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Décès du second receveur d’une greffe de cœur de porc

Marilynn Larkin

6 novembre 2023

Baltimore, États-Unis – Lawrence Faucette, un homme de 58 ans atteint d’une maladie cardiaque en phase terminale est décédé le 30 octobre 2023, a annoncé le Centre médical de l’Université du Maryland (UMMC – Baltimore, États-Unis) dans un communiqué. Il avait reçu la deuxième greffe de cœur de porc génétiquement modifié au monde.

Lawrence Faucette, un ancien technicien de laboratoire qui s’est vu refuser à plusieurs reprises une allogreffe standard en raison de ses diverses pathologies, a reçu cette greffe le 20 septembre dernier.

Mr Faucette est arrivé pour la première fois à l’UMMC en tant que patient le 14 septembre. Lorsqu’il a été admis, il était en insuffisance cardiaque terminale. Peu avant l’opération, son cœur s’est arrêté et il a dû être réanimé.

Le 15 septembre, la Food and Drug Administration américaine a accordé une autorisation d’urgence pour l’intervention chirurgicale par le biais de la voie d’utilisation exceptionnelle d’un nouveau traitement expérimental à des fins humanitaires pour un seul patient.

« Mon dernier véritable espoir est d’opter pour le cœur de porc, la xénotransplantation », a déclaré Lawrence Faucette lors d’une interview  réalisée dans sa chambre d’hôpital quelques jours avant l’opération. « Au moins, maintenant, j’ai encore un espoir, et une chance ».

Au cours du mois qui a suivi l’opération, Lawrence Faucette a fait des « progrès significatifs », participant à des séances de kinésithérapie et passant du temps avec sa famille, indique l’université. Toutefois, dans les jours qui ont précédé son décès, le cœur a montré des signes de rejet.

« La dernière volonté de Lawrence Faucette était que nous tirions le meilleur parti de ce que nous avons appris de notre expérience, afin que d’autres puissent se voir garantir une chance d’avoir un nouveau cœur lorsqu’un organe humain n’est pas disponible », a déclaré le Dr Bartley P. Griffith, qui a greffé le cœur de porc. « Il a ensuite dit à l’équipe de médecins et d’infirmières qui l’entouraient qu’il nous aimait. Il nous manquera énormément. »

Muhammad M. Mohiuddin, professeur de chirurgie et directeur scientifique du programme de xénotransplantation cardiaque à la faculté de médecine de l’université du Maryland, a déclaré que « M. Faucette était un scientifique qui non seulement lisait et interprétait ses propres biopsies, mais qui comprenait l’importante contribution qu’il apportait à l’avancement du domaine ».

« Comme pour le premier patient, David Bennett Senior, nous avons l’intention de mener une analyse approfondie pour identifier les facteurs qui peuvent être évités lors de futures transplantations ; cela nous permettra de continuer à aller de l’avant et d’informer nos collègues dans ce domaine sur notre expérience », a ajouté le Pr Mohiuddin.

Les chercheurs n’ont pas l’intention de faire d’autres commentaires tant que leur enquête n’est pas terminée, a déclaré un porte-parole de l’université à theheart.org | Medscape Cardiology.

L’UMMC a réalisé la première transplantation d’un cœur de porc génétiquement modifié en janvier 2022. David Bennett, le receveur de ce cœur, a survécu pendant 60 jours. Les chercheurs ont publié leurs premières conclusions  dans The New England Journal of Medicine, puis les résultats de leur enquête de suivi  dans The Lancet.

FA : une étude randomisée confirme la non infériorité de l’ablation par électroporation

Vincent Richeux

31 octobre 2023

Amsterdam, Pays-Bas – Dans le traitement de la fibrillation auriculaire (FA) paroxystique, une ablation par électroporation à l’aide du dispositif Farapulse® (Boston Scientific) est au moins aussi efficace et sûre que l’ablation thermique standard (radiofréquence ou cryothérapie), selon l’essai randomisé ADVENT, dont les résultats à un an ont été présentés lors du congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC 2023). Ces résultats devraient conduire à la validation de cette nouvelle approche qui a l’avantage d’être plus rapide à réaliser.

Une technique qui utilise des micro-chocs électriques de haut voltage

« Cet essai sera utilisé par le fabricant pour obtenir auprès de la Food and Drug Administration (FDA) la validation du cathéter d’électroporation », a précisé l’auteur principal, le Pr Vivek Reddy (Icahn School of Medicine, New York, Etats-Unis), lors d’une conférence de presse. « On peut espérer que le dispositif sera approuvé aux Etats-Unis l’année prochaine », a ajouté le cardiologue. En Europe, il a déjà obtenu le marquage CE en 2021.

L’isolement des veines pulmonaires est recommandé dans le traitement de la FA symptomatique ou réfractaire au traitement par antiarythmiques. Jusqu’à présent, l’ablation est obtenue par des méthodes thermiques, en utilisant la radiofréquence (> 50°C) ou la cryoablation (-60°C). En plus du risque non négligeable d’hématome ou de tamponnade, les techniques d’ablation thermique peuvent affecter sérieusement les structures anatomiques entourant l’oreillette gauche, en particulier l’oesophage et le nerf phrénique.

L’électroporation est perçue comme une alternative plus sûre, puisqu’elle épargne les tissus et organes environnants. Cette technique utilise des micro-chocs électriques de haut voltage (> 2 000 V) pour ouvrir des pores à l’échelle nanométrique dans les membranes des cellules cardiaques ciblées impliquées dans les troubles du rythme cardiaque, ce qui entraine leur destruction. Elle a aussi l’avantage d’être plus simple et plus rapide à réaliser, la durée d’intervention étant d’une heure environ contre deux heures avec une méthode thermique.

Plusieurs études ont pu montrer récemment l’efficacité de l’électroporation, suscitant au passage l’enthousiasme de la communauté des électrophysiologistes, qui évoquent une avancée majeure dans le traitement de la FA. Les résultats de l’essai ADVENT présentés à l’ESC 2023 étaient d’autant plus attendus qu’il s’agit du premier essai randomisé à comparer l’électroporation à l’ablation thermique standard.

FA paroxystique symptomatique résistante au traitement par antiarythmique

Mené dans 30 centres des Etats-Unis, l’essai a inclus 687 patients (65% d’hommes) présentant une FA paroxystique symptomatique résistante au traitement par antiarythmique. Ils étaient âgés de 62 ans en moyenne. Après une première prise en main du dispositif Farapulse® par les électrophysiologistes, 607 patients ont été randomisés pour être traités soit par électroporation, soit par une méthode d’ablation thermique au choix.

Le critère principal d’évaluation est le taux de succès de l’intervention défini par un succès immédiat ou à plus long terme (absence à un an d’arythmie atriale, de traitement médicamenteux, de cardioversion ou d’ablation répétée). Le taux de succès est de 73,3% dans le groupe électroporation contre 71,3% avec l’ablation thermique. La non-infériorité de l’électroporation par rapport aux techniques standard a pu être établie.

Concernant la sécurité, des effets indésirables graves ont été rapportés chez 2% des patients traités par électroporation (six événements, dont un décès et deux tamponnades), contre 1,3% avec l’ablation thermique (quatre événements, dont un AVC). Là encore, l’électroporation est non inférieure. Le critère secondaire porte sur le rétrécissement des veines pulmonaires. Il s’observe chez respectivement 3,3% et 19,5% des patients. Sur ce point, la nouvelle technique se montre supérieure.

Interpellé sur le décès survenu dans le groupe testant la nouvelle technique, le cardiologue a répondu qu’il n’est pas lié spécifiquement au dispositif, même si ce décès est consécutif à une perforation lors de l’utilisation du cathéter. Pour preuve, il a rappelé que le marquage CE a été obtenu après la pratique de l’électroporation chez plus de 1 500 patients dans 24 centres de l’Union Européenne. « Seul un décès a été rapporté, soit une mortalité de 0,06% ».

Selon lui, les résultats de cette technique devrait également s’améliorer avec l’expérience. « Les 65 praticiens qui ont participé à l’essai n’avaient jamais pratiqué l’électroporation auparavant », a-t-il souligné.

 

L’essai ADVENT a été financé par Boston Scientifics, fabricant du dispositif d’électroporation testé.

Le deuxième patient greffé d’un cœur de porc à l’université du Maryland se porte bien

 

Steve Stiles

28 septembre 2023

Maryland, Etats-Unis — Le deuxième patient à qui l’on a greffé un cœur de porc génétiquement modifié au centre médical de l’université du Maryland (UMMC), à Baltimore, est stable et se porte bien après l’opération du 22 septembre, a indiqué l’université dans un communiqué. A ce stade, l’organe n’a pas subi de rejet.

Les médecins du patient, un ancien technicien de laboratoire de 58 ans dont la demande d’allogreffe standard a été rejetée à plusieurs reprises, affirment qu’ils mettent à profit les leçons tirées du cas de David Bennett, qui a survécu difficilement à l’hôpital pendant deux mois après avoir reçu le premier cœur de ce type en janvier 2022.

L’évolution clinique de David Bennett, d’abord prometteuse, s’était détériorée après des épisodes répétés d’infection, suivis d’ajustements de son traitement immunosuppresseur et d’autres complications.

On avait également appris, quelques semaines après l’opération de xénogreffe, que le cœur du porc donneur génétiquement modifié avait transmis un cytomégalovirus porcin à l’organisme de David Bennett, bien qu’il n’y ait jamais eu de preuve que le virus ait infecté d’autres organes ou joué un rôle clé dans son décès.

Le nouveau receveur de la xénogreffe, Lawrence Faucette, de Frederick (Maryland), bénéficie de cette expérience, qui a été documentée dans le NEJM .

Lawrence Faucette avait été refusé par l’UMMC « et plusieurs autres grands hôpitaux pratiquant des transplantations en raison de sa maladie vasculaire périphérique préexistante et de complications liées à une hémorragie interne », précise le communiqué de presse de l’UMMC décrivant son intervention.

Le patient « respire actuellement seul et son cœur fonctionne bien sans l’aide d’aucun dispositif de soutien », précise le communiqué.

 

 

Malgré quelques aléas, Lawrence Faucette est « sur la bonne voie », a déclaré Muhammad M. Mohiuddin, chirurgien et directeur du programme de xénotransplantation à l’école de médecine de l’université du Maryland (UMSOM), lors d’une interview.

« Nous prenons les choses au jour le jour. Son système immunitaire est toujours intact, malgré la forte suppression immunitaire », a-t-il déclaré à theheart.org | Medscape Cardiology. Son cœur n’était pas porteur d’un virus et « n’a montré aucun signe de rejet jusqu’à présent ».

L’équipe d’UMSOM, a déclaré le Dr Mohiuddin, « a bon espoir de pouvoir au moins mobiliser le patient et de le faire sortir de l’hôpital. Mais il est encore un peu trop tôt pour se prononcer ».

Dans le cadre de son traitement immunosuppresseur, Faucette reçoit du tegoprubart (Eledon Pharmaceuticals), un anticorps expérimental qui bloque le ligand CD40. Son prédécesseur David Bennett, en revanche, recevait un bloqueur du récepteur CD40 (Kiniksa Pharmaceuticals) ainsi que d’autres immunosuppresseurs plus courants.

Le nouveau bloqueur du ligand anti-CD40, a indiqué Eledon, fait l’objet d’études de phase 1 visant à évaluer son efficacité chez les patients ayant subi une transplantation rénale classique.

 

Nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge des endocardites


Vincent Richeux

12 septembre 2023

Amsterdam, Pays-Bas — Les nouvelles recommandations sur la prise en charge des endocardites ont été présentées lors du Congrès de l’European Society of Cardiology (ESC) 2023. Changement majeur par rapport à la version précédente de 2015 : le document valide le passage d’une antibiothérapie intraveineuse à une antibiothérapie orale chez certains patients après stabilisation clinique, ce qui devrait nettement réduire le temps d’hospitalisation.

Ces nouvelles recommandations ont été publiées dans l’European Heart Journal. Elles insistent notamment sur la nécessité de s’appuyer sur un centre de référence et sur des experts pour décider de la prise en charge, qu’importe le niveau de gravité, en particulier lorsque se pose la question de pratiquer un traitement chirurgical en urgence (Classe I).

L’endocardite infectieuse reste rare, mais elle peut avoir de graves conséquences. Dans la moitié des cas, l’intervention chirurgicale est nécessaire pour retirer les tissus infectés et réparer ou remplacer les valves cardiaques atteintes. La mortalité hospitalière est malgré tout élevée puisqu’elle demeure autour de 20 %, tandis que la mortalité à cinq ans peut atteindre 40 %.

Antibioprophylaxie et gestes bucco-dentaires invasifs

L’importance des mesures de prévention est à nouveau soulignée dans ces recommandations. Une bactériémie d’origine cutanée est à l’origine de 40 % des endocardites, dont une majorité liée à une infection par staphylocoque, tandis que l’origine bucco-dentaire (infection par streptocoque) représente un tiers des cas. Les mesures d’hygiène sont donc fondamentales, en particulier chez les individus les plus à risque.

Comme dans les précédentes recommandations, l’antibioprophylaxie reste restreinte aux patients à haut risque d’endocardite, uniquement lorsque des gestes bucco-dentaires invasifs sont programmés. Le niveau de cette recommandation est néanmoins renforcé (Classe IIa à Classe I).

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Structures libérales légères de rééducation cardiaque : premier bilan d’une expérimentation réussie

 

Jacques Cofard

 

4 septembre 2023

 

France – Depuis trois ans, une expérimentation avec des structures libérales légères (SLL) destinée à la rééducation des patients coronariens et insuffisants cardiaques est en cours. Un arrêté parut au journal officiel du 18 aout la prolonge pour encore six mois, fixant son terme au 30 avril prochain (après une durée totale de 44 mois). A cette occasion, le Dr Dany-Michel Marcadet, porteur du projet, directeur d’un des trois centres, la SELARL parisienne cœur et santé, inclus dans l’expérimentation, nous livre une première évaluation.

« Nous avons inclus 2000 patients et espérons atteindre 2800 patients à la fin de cette expérimentation », précise le Dr MARCADET.

Combler la non-prise en charge de 70% des patients

En quoi consiste ces structures libérales légères ? « Environ 30 % des patients ayant eu un syndrome coronaire aigu et 10 % de ceux ayant eu une défaillance cardiaque bénéficient d’une réadaptation cardiaque […] Les structures libérales légères ont l’objectif de répondre à la non prise en charge après leur hospitalisation aiguë de 70 % des patients cardiaques (insuffisants coronariens et insuffisants cardiaques) », peut-on lire dans ce cahier des charges. Comment expliquer que plus des deux tiers de ces patients échappent à toute réadaptation ? « Le problème actuel est le manque de place dans toutes les structures de soin de suite et réadaptation – sur Paris intra-muros, ces structures sont peu nombreuses alors que les besoins y sont importants –, et que des patients « légers » qui pourraient bénéficier d’une prise en charge libérale ambulatoire se voient proposer une réadaptation en hospitalisation complète ou en hôpital de jour traditionnel. »

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Premières recommandations européennes sur la prise en charge des cardiomyopathies

 

Vincent Richeux

4 septembre 2023

Amsterdam, Pays-Bas — Les recommandations européennes sur la prise en charge des cardiomyopathies ont été présentées lors du Congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC 2023) et publiées simultanément dans l’European Heart Journal. Pour la première fois, des recommandations internationales sont consacrées à l’ensemble des cardiomyopathies et non plus seulement à la cardiomyopathie hypertrophique (CMH).

En plus de la CMH, qui a fait l’objet de recommandations à part entière en 2014, le nouveau document de 146 pages aborde les cardiomyopathies dilatée, restrictive, la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA), ainsi que de la cardiomyopathie non dilatée à ventricule gauche, une nouvelle entité parmi ces pathologies affectant le muscle cardiaque.

« Ce document novateur reflète les avancées en génétique et en imagerie cardiaque, ainsi que l’émergence de nouveaux traitements ciblant les causes spécifiques de la maladie », a commenté la Dre Elena Arbelo (Hospital Clinic de Barcelona, Espagne), co-coordinatrice du groupe de travail chargé de la rédaction de ces recommandations.

Le mavacamten (Camzyos®), premier inhibiteur sélectif de la myosine cardiaque, fait ainsi son entrée dans le traitement de la CMH obstructive, tandis que la place du tafamidis (Vyndaqel®), un stabilisateur spécifique de la transthyrétine, est confirmée dans le traitement des formes symptomatiques de la cardiomyopathie amyloïde liée à la transthyrétine.

Progrès majeurs de la génétique et de l’imagerie

« Il y avait clairement un manque de recommandations de bonnes pratiques dans la prise en charge de ces cardiomyopathies, qui sont une cause importante de mort subite et d’insuffisance cardiaque chez le sujet jeune », a commenté auprès de Medscape édition française, le Pr Philippe Charron, (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), qui a supervisé pour l’ESC la relecture du document par un groupe d’experts.

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Le COVID pourrait augmenter le risque d’hypertension artérielle

 

Lisa O’Mary

6 septembre 2023

États-Unis – Avoir le Covid-19 pourrait accroitre le risque de développer une hypertension artérielle dans les 6 mois, selon une nouvelle étude publiée lundi 21 août dans Hypertension.

1 personne sur 5 développerait une hypertension artérielle

L’hypertension artérielle touche déjà près de la moitié des adultes aux États-Unis et constitue un facteur de risque important de maladies mortelles comme les maladies cardiaques ou les AVC.

Constatant qu’un nombre particulièrement important de personnes avaient été diagnostiquées dernièrement avec une hypertension, les auteurs ont recherché s’il existait un lien entre le Covid et l’HTA.

Parmi les participants qui n’avaient pas d’antécédents d’hypertension artérielle connus :

  • une personne sur cinq ayant été hospitalisée pour Covid a développé une hypertension artérielle dans les 6 mois.
  • une personne sur 10 ayant eu le Covid mais n’ayant pas été hospitalisée a développé une hypertension artérielle dans les 6 mois.

Dans le détail, les chercheurs ont analysé les données de plus de 45 000 personnes qui ont eu le Covid entre mars 2020 et août 2022. Ces personnes n’avaient pas d’antécédents d’hypertension artérielle connus. Toutes les personnes ont été traitées au Montefiore Health System dans le Bronx, à New York (États-Unis) et sont retournées dans le système hospitalier pour une raison médicale dans un délai moyen de 6 mois.

L’hypertension a été définie comme « une tension artérielle supérieure ou égale à 130/80 mm Hg », selon un communiqué de presse de l’American Heart Association .

Grippe versus Covid

Dans une analyse visant à évaluer l’impact du Covid, les chercheurs ont comparé la probabilité d’apparition d’une hypertension artérielle chez les personnes ayant contracté la grippe et chez les personnes ayant contracté le Covid.

Les patients hospitalisés en raison du Covid étaient plus de deux fois plus susceptibles d’avoir une hypertension artérielle que les patients hospitalisés pour cause de grippe. Les personnes atteintes de Covid mais non hospitalisées étaient 1,5 fois plus susceptibles de développer une hypertension artérielle que les patients grippés non hospitalisés.

Les personnes les plus à risque étaient âgées de 40 ans ou plus, étaient des hommes ou souffraient de maladies comme la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), une coronaropathie ou une néphropathie chronique.

Les auteurs ont noté que les participants vivaient pour la plupart dans une zone socio-économique défavorisée, ce qui peut constituer un facteur de risque d’hypertension artérielle. Des aspects de la pandémie autres que le virus lui-même pourraient également avoir eu un impact sur le risque d’hypertension, comme l’isolement, un faible niveau d’activité, une mauvaise alimentation et le stress psychologique.

Des données supplémentaires nécessaires

Les chercheurs ont indiqué que des études supplémentaires étaient nécessaires pour surmonter les limites de leur recherche, notamment le fait qu’elle n’a porté que sur des personnes ayant eu des contacts avec le système de santé et qu’ils ne savaient pas si certaines personnes souffraient déjà d’hypertension artérielle non-diagnostiquée auparavant, ce qui est fréquent.

« Étant donné le nombre de personnes touchées par le Covid-19 par rapport à la grippe, ces statistiques sont alarmantes et suggèrent que beaucoup plus de patients développeront probablement une hypertension artérielle à l’avenir, ce qui pourrait représenter un fardeau important pour la santé publique », a déclaré le chercheur Tim Q. Duong, professeur de radiologie à l’Albert Einstein College of Medicine et au Montefiore Health System, dans un communiqué de presse.

« Ces résultats devraient sensibiliser davantage au dépistage de l’hypertension chez les patients à risque après un Covid-19 afin de permettre un diagnostic et un traitement plus précoces des complications liées à l’hypertension, telles que les maladies cardiovasculaires et rénales. »

Nouveaux facteurs de risque de maladies cardiovasculaires : quels sont-ils ?

 

Paolo Spriano , 14 août 2023

Tucson, États-Unis  – Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de décès prématuré et d’invalidité dans la population générale et, selon l’Organisation Mondiale de la Santé, l’incidence des MCV augmente dans le monde entier.

Les facteurs de risque conventionnels qui contribuent à l’apparition et à l’aggravation des MCV ont été identifiés et largement étudiés. Ils comprennent les niveaux élevés de cholestérol, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, le tabagisme et le manque d’activité physique. Malgré la mise en place de mesures de prévention et de traitement de ces facteurs de risque avec des hypolipidémiants, des antihypertenseurs, des antiplaquettaires et des anticoagulants, le taux de mortalité lié aux MCV reste élevé.

En dépit de l’efficacité de nombreuses options de traitement actuellement disponibles, il existe encore des lacunes importantes dans l’évaluation des risques et le traitement des MCV.

Depuis quelques années, de nouveaux facteurs de risque coronarien sont apparus. Ils sont détaillés dans un éditorial publié dans The American Journal of Medicine qui décrit leur rôle et leur impact sur notre santé cardiovasculaire.

Inflammation systémique

Les nouveaux facteurs de risque coronariens comprennent les maladies suivantes caractérisées par une inflammation systémique.

Goutte : parmi les patients qui ont récemment connu une poussée de goutte, la probabilité d’expérimenter un événement CV aigu tel qu’un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral est augmentée.

Polyarthrite rhumatoïde et lupus érythémateux disséminé : les patients atteints de l’une ou des deux de ces affections sont plus susceptibles de souffrir d’une coronaropathie concomitante prématurée et extrêmement prématurée.

Maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse) : les patients atteints de cette maladie ont un risque accru de développer une maladie coronarienne.

Psoriasis : les patients atteints de psoriasis sont jusqu’à 50 % plus susceptibles de développer une MCV.

Facteurs maternels et infantiles

Les facteurs maternels et infantiles suivants sont associés à un risque accru de développer une maladie coronarienne : diabète gestationnel ; prééclampsie ; accoucher d’un enfant de faible poids à la naissance ; accouchement prématuré ; et la ménopause prématurée ou chirurgicale. Le ou les facteurs qui augmentent le risque de maladie coronarienne associée à chacune de ces conditions ne sont pas connus, mais peuvent être le résultat d’une augmentation des cytokines et du stress oxydatif.

Une association inhabituelle et pourtant inexpliquée a été observée entre les migraines avec aura chez les femmes et les MCV incidentes.

L’association d’un traumatisme au début de la vie et du risque d’évènements CV indésirables chez les personnes jeunes et d’âge moyen qui ont des antécédents d’infarctus du myocarde est également intéressante.

Les patients transgenres qui se présentent pour des soins d’affirmation de genre courent également un risque CV accru. Chez ces patients, l’augmentation du risque de maladie coronarienne peut être liée à des taux élevés d’anxiété et de dépression.

Facteurs environnementaux

Le faible statut socioéconomique est devenu un facteur de risque. L’augmentation des facteurs de stress psychosociaux, les opportunités éducatives et économiques limitées et le manque d’influence des pairs favorisant des choix de vie plus sains peuvent être des éléments conduisant à une maladie coronarienne plus fréquente chez les personnes ayant des conditions de vie socio-économiques faibles.

On estime que la pollution de l’air a causé 9 millions de décès dans le monde en 2019, dont 62 % sont dus à des MCV et 31,7 % à des maladies coronariennes. Les aérosols environnementaux gravement pollués contiennent plusieurs métaux toxiques, tels que le plomb, le mercure, l’arsenic et le cadmium. Une exposition transitoire à divers polluants atmosphériques peut déclencher l’apparition d’un syndrome coronarien aigu.

Facteurs de style de vie

Les longues heures de travail des patients qui ont subi un premier infarctus du myocarde augmentent le risque d’événement récurrent, peut-être en raison d’une exposition prolongée à des facteurs de stress au travail.

Le fait de sauter le petit-déjeuner a été associé à une augmentation de la mortalité CV et toutes causes confondues.

La consommation à long terme de boissons contenant du sucre et des édulcorants artificiels a également été associée à une mortalité CV accrue.

Reconnaître la présence d’un ou plusieurs de ces nouveaux facteurs de risque pourrait aider à susciter et à améliorer les comportements pour réduire au minimum les facteurs de risque CV plus conventionnels.

Fibrillation Atriale : l’électroporation va-t-elle être le nouveau gold standard ?

 

Bordeaux, France – Parmi les traitements de la fibrillation auriculaire, l’ablation par l’électroporation est une technique récente, basée sur une nouvelle énergie, qui pourrait révolutionner la prise en charge de ce trouble du rythme cardiaque.

Elle a été développée par le Pr Pierre Jaïs, cardiologue et directeur général de l’institut des maladies du rythme cardiaque LIRYC. Depuis l’obtention du marquage CE en 2021, 25 000 interventions d’ablation de la fibrillation atriale (FA) par isolement des veines pulmonaires avec la nouvelle technique d’électroporation ont été réalisées.

Son taux d’efficacité, proche de 80 % dans les formes paroxystiques, sa courbe d’apprentissage réduite, une durée d’intervention d’1 heure et la préservation des tissus et organes environnants sont des avantages certains.

A l’occasion d’une visite de l’IHU de Bordeaux, le Pr Jaïs a décrit cette technique qui se présente comme l’avenir du traitement de la FA, détrônant à plus ou moins court terme l’ablation thermique standard, par cryothérapie ou radiofréquence.

Jusqu’à présent, des méthodes thermiques

Les équipes de LIRYC, l’IHU de Bordeaux dédié aux troubles du rythme cardiaque ont identifié dans les années 1990 les sources de la fibrillation atriale : du tissu cardiaque au niveau des veines pulmonaires de l’oreillette gauche (voir encadré ci-dessous). Puis ils ont développé le traitement aujourd’hui universellement pratiqué d’ablation par cathéter, visant à créer une barrière électrique complète et durable autour des 4 veines pulmonaires afin d’exclure les sources d’arythmie et ainsi de rétablir le rythme sinusal. 700 000 patients à travers le monde sont aujourd’hui traités par ablation thermique chaque année.

A ce jour, l’isolation des veines pulmonaires est principalement réalisée par ces méthodes thermiques, où la nécrose des tissus est obtenue soit par radiofréquence (> 50°C) soit par cryoablation (cryoballon, -60°C), deux options thérapeutiques indiquées chez les patients avec FA résistante aux médicaments, avec un taux de succès d’environ 64 % et 65 % à 1 an pour la FA paroxystique, respectivement.

Bien que peu invasives, ces techniques exposent à des complications : hématome inguinal (2-4,5 %), tamponnade péricardique (0,5-1,5 %), paralysie du nerf phrénique (0,5-3 %), AVC (0,5 %) et fistules atrio-œsophagiennes .

Des micro-chocs électriques de haut voltage tissu-spécifiques

Il faudra désormais compter avec l’ablation sélective des tissus à l’origine de l’arythmie par électroporation ou champs pulsés (Pulsed Field ablation). Cette technique utilise des micro-chocs électriques de haut voltage (> 2000 V) pour ouvrir en quelques millisecondes des pores à l’échelle nanométrique dans les membranes des cellules cardiaques pathologiques.

Son effet lésionnel provient donc de l’augmentation de la perméabilité de la membrane cellulaire par la formation de pores membranaires. La méthode peut ainsi être spécifique à un tissu donné et les données précliniques suggèrent que l’on peut cibler sélectivement les cardiomyocytes tout en épargnant l’œsophage, les nerfs et les vaisseaux sanguins environnants dont les seuils lésionnels sont plus élevés.

Pr Pierre Jaïs

Le Pr Pierre Jaïs, directeur général de LIRYC, raconte : « La start-up ayant développé la technologie FARAPULSE TM, appartenant désormais à Boston Scientific, nous avait sollicités pour notre expertise, notre reconnaissance au niveau mondial et notre invention de l’ablation thermique. Avec le Pr Vivek Reddy, de l’Icahn School of Medicine at Mount Sinai (New York, NY, USA), nous sommes ainsi les deux équipes dans le monde à avoir contribué à développer l’électroporation dans la fibrillation atriale, chez l’animal puis chez l’homme. Elle a depuis obtenu le marquage CE en 2021. Elle est indiquée dans la FA paroxystique.

Vingt centres en France en sont équipés, et plus de la moitié l’utiliseront probablement d’ici à deux ans. Actuellement, seuls 2 à 4 % des patients ayant une FA sont traités par ablation thermique, alors que bien plus sont éligibles. L’attente est longue : par exemple, il faut patienter 6 à 9 mois pour en bénéficier au CHU de Bordeaux. Or, intervenir plus tôt permet de limiter la survenue des complications et réduit le risque de passage à une forme persistante. Cette nouvelle technique par électroporation permet des procédures plus simples, plus rapides et surtout plus sûres. Je pense personnellement qu’il sera difficile de poursuivre avec les énergies thermiques lorsque l’électroporation sera diffusée : elle deviendra la technique par défaut dans la FA paroxystique et probablement de la FA persistante. »

« Lorsque l’électroporation sera diffusée : elle deviendra la technique par défaut dans la FA paroxystique et probablement de la FA persistante. »           Pr Pierre Jaïs

Des taux d’efficacité proches de 80%

D’après un important registre multicentrique, l’électroporation (technologie FARAPULSE TM) s’est révélée efficace pour traiter les signaux cardiaques anormaux, tout en limitant le risque d’endommager les tissus environnants. Les premiers résultats d’efficacité sont de 78 % à un an.

« L’intervention dure environ 1h en moyenne (contre 1,5 à 2 heures pour la radiofréquence et la cryothérapie) et la courbe d’apprentissage avec cette nouvelle technique par électroporation est très rapide », précise le Dr Mélèze Hocini, directrice adjointe de LIRYC et cardiologue au CHU de Bordeaux.

Un autre système d’électroporation (PulseSelect, Medtronic) vient d’obtenir le marquage CE (15 mars 2023). Les résultats de l’essai PULSED-AF avec ce dispositif médical ont été présentés au congrès de l’American College of Cardiology (ACC 2023), conduit chez 300 patients avec une FA paroxystique ou persistante symptomatique en échec thérapeutique sous au moins 1 antiarythmique de classe I ou III, dans 41 centres de neuf pays. 69,5 % des patients du groupe FA paroxystique n’ont présenté aucune arythmie atriale (TA, FA, flutter commun) à la fin du suivi, et 62,3 % dans le groupe FA persistante. 80 % des patients dans chacun des groupes n’ont présenté aucune récidive symptomatique. Concernant le profil de sécurité, un AVC a été rapporté dans chacun des groupes, soit un taux d’évènements indésirables de 0,7 %. Aucune lésion sur l’œsophage ou le nerf phrénique ou même de sténoses des veines pulmonaires n’ont été rapportées.

A Bordeaux, un IHU dédié à la rythmologie et à la modélisation cardiaque
LIRYC, l’institut des maladies du rythme cardiaque (Bordeaux, Pessac) est l’IHU dédié à la rythmologie et modélisation cardiaque. Pour le Pr Michel Haïssaguerre, cardiologue et président d’honneur de l’IHU (Institut hospitalo-universitaire), « l’approche électrique du cœur ne peut être uniquement le fait des médecins seuls » et « il faut multiplier les champs du possible de la recherche scientifique, en regroupant autour des cliniciens des équipes pluridisciplinaires ». L’IHU a été créé en 2010 grâce au Programme d’investissement d’Avenir. Il est dédié à la rythmologie et à la modélisation cardiaque, et se focalise sur 3 cardiopathies : fibrillations auriculaire, ventriculaire et l’insuffisance cardiaque. Il est rattaché au pôle cardio-thoracique de l’hôpital cardiologique de Haut-Lévêque du CHU de Bordeaux. Dans une optique de valorisation, LIRYC s’entoure de partenaires industriels : grands industriels du dispositif médical, du médicament ou de l’imagerie, grands groupes, entreprises locales et start-ups. Quatre d’entre elles ont d’ailleurs été créées et sont hébergées à l’institut (InHEART, Certis Therapeutics et CareLine Solutions, PulseHeart).

Une méthode d’avenir

Sur la base des études publiées, nombreux sont ceux qui voient en l’ablation par électroporation l’avenir du traitement de la FA réfractaire. Des études supplémentaires à grande échelle et notamment randomisées sont attendues.

Va-t-on vers un changement des pratiques ? « En dépit de l’inertie au changement, je suis convaincu que l’électroporation remplacera les énergies thermiques dans l’ablation de la FA paroxystique et persistante, considère le Pr Jaïs : Elle deviendra l’énergie de référence dans les recommandations internationales. Nous conduisons l’étude BEAT AF (ground-BrEAking electroporation-based inTervention for Atrial Fibrillation treatment)  dont les inclusions prendront fin en 2023. Elle comprend deux essais cliniques randomisés distincts afin de tester la supériorité de l’électroporation dans la FA paroxystique, et son efficacité potentielle dans la FA persistante. Il est cependant dramatique de constater que c’est peut-être la dernière fois en Europe que nous pouvons jouer ce rôle de pionnier dans la mise au point de techniques biomédicales. Le MDR (« Medical Device Regulation ») ou UE 2017/745, le nouveau règlement européen sur les dispositifs médicaux, complexifie tellement l’accès de l’innovation au marché et au marquage CE que les startups américaines restent désormais aux USA pour la facilité d’obtention de l’autorisation de commercialisation de la part de la FDA, au détriment de l’Europe. C’est une catastrophe, d’autant que si le but de ce nouveau règlement était la recherche des complications rares, il aurait été plus pertinent d’imposer des registres obligatoires une fois l’accès au marché accordé. »

 

La Fibrillation Atriale en chiffres
La fibrillation atriale (auriculaire) touche 1 à 2 % de la population mondiale, soit 33 millions d’individus dont 11 millions d’Européens. 750 000 Français en souffrent (>1 % de la population). C’est l’arythmie la plus fréquente chez l’adulte. Il est bien établi que la FA augmente le risque de mortalité (+ 46 % pour la mortalité toutes causes) et elle est associée à une morbidité importante : la FA multiplie par 5 le risque d’insuffisance cardiaque, par 2,4 celui d’accident vasculaire cérébral  et détériore la qualité de vie des patients. Elle peut provoquer une réduction de 20 à 30 % du débit cardiaque.

La FA est très liée à l’âge[6]. Près de 8 adultes sur 10 atteints de FA ont 65 ans et plus, plus fréquemment des hommes que des femmes. En raison du vieillissement de la population, la prévalence de la FA devrait augmenter avec une estimation de 18 millions d’individus en Europe en 2050. Avec davantage de patients susceptibles d’être touchés par la FA, les taux d’AVC liés à la FA, d’hospitalisations et de consultations devraient augmenter. Aujourd’hui, jusqu’à 2,6 % des dépenses de santé annuelles totales sont associées à la FA dans les pays européens (2,5 milliards en France dont la moitié due aux frais d’hospitalisation) .

Mise à jour des performances de la batterie du système HeartWare™ Ventricular Assist Device (HVAD™)

Cette lettre fait suite à la lettre de notification aux clients existants de Medtronic de juin 2022 intitulée « Information urgente
de sécurité » concernant l’interaction entre le mode de configuration de la batterie et la carte de circuit imprimé interne de
la batterie, qui peut provoquer des défauts électriques dans certaines batteries.
Le but de cette lettre est de vous informer que la modification du mode de configuration de la batterie pour atténuer le
problème de défaut électrique a été mise en oeuvre, et que Medtronic commencera à échanger toutes les batteries avec de
nouvelles batteries contenant le changement de mode. Ainsi que décrit dans la lettre de juin 2022, les défaillances électriques
de la batterie (problème n°2) été causées par une interaction entre la configuration du logiciel qui régit la batterie HVAD et
un composant interne. Les représentants de Medtronic sur le terrain vous informeront lorsque les nouvelles batteries seront
disponibles pour votre centre. Veuillez noter que ce changement de mode de configuration ne concerne que les batteries
externes et n’affecte pas la batterie interne du contrôleur.

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