malade et a présenté toux et fièvre. Il a été confirmé, en Chine, le 26 janvier qu’elle était bien atteinte du coronavirus, appelé provisoirement 2019-nCov.
Entre temps, le 24 janvier, un cadre allemand, qui avait rencontré la jeune chinoise sur le territoire allemand pour raisons professionnelles le 20 et le 21 janvier, s’est mis lui aussi à tousser, frissonner et à ressentir douleurs musculaires, symptômes suivis de fièvre (39,1°C) et de toux, le lendemain. Puis il s’est remis et est retourné travailler le 27 janvier.
Infection confirmée par le département des maladies infectieuses de Munich
Après que la jeune chinoise ait informé la société de son infection virale au coronavirus, la recherche des contacts a démarré, et l’homme qui avait eu rendez-vous avec elle, a été envoyé dans le département des maladies infectieuses et de médecine tropicale à Munich pour de plus amples investigations. Alors qu’il avait totalement récupéré, et n’avait effectué aucun déplacement dans les 15 jours précédents avant le début des symptômes, une RT-PCR quantitative sur deux prélèvements nasopharyngés et un échantillon d’expectoration a montré qu’il avait néanmoins contracté le coronavirus. Un suivi par qRT-PCR a, par ailleurs, révélé une charge virale élevée de 108 copies par millilitre dans ses expectorations les jours suivants.
Au 28 janvier, trois collègues de l’homme d’affaire allemand ont eux aussi été testés positifs pour le virus. Sachant qu’un seul d’entre eux avait été en contact avec le cas index – la jeune femme chinoise –, les deux autres n’ayant eu contact qu’avec le patient 1, à savoir, le cadre allemand (voir ci-dessous, déroulé dans le temps de l’exposition au cas index asymptomatique). Tous ont été suivis à Munich sans qu’aucun ne montre de signes sévères de la maladie.
Déroulé dans le temps de l’exposition au cas index asymptomatique en Allemagne [1]
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Coronavirus premier cas asymtomatique

Non-substituable limité à 3 situations : la résistance s’organise
Philippe Anaton
31 janvier 2020
France — Une partie des mesures inscrites dans la loi de financement de la sécurité sociale 2019 sont entrées en vigueur le 1er janvier dernier et impacte directement la pratique des médecins. Il en va ainsi de l’article qui précise que le pharmacien « peut délivrer par substitution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique ou du même groupe hybride, à condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité par une mention expresse et justifiée portée sur l’ordonnance » (article 66 de la LFSS 2019). De fait, comme le précise l’assurance maladie, il s’agit d’une restriction de l’usage de la mention « non-substituable (NS) ».
Non substituable limité à trois cas
Pour rappel, jusqu’à tout récemment, le médecin pouvait apposer sur une ordonnance de manière manuscrite la mention non substituable, s’il estimait que son patient était allergique à l’un des excipients de la formule générique : le pharmacien lui remettait alors le médicament princeps, remboursé par la sécurité sociale. Désormais, depuis le 1er janvier 2020 très exactement, ce n’est plus le cas. Premier changement : l’obligation d’inscription manuscrite de la mention NS est supprimée, et ce afin de faciliter la saisie de l’ordonnance sur des logiciels d’aide à la prescription. Mais l’essentiel n’est pas là : la réforme actuellement en vigueur consiste à retirer au médecin la libre appréciation de ce qui est substituable ou non. Désormais, la mention non substituable doit répondre à l’une des situations médicales listées par l’arrêté du 12 novembre 2019.
Selon cet arrêté, la mention NS peut être apposé en cas de prescription chez l’enfant de moins de six ans, « lorsqu’aucun médicament générique n’a une forme galénique adaptée et que le médicament de référence disponible permet cette administration ». Deuxième cas de figure : la prescription de médicaments à marge thérapeutique étroite, qui comprend : lamotrigine, pregabaline, zonisomide, lévétiracétam, topiramate, valproate de sodium, lévothyroxine, mycophénolate mofétil, buprénorphine, azathioprine, ciclosporine, évérolimus, mycophénolate sodique. Enfin, le législateur a inclus une troisième exception, pour les patients présentant une « contre-indication formelle et démontrée à un excipient à effet notoire présent dans tous les médicaments génériques disponibles, lorsque le médicament de référence correspondant ne comporte pas cet excipient ».
Remboursement affecté
Cette décision impacte la prise en charge du remboursement de ces médicaments par l’assurance maladie. Pour qu’il y ait remboursement dans le cas d’une ordonnance avec mention NS, il faut que la mention réponde à l’un des trois cas susmentionnés. Si la mention NS ne répond pas à l’une de ces exceptions, alors le patient, non seulement ne bénéficiera pas du tiers-payant, mais ne sera remboursé que sur la base du prix du générique.
Réaction mitigée de MG France
Les syndicats de médecins libéraux ont diversement apprécié cette réforme du non-substituable. Dans un communiqué titré « Non substituable c’est presque fini ! », MG France semble en prendre son parti, en rappelant que désormais, il faut adjoindre à la mention NS les indications suivantes : « MTE (pour les médicaments à marge thérapeutique étroite),
EFG (pour les médicaments où seul le princeps possède une forme galénique adaptée à l’enfant de moins de 6 ans…), CIF (pour les médicaments où seul le princeps ne contient pas l’excipient auquel le patient est allergique) ». Et de conclure : « Bref, il faut dès maintenant établir les prescriptions en DCI, car sauf pour les cas (rares) d’une allergie avérée à un excipient, nous n’avons pas de temps à perdre avec ces subtilités administratives ! »
Appel au boycott
Plus combatif est la Confédération des syndicats médicaux ( CSMF). Titré « non non non », leur communiqué sur la réforme du NS est sans nuance : il s’agit ni plus ni moins d’un appel au boycott de cette mesure. « Les Généralistes-CSMF n’appliqueront pas cet arrêté ubuesque sur la mention “NON SUBSTITUABLE” qui alourdit nos consultations déjà bien chargées », assène-t-il. Tout en rappelant que les ordonnances NS ne concerneraient que « 8 % des prescriptions en 2016 avec une tendance à la diminution (donc encore moins en 2019) ».
La CSMF, dès novembre 2019, avait tiré la sonnette d’alarme : « Outre le non-respect du secret médical, cette nouvelle dérive bureaucratique avec trois nouveaux codes est inacceptable pour les médecins libéraux. De plus, la non substitution est une situation qui peut également être nécessaire en fonction de l’état d’observance et la compliance du patient au traitement, et en fonction de la galénique du médicament ».

Vincent Richeux
28 janvier 2020
Paris, France — Dans la prise en charge d’une fibrillation auriculaire (FA), il est vivement recommandé de rechercher une éventuelle apnée obstructive du sommeil (SAOS), qui peut être en cause dans le déclenchement de l’arythmie et rendre son traitement beaucoup moins efficace, a rappelé le Dr François Brigadeau (CHR Hôpital Cardiologique, Lille), lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2020) [1].
De plus en plus d’études tendent à confirmer la relation entre le syndrome d’apnée du sommeil et l’apparition d’une FA, indépendamment des risques cardiovasculaires habituels. « L’apnée du sommeil se rencontre plus souvent chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire. Celle-ci est alors fréquemment persistante », a précisé le cardiologue.
Un processus en cause mieux connu
Le syndrome d’apnée du sommeil se caractérise par une fermeture complète (apnée) ou incomplète (hypopnée) du pharynx, plusieurs fois par heure au cours du sommeil. Ces périodes répétées d’asphyxie, dont le dormeur n’a pas conscience, engendrent une hypoxie intermittente délétère pour l’organisme, en particulier sur le plan cardiovasculaire.
Ces périodes d’hypoxie, via une activation du système nerveux sympathique, auraient un effet sur la pression artérielle. De plus, « l’obstruction des voies supérieures entraine une dépression intrathoracique, ce qui augmente le retour veineux et induit une dilatation atriale et ventriculaire droite. Celle-ci est majorée par l’hypoxémie. »
Ce remodelage atrial, visible par échographie, est fréquemment observé chez les patients souffrant d’apnée du sommeil. Des études ont pu montrer que ces modifications s’accompagnent de dysfonctionnements électriques au niveau des oreillettes droite et gauche, qui sont caractéristiques du processus conduisant à une FA.
Les patients souffrant d’une apnée du sommeil présentent une hyperexcitabilité atriale bien plus importante que dans la population générale. Dr François Brigadeau
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FA rechercher et prendre en charge l’apnée du sommeil

Nouvelles recommandations sur la prise en charge des infections sur les dispositifs cardiaques implantables
Vincent Richeux
23 janvier 2020
Paris, France — La Société française de cardiologie (SFC) et la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) ont ajouté une « prise de position commune » au consensus international sur la prise en charge des infections liées à la pose d’un pacemaker ou défibrillateur [1]. En insistant notamment sur la nécessité de rendre l’échographie transoesophagienne (ETO) systématique en cas de suspicion d’infection.
Implantations en hausse
Le consensus sur la prise en charge des infections de dispositif électronique cardiaque implantable (DECI) de la Heart Rythm Society (HRS) date de 2017. Les principaux points de ces recommandations ont été présentés par le Dr Christine Selton-Suty (CHRU de Nancy, Vandoeuvre-Les-Nancy) lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC2020) [2].
Le nombre d’opération pour implanter un DECI ne cesse d’augmenter (plus de 700 000 poses par an au niveau mondial). Malgré les précautions prises lors de l’intervention chirurgicale (asepsie, antibiothérapie prophylactique…), le taux d’infections péri-opératoires est évalué à près de 2% – une complication associée à une mortalité et une morbidité élevées.
La hausse des implantations, mais aussi le profil des patients – qui présentent généralement de nombreuses comorbidités – font que l’ « on recense de plus en plus d’infections sur le matériel implanté », a rappelé le Dr Selton-Suty. « Le risque d’infection est plus élevé avec un défibrillateur implantable et un pacemaker triple chambre qu’avec un pacemaker simple chambre. »
Trois catégories d’infection
Dans le consensus de la Hearth Rhythm Society (HRS), on distingue :
– les infections locales (infection isolée à la poche du pacemaker, infection cutanée superficielle post-opératoire, érosion …);
– les infections systémiques (bactériémie associée ou non à une infection de poche, de sonde ou des deux, endocardite avec ou sans infection de sonde…);
– les situations « douteuses » (bactériémie sans avoir détecté d’infection au niveau du dispositif…).
Dans l’avis SPILF/SFC, on a préféré distinguer pour simplifier :
– les infections sur site d’implantation. Elles peuvent être superficielles (limitées à la poche ou à la zone sous-cutanée) ou plus profondes ;
– les infections de sonde, associées ou non à une endocardite. « Elles sont mises en évidence par la présence d’une végétation [amas composé de fibrine, de macrophages et de micro-organismes, ndr] à l’échographie ou d’une fixation anormale de la sonde révélée par imagerie fonctionnelle », précise la cardiologue.
– les infections se traduisant par à une bactériémie, dont l’origine peut rester inconnue. « Dans certains cas, il n’est pas possible de faire le lien entre l’infection et le stimulateur cardiaque ».
Les staphylocoques dorés représentent 22% des bactéries isolées de culture de la partie discale des sondes.
Dans la grande majorité des cas, l’infection est d’abord locale et survient tardivement, « en général dans un délai moyen de deux ans après l’implantation », a précisé le Dr Selton-Suty. Elle peut ensuite se déplacer le long de la sonde pour atteindre sa partie endocardiaque.
Que ce soit dans les infections précoces ou les infections tardives, les germes impliqués sont, dans la grande majorité des cas, des staphylocoques. Les staphylocoques dorés représentent 22% des bactéries isolées de culture de la partie discale des sondes.
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Nouvelles recommandations sur la prise en charge des infections sur les dispositifs cardiaques implantables

 

L’avenir des PM sans sonde discuté par le président de Cardiostim, Philippe Ritter
Vincent Bargoin
10 juin 2016
Nice, France – Les stimulateurs sans sonde, nouvel espoir de la rythmologie ? Les premiers résultats d’études sont encourageants, et les perspectives plus encore. Donc, peut-être, un jour, si le coût en devient acceptable…
D’ores et déjà, deux appareils disposent aujourd’hui d’un marquage CE : le Nanostim™ de St Jude Medical (6 mm diamètre x 42 mm de long), et le Micra TPS™ de Medtronic (7 x 26 mm).
Par rapport aux stimulateurs simple chambre classique, dont le seul boitier occupe environ 8 cm3, le gain concerne en premier lieu l’incidence des infections, « de l’ordre de 1,2% par an avec les appareils classiques », indique le Dr Philippe Ritter (CHU de Bordeaux), président du congrès Cardiostim 2016 , en rappelant que ce taux augmente avec le nombre de changement d’appareils, facteurs de fibrose.
A titre de comparaison, le Dr Ritter indique que sur quelque 2000 patients implantés avec la capsule Micra™ dans le monde, un seul cas d’infection a été rapporté, en Malaisie. Et encore l’infection concernait-elle l’ancien système, qui n’avait pas été retiré.
Heureusement, d’ailleurs, que le taux d’infections est particulièrement faible, ajoute le Dr Ritter, puisque « si l’on peut encore récupérer l’appareil dans les premiers mois de l’implantation, compte tenu de l’épithélialisation qui se développe ensuite, le seul recours en cas d’infection vraie serait chirurgical ».
Durée de vie du stimulateur ; durée de vie du patient
On compte aujourd’hui une dizaine d’année de vie pour les stimulateurs sans sonde. Et après, on fait quoi ? La question n’est pas encore vraiment d’actualité, ce qui tombe bien parce qu’on n’a pas de réponse. La solution de facilité consisterait à implanter une seconde capsule, en laissant en place la première, très épithélialisée. Le Dr Ritter estime, lui, que le développement technologique est tel que dans 10 ans, la question ds posera de toutes façons dans des termes très différents de ceux par lesquels on peut tenter de répondre aujourd’hui. Seconde question, qui, elle, est déjà d’actualité : quid de l’appareil implanté quand le patient meurt ? « En France, la loi oblige à aller rechercher les stimulateurs implantés (aux pompes funèbres) », rappelle le Dr Ritter. Et le retrait, qui est à peu près gérable avec les boitiers, risque de l’être beaucoup moins avec les capsules. « C’est un vrai problème », souligne le Dr Ritter, « mais strictement franco-français. Ailleurs, l’incinération ne pose pas de problème ».

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L’avenir des PM sans sonde discuté par le président de Cardiostim

Interview du Pr Jean-Claude Daubert
Dr Catherine Desmoulins
14 avril 2016
Londres, Royaume-Uni -On les attendait avec impatience du fait des complications liées aux sondes et maintenant que les pacemakers (PM) sans sonde, présentés pour la première fois au congrès Cardiostim 2012, arrivent (quasiment) sur le marché, on a l’impression qu’on ne sait pas comment les positionner. A-t-on trouvé là le moyen de se passer de sonde ? Vont-ils, un jour, remplacer une bonne partie des PM standards ?
Pr JC Daubert
A l’issue d’une présentation des résultats de l’essai LEADLESS II obtenus avec le NanoStim de Saint Jude Medical à l’ESC 2015, nous avions interrogé le Pr Jean-Claude Daubert, l’un des pionniers de la rythmologie française (CHU de Rennes) pour avoir son regard éclairé sur cette question.
Déjà autorisés en Europe et aux Etats-Unis
Le Nanostim (St Jude Medical) a obtenu son marquage CE en 2013, le Micra (Medtronic) en 2015. Le Micra vient également d’obtenir son approbation par la FDA. C’est le premier et le seul PM sans sonde autorisé pour l’instant aux Etats-Unis.
Medscape – Gadget ou réel progrès ?
Ma première réaction est qu’il s’agit d’une merveille technologique qui mérite d’être saluée.
Jean-Claude Daubert « Pour l’instant, deux pacemakers sans sonde sont en cours d’investigation, le modèle NanostimTM de St Jude Medical et le modèle Micra TPM TM de Medtronic. Ils se distinguent par leur système d’amarrage dans le myocarde, utilisant l’un une vis et l’autre un hameçon en nitinol.
Ma première réaction est qu’il s’agit d’une merveille technologique qui mérite d’être saluée.
Les performances électriques des deux systèmes sont tout à fait satisfaisantes avec une stimulation efficace sur 100% des cycles à faible énergie (2V/0.4 msec) chez 90 et 98% des patients à 6 mois. La durée de vie de la batterie devrait être supérieur à 10 ans.

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Quel avenir pour les pacemakers sans sonde

Pr Hervé Douard, Pr Antoine Leenhardt
30 janvier 2020
Quelles sont les restrictions de conduite automobile après un infarctus, ou en cas de troubles du rythme ou de canalopathies? Quid des porteurs de défibrillateur? Quel est le rôle du médecin lors de la déclaration? Le point avec les Prs Hervé Douard et Antoine Leenhardt.
TRANSCRIPTION
Hervé Douard — Bonjour, je suis le Pr Hervé Douard, du CHU de Bordeaux et j’ai le plaisir de vous accueillir avec le Pr Antoine Leenhardt, de l’hôpital Bichat. Nous avons assisté à une session sur la conduite automobile dans différentes pathologies, dans le cadre des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2020 . Tout d’abord, pour rappel, quels sont les différents types de permis, notamment les permis légers ?
Antoine Leenhardt — Il y a effectivement deux types de permis : le permis léger, pour les voitures de moins de 3,5 t, le permis lourd, pour les véhicules de plus de 3,5 t, et on assimile aussi au permis lourd les taxis, ambulanciers, VtC, et les moniteurs d’auto-école. Donc ces derniers, même s’ils conduisent des véhicules légers, sont assimilés au permis lourd et on verra que les règles sont un peu différentes.
Hervé Douard — Il ne faut pas qu’ils aient de pathologies graves.
Antoine Leenhardt — Absolument, il ne faut pas qu’ils aient de pathologies graves. On va peut-être commencer, d’ailleurs, par parler de l’infarctus du myocarde.
Conduite après un infarctus
Hervé Douard — D’accord. Après un infarctus qui « se passe bien », il y a très peu de complications et les gens peuvent finalement reprendre une conduite automobile classique très rapide. La législation est très différente en Europe : il y a eu des consensus de 2013 où on disait d’attendre quelques semaines, en Angleterre c’est une semaine, en Espagne c’est trois semaines. Globalement, en réadaptation, nous accueillons des gens qui reprennent leurs voitures deux ou trois semaines après l’infarctus, sans problème.
Antoine Leenhardt — Donc on a parlé d’atteinte myocardique significative qui permettait de faire le tri avec les patients. Que peut-on comprendre par atteinte myocardique significative ?
Hervé Douard — Effectivement, il y a quand même des infarctus qui, malheureusement, sont relativement graves, avec de l’insuffisance cardiaque séquellaire. Donc pour ces patients, il
faut faire attention. Il n’y a pas de chiffres précis en termes de fraction d’éjection, tout est une question de bon sens. Il faut savoir attendre que les gens se rétablissent, mais dans l’immense majorité des cas, chacun peut reprendre son véhicule.
En ce qui concerne les autres troubles du rythme, est-ce qu’il y a des choses précises dans les guidelines, notamment européens ?
Antoine Leenhardt — Alors je vais rester sur l’infarctus pour l’instant et on va parler d’abord du défibrillateur.
Le défibrillateur peut être posé en prévention primaire, après un infarctus qui n’a pas causé de trouble du rythme ventriculaire, mais chez un patient qui a une grosse dysfonction ventriculaire gauche. En prévention primaire, la recommandation est d’éviter la conduite automobile dans les deux semaines qui suivent l’implantation du défibrillateur. En prévention secondaire, quand un patient a présenté un trouble du rythme ventriculaire sévère, la recommandation est de trois mois. Donc trois mois d’interdiction de conduite automobile après l’implantation. Et il en est de même chez un patient qui a eu une arythmie ventriculaire choquée de manière appropriée. À ce moment-là, c’est également trois mois d’interdiction de conduite automobile.

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Conduite automobile et maladies cardiaques que disent les recommandations