Hypertension: les diurétiques trop souvent prescrits en plus des inhibiteurs calciques

Dr Jean-Pierre Usdin
13 mars 2020
Toronto, Canada — Selon une étude américaine, les patients traités par inhibiteurs des canaux calciques (ICCa) pour une hypertension sont deux fois plus nombreux à se voir prescrire ensuite du furosémide, un puissant diurétique, comparativement à ceux traités par un autre antihypertenseur [1]. Et ce, probablement pour résorber, de manière inappropriée, un oedème périphérique, effet secondaire fréquent des ICCa.
« Un oedème induit sous inhibiteur calcique n’est pas la conséquence d’une surcharge hydrique », ont rappelé les auteurs de l’étude, qui soulignent que la prescription de diurétique dans cette indication, et plus particulièrement de diurétique de l’anse (dont fait partie le furosémide), est non seulement inutile, mais en plus risquée chez les patients les plus âgés.
« Traiter par des diurétiques alors que la volémie est normale peut placer les patients dans un risque de diurèse excessive pouvant favoriser les chutes, l’insuffisance rénale aiguë, l’incontinence urinaire ou encore les déséquilibres électrolytiques, dont les effets sont particulièrement néfastes dans une population âgée et fragile. »
Conséquence de la vasodilatation
Les inhibiteurs calciques font partie des médicaments indiqués en première ligne dans le traitement de l’hypertension. Aux Etats-Unis, ils sont dans la liste des dix médicaments les plus prescrits. Ils peuvent toutefois provoquer des oedèmes périphériques, dont l’incidence varie entre 2 et 25%; selon le type de molécule, la dose et la durée du traitement.
Un oedème induit sous inhibiteur calcique n’est pas la conséquence d’une sur-charge hydrique.
Ces médicaments freinent l’entrée du calcium dans les muscles responsables de la contraction des artères. Ce sont les effets de la vasodilatation consécutive à cette inhibition qui sont, en partie, responsables de la formation des oedèmes, qui surviennent en général dans les membres inférieurs, plus fréquemment avec la classe des dihydropyridines (amlodipine, nifédipine…).
Pour caractériser les pratiques de prescription après l’administration d’un ICCa, le Dr Rachel Savage (Women’s College Hospital, Toronto, Canada) et ses collègues ont mené une étude rétrospective, en s’intéressant à la prescription de furosémide, un puissant diurétique, chez des patients âgés de 66 ans ou plus traités pour une hypertension.
Pour cela, les chercheurs ont extrait d’une base de données du système de santé canadien celles de patients pris en charge entre 2011 et 2016. Ils ont constitué une cohorte de plus de 41 000 patients hypertendus mis sous inhibiteur calcique qu’ils ont comparé avec, d’un côté, 66 500 patients recevant un autre antihypertenseur et, de l’autre, 231 500 patients traités pour une pathologie autre que l’hypertension.

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Hypertension et diurétiques

COVID-19 : les facteurs de risque de décès identifiés

Ricki Lewis
17 mars 2020
Wuhan, Chine – Qui sont les patients à risque de décès par coronavirus ? Une étude chinoise parue dans le Lancet a repéré et listé un certain nombre de facteurs aggravants, pouvant conduire les patients infectés au décès [1]. Retrouvera-t-on les mêmes critères chez les patients français ? Les choses sont d’ores et déjà moins claires (voir encadré).
PA, diabète et ventilation non invasive
Dans cet article, le premier à examiner les facteurs de risque associés au décès chez les adultes hospitalisés à Wuhan pour le Covid-19, les auteurs expliquent que les patients qui n’ont pas survécu étaient susceptibles d’être plus âgés, de présenter des comorbidités, et des D-dimères élevés.
« Un âge élevé et des signes de sepsis à l’admission, sous-tendant des pathologies comme une pression artérielle élevée et un diabète, et une utilisation prolongée de la ventilation non invasive constituaient des facteurs élevés de risque de décès chez ces patients » explique Zhibo Liu, co-autrice, dans le communiqué de presse. Une coagulation défectueuse faisait aussi partie du tableau clinique.
Le Dr Fei Zhou, de l’Académie des Sciences Médicales chinoise et ses collègues ont conduit une étude de cohorte rétrospective, observationnelle et multicentrique sur 191 patients, dont 137 avaient pu rentrer chez eux après hospitalisation et 54 sont décédés à l’hôpital.
91 des 191 patients présentaient des comorbidités
L’étude publiée en ligne dans le Lancet a inclus tous les patients hospitalisés dans les hôpitaux de Jinyintan et Wuhan ayant une infection par le Covid-19 confirmée au laboratoire qui sont sortis de l’hôpital ou sont décédés au 31 janvier de cette année. Les patients gravement atteints de la province étaient transférés dans ces deux hôpitaux jusqu’au 1er février. Les chercheurs ont comparé les données démographiques, cliniques, les traitements et les données de laboratoire issus des dossiers médicaux numériques entre les survivants et ceux qui ont succombé à la maladie. Les examens ont aussi inclus des séries d’échantillons d’ARN viral.
En tout, 91 (48%) des 191 patients présentaient des comorbidités. La plus fréquente était l’hypertension (30%), suivi du diabète (19%) et d’une pathologie coronarienne (8%).
Le risque de décès à l’hôpital augmente avec l’âge (odds ratio 1,10, 95% IC : 1,03 – 1,17, par année d’augmentation en âge), un score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) élevé (5,65, 2,61 – 12,23; P < 0,0001), et un taux de D-dimère excédant 1 μg/L à l’admission.

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COVID19 et facteurs de commorbidité

Conséquences cardiaques de l’infection à coronavirus

Susan Jeffrey
28 février 2020
Houston, Etats-Unis — Quelles sont les spécificités cardiaques des patients atteints par l’infection à coronavirus ? Le 14 février dernier, l’American College of Cardiology (ACC) a publié un document sur les effets cardiaques de l’actuelle infection à coronavirus, COVID-19 [1]. A côté des différentes manifestations cardiaques satellites de l’infection virale, les experts insistent sur le rôle délétère de l’affection cardiovasculaire sous-jacente, tout en rappelant que les incertitudes concernant l’évolution et les conséquences de l’infection feront l’objet de mises à jour régulières.
Rapports cliniques et pandémies dues au virus du même type
Ce bulletin lu et accepté par les experts du Science and Quality Oversight Committee « fait le point sur l’épidémie qui a été initialement signalée fin décembre 2019 en se focalisant sur les événements cardiaques obtenus à partir des rapports cliniques » indique l’ACC dans un communiqué de presse. « Compte tenu des questions en suspens concernant COVID-19, ce document décrit le retentissement cardiaque observé lors des pandémies dues au virus du même type, pour permettre une prise en charge par analogie ».
Les rapports préliminaires indiquent qu’un nombre important de malades souffrant du COVID 19 avaient déjà une affection cardiovasculaire, a expliqué à theheart.org/Medscape Cardiology, Mohammad Madjid (professeur assistant en médecine au McGovern Medical School, University of Texas Health Science Center, Houston) et conseiller expert impliqué dans la rédaction du document. « Nous savons que les infections avec le virus de la grippe, par exemple, déstabilisent et aggravent la condition cardiaque, et nous pensons qu’il en sera de même au cours du COVID-19. Les effets cardiovasculaires ne seront probablement pas uniformes, et risquent de varier en gravité selon les patients »
Actuellement, le document cible les manifestations cardiaques survenant au début de l’infection virale. Par exemple, les rapports préliminaires sous-entendent que les patients ayant une affection sous-jacente sont ceux qui ont le plus fort risque de complications et de mortalité liées au virus : avec plus de 50% des patients hospitalisés ayant d’une maladie chronique [1]. Par ailleurs, 40% des patients hospitalisés ayant infection COVID-19 confirmée souffrent d’une maladie cardio vasculaire ou cérébro-vasculaire.
Les symptômes et la présentation clinique d’un infarctus du myocarde dans le contexte d’un COVID-19 peut passer au second plan conduisant à un retard du diagnostic ACC
Arythmie et insuffisance cardiaque
Dans un article récent qui concerne 138 patients hospitalisés atteints du COVID-19, les auteurs notent que : 19,6% ont développé détresse respiratoire aiguë, 16,7% ont une arythmie, 8,7% un état de choc, 7,2% une insuffisance cardiaque aiguë, 3,6% une insuffisance rénale.

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Conséquences cardiaques infection covid19

COVID-19 : l’ESC conseille de continuer les antihypertenseurs en dépit des inquiétudes

Miriam E. Tucker

17 mars 2020

 

France – La Société Européenne de Cardiologie (ESC) a publié vendredi dernier un communiqué sur son site demandant instamment aux médecins et aux patients de continuer leur traitement antihypertenseur à base d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et de bloqueurs des récepteurs de l’angio II (ARA II), précisant que la nouvelle théorie, basée sur ce qui s’est passé en Chine,  qui voudrait que ces agents puissent augmenter le risque de développer le COVID-19 ou d’augmenter sa sévérité, n’a pas été validée scientifiquement et/ou cliniquement [1].

Les antihypertenseurs, facteurs aggravant de l’infection à Covid-19

L’inquiétude vis-à-vis des traitements antihypertenseurs trouve son origine dans des observations montrant que le nouveau coronavirus SARS-CoV-2 à l’origine de la maladie Covid-19 se lie à l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) pour infecter les cellules, et que les IEC et les ARA II augmentent tous les deux les taux de ACE2.

 

Il a été postulé que ce mécanisme pourrait constituer un potentiel facteur de risque facilitant l’acquisition de l’infection à COVID-19 et aggravant sa gravité. Néanmoins, de façon paradoxale, l’hypothèse a aussi été émise que cela puisse protéger d’une atteinte sévère des poumons associée à la maladie.

Dans le même temps, un article du Lancet Respiratory publié le 11 mars est titré : « Les patients atteints d’hypertension et de diabète ont-ils un risque accru d’infection à COVID-19 ? ».

« Nous…faisons l’hypothèse que les traitements du diabète et de l’hypertension à base de médicaments stimulant la production d’ACE2 augmentent le risque de développer une maladie à COVID-19 particulièrement grave et léthale », écrivent les auteurs.

Ces propos, fortement relayés par les médias britanniques et « amplifiés sur les réseaux sociaux », ont entrainé l’inquiétude des patients, avec parfois, des arrêts de traitement.

 

C’est pourquoi, dans un communiqué posté sur son site vendredi dernier, l’ESC a réagi via sa branche Hypertension de l’ESC et fait savoir que ces inquiétudes étaient entièrement spéculatives.

Dans ce communiqué, les experts de l’ESC « recommandent que les médecins et les patients continuent leur traitement avec leur médicament antihypertenseur habituel car il n’y a aucune preuve clinique ou scientifique suggérant qu’un traitement par IEC ou ARA II doivent être arrêté à cause de l’infection à Covid-19. »

Le communiqué, signé du Pr Giovanni de Simone, au nom des autres membres du groupe d’experts, précise aussi que les données sur le potentiel effet protecteur de ces antihypertenseurs contre des complications pulmonaires viennent d’observations sur l’animal et non chez l’homme.

 

« Les spéculations sur la sécurité des IEC ou des ARA II en lien avec le Covid-19 ne reposent pas sur une base scientifique ou des preuves » conclut le panel d’experts.

Pas d’AINS en cas de COVID-19 et d’infections ORL !

Paris-France — Alors que le nombre de cas de Covid-19 en France croit de façon exponentielle et que le confinement de la population se profile, la Direction Générale de la Santé (DGS) alerte les professionnels de santé sur l’importance de ne pas utiliser d’AINS (ibuprofène…) en cas de suspicion de Covid-19 ou de toute autre virose respiratoire. Une alerte de bon sens selon le Pr Christian Perronne, infectiologue à Garches.
« Les AINS doivent être proscrits […] Des évènements indésirables graves liés à l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été signalés chez des patients atteints de COVID19, cas possibles ou confirmés », a indiqué la DGS sur son site samedi [1].
L’institution rappelle que le traitement d’une fièvre mal tolérée ou de douleurs dans le cadre du COVID19 ou de toute autre virose respiratoire repose sur le paracétamol, sans dépasser la dose de 60 mg/kg/jour et de 3 g/jour.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont d’ailleurs plus en vente libre dans les pharmacies depuis le 15 janvier dernier en France en raison leurs effets aggravant dans les états infectieux.
« A l’inverse, les patients sous corticoïdes ou autres immunosuppresseurs pour une pathologie chronique ne doivent pas interrompre leur traitement, sauf avis contraire du médecin qui les suit pour cette pathologie », insiste la DGS.

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AINS et COVID19

Le coronavirus reste viable des heures en suspension, voire même des jours sur certains matériaux

Hamilton, Etats-Unis- Combien de temps le coronavirus SRAS-CoV-2 peut-il rester dans l’environnement ? Une équipe américaine apporte les premiers éléments de réponse : de quelques heures dans les aérosols jusqu’à plusieurs jours selon les surfaces (2-3 jours sur le plastique et l’inox, 4 heures sur le cuivre, 24 heures sur un carton et 3 heures dans l’air). Les résultats ont été d’abord publiés sur le serveur medRxivpreprit puis dans le New England Journal of Medicine [1].

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Le coronavirus reste viable des heures en suspension

Le MYCOPHENOLATE ( CELLCEPT ) contre indiqué pendant la grossesse

10/02/2020 – [MED] – Mycophénolate : l’ANSM rappelle les conditions de sa prescription et de sa délivrance car son utilisation pendant la grossesse persiste – Point d’Information

Une étude épidémiologique conduite par le Groupement d’Intérêt Scientifique EPI-PHARE (ANSM-CNAM) montre une augmentation constante de l’utilisation du mycophénolate [1]  chez les femmes en âge de procréer entre 2010 et 2017 en France (+44 % sur la période) et un nombre persistant de grossesses exposées à ce produit (de l’ordre de 50 par an).
Compte-tenu du risque accru de malformations congénitales en cas d’exposition pendant la grossesse, cet immunosuppresseur est contre-indiqué pendant la grossesse et chez les femmes susceptibles de procréer qui n’utilisent pas de méthode contraceptive efficace.

Dans ce contexte, l’ANSM rappelle que les conditions et recommandations d’utilisation du mycophénolate doivent être strictement respectées en accord avec les mesures additionnelles de réduction du risque mises en place en 2016 et modifiées en 2018[2] .

L’ANSM rappelle également qu’aucune interruption de traitement par mycophénolate ou par tout autre immunosuppresseur ne doit être décidée sans avis médical, même en cas de suspicion ou de découverte de grossesse.

Le mycophénolate est un immunosuppresseur largement utilisé pour prévenir le risque de rejet après une greffe d’organe. Il est également prescrit hors AMM dans le cadre de protocoles nationaux de diagnostic et de soins pour traiter certaines maladies auto-immunes.

Les résultats de l’étude épidémiologique conduite à partir des données du Système National des Données de Santé (SNDS) fournissent des informations sur l’utilisation du mycophénolate[3]   parmi les femmes en âge de procréer et lors de la survenue d’une grossesse en France entre 2010 et 2017 :

Utilisation croissante du mycophénolate parmi les femmes en âge de procréer

Au cours des huit années couvertes par l’étude, 17 726 femmes en âge de procréer (13-49 ans) ont eu au moins une dispensation de mycophénolate. L’utilisation du mycophénolate par ces femmes n’a cessé d’augmenter entre 2010 et 2017 (+44%).

Un peu plus de la moitié (52%) des utilisatrices avaient un antécédent de greffe (principalement une transplantation rénale). Parmi les patientes sans antécédent de greffe identifié, le lupus érythémateux, certaines glomérulopathies et la sclérose en plaque constituaient les principaux diagnostics de maladies auto-immunes retrouvés.

Relai ou interruption fréquents du mycophénolate avant le début de grossesse

Les résultats ont mis en évidence une baisse importante de l’utilisation de ce médicament en période pré et péri-conceptionnelle, et ce quel que soit le contexte d’utilisation. Parmi les femmes transplantées, un relai était mis en place principalement par l’azathioprine (dans plus de 70% des cas) ; parmi les femmes sans antécédent de greffe d’organe, le mycophénolate était le plus souvent remplacé par l’azathioprine (dans environ un tiers des cas) ou interrompu (dans environ un tiers des cas également).

Près de 400 grossesses exposées au mycophénolate en France entre 2010 et 2017

L’étude a permis d’identifier 383 grossesses pour lesquelles au moins un remboursement de mycophénolate a eu lieu dans les 3 mois précédant et/ou pendant la grossesse en France entre 2010 et 2017. Sur ces huit années couvertes par l’étude, le nombre annuel de grossesses concernées est resté stable, autour de 50 par an.

Parmi ces 383 grossesses, 41% ont été interrompues (interruption volontaire ou médicale de grossesse). Chez les nouveau-nés exposés, 12% avaient un diagnostic de malformation à la naissance.

Rappel des conditions et recommandations d’utilisation du mycophénolate

Le risque important de fausse couche et de malformations chez l’enfant à naître en cas d’exposition au mycophénolate impose le rappel des informations suivantes concernant la contraception chez les femmes susceptibles de procréer :

  • Le mycophénolate est contre-indiqué  chez les femmes enceintes et chez les femmes susceptibles de procréer n’utilisant pas de méthode contraceptive efficace et adaptée, sauf en l’absence d’alternative thérapeutique appropriée, pour prévenir le rejet de greffe ou traiter la pathologie. Le mycophénolate est également contre-indiqué pendant l’allaitement.
    Les patientes doivent être pleinement informées par leur médecin des risques sur la grossesse associés à la prise du traitement et des mesures à respecter pour limiter ces risques.
  • Pour initier un traitement, la patiente doit consulter un médecin spécialiste à l’hôpital. Celui-ci discutera avec elle des points suivants :
    • nécessité de fournir un test de grossesse négatif (un second test est recommandé pour confirmer le résultat négatif),
    • nécessité de mise en place d’une contraception efficace et adaptée ,
    • nécessité de compléter et signer un formulaire d’accord de soins  lors de la consultation hospitalière.
  • Pendant son traitement, la patiente :
    • poursuit sa contraception efficace et adaptée,
    • réalise des tests de grossesse lorsque nécessaire (oubli de prise de contraceptif, cycle irrégulier, suspicion d’interaction médicamenteuse …)
    • consulte une fois par an son spécialiste hospitalier pour renouveler son ordonnance et son accord de soins,
    • présente une copie du formulaire d’accord de soins signé pour toute dispensation ,
    • planifie tout projet de grossesse  et en discute avec son spécialiste afin d’envisager un autre traitement,
    • consulte en urgence son médecin en cas de suspicion ou de découverte de grossesse  mais n’arrête pas de prendre son traitement dans l’intervalle.
  • A la fin de son traitement, la patiente :
    • poursuit une contraception efficace et adaptée au moins pendant 6 semaines.

Concernant les hommes traités par mycophénolate :

  • Les données cliniques limitées ne montrent pas de risque tératogène accru pour les enfants nés d’un père traité par mycophénolate.
    La situation est donc différente pour les hommes et pour les femmes.  Toutefois, le mycophénolate étant une substance génotoxique[4] , le risque d’altération génétique chez l’enfant à naitre ne peut être totalement exclu. Ainsi pour écarter tout risque, il est préférable d’utiliser une méthode contraceptive efficace pendant le traitement et durant au moins 90 jours après l’arrêt du traitement. Cette contraception peut être suivie par le patient ou par sa/ses partenaire(s) féminine(s).
    En cas de projet de grossesse , le patient homme traité par mycophénolate doit discuter avec son médecin spécialiste du traitement le plus approprié. En cas de découverte ou de suspicion de grossesse chez sa partenaire , le patient doit en informer son spécialiste. Les hommes traités par mycophénolate ne doivent pas réaliser de don de sperme pendant la durée de leur traitement et jusqu’à 90 jours après la fin de celui-ci.

Quelle que soit leur situation, les patients traités par mycophénolate,  ou par tout autre immunosuppresseur, ne doivent jamais arrêter leur traitement sans avis médical.

L’ANSM rappelle que l’ensemble de ces conditions et recommandations d’utilisation doit être strictement respecté, y compris lors d’utilisations hors AMM, en particulier dans le traitement de certaines maladies auto-immunes.

Le suivi des données d’utilisation sera poursuivi notamment pour mesurer l’évolution de l’exposition au mycophénolate à la suite de la modification des mesures additionnelles de réduction du risque effectuées en 2018.

Lire aussi

 Documents de réduction du risque

Fiche Mesures additionnelles de réduction du risque :

 

 

[1] Mycophénolate : mycophénolate mofétil (CellCept® et génériques) + mycophénolate sodique (Myfortic®)
[2] Point d’information du 19 juin 2018 ; Actualisation des mesures de réduction du risque lié à l’exposition au mycophénolate au cours de la grossesse
[3] L’utilisation du mycophénolate a été définie par l’existence d’au moins un remboursement pour une délivrance d’une spécialité à base de mycophénolate
[ 4]  Une substance est dite génotoxique si elle peut provoquer des altérations de la structure ou du nombre de chromosomes d’une cellule, pouvant ainsi endommager les gènes.

Défibrillateur implantable Ellipse ICDs, Abbott Medical France – Information de sécurité

Le 22 janvier 2020
Abbott informe les médecins qu’un faible nombre de Défibrillateurs Automatiques Implantables (DAIs) peut perdre la communication sans fil par radiofréquence (RF). Au total, 256 dispositifs sont concernés dans le monde. Ces dispositifs continueront de fonctionner normalement ; cependant, la télé surveillance et les capacités de transmission des données peuvent être interrompues. Aucune blessure patient survenue en raison de ce problème ne nous a été rapportée.
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Défibrillateur implantable Ellipse ICDs Abbott Medical France – Information de sécurité

Dispositif d’assistance ventriculaire Heartware – adaptateur AC du chargeur pour batterie – Medtronic / Heartware – Information de sécurité

Medtronic HeartWare vous informe du risque potentiel qu’un utilisateur du système HVAD™ insère par erreur l’adaptateur secteur AC du chargeur de batterie dans un port d’alimentation du contrôleur HVAD. Quand cela se produit, les circuits de communication entre la batterie et le contrôleur peuvent être endommagés. Si les circuits sont endommagés, il sera nécessaire de remplacer le contrôleur pour rétablir la communication entre les batteries et le contrôleur. L’alimentation du contrôleur et de la pompe HeartWare HVAD™ continuera d’être maintenue si un adaptateur AC du chargeur de batterie est inséré par erreur dans un port d’alimentation du contrôleur et qu’une source d’alimentation secondaire est également connectée au contrôleur.
L’adaptateur AC du chargeur de batterie n’est pas conçu pour être connecté à un port d’alimentation du contrôleur. Voir la Figure 1 pour une représentation visuelle des différences entre l’adaptateur AC du contrôleur et l’adaptateur AC du chargeur de batterie.

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PB incompatibilité alimentation HEARTWARE MEDTRONIC

FA : nouvelles recommandations américaines 2019

Dr Walid Amara
6 novembre 2019
Dix points-clés à retenir sur les nouvelles recommandations américaines 2019 dans le traitement de la fibrillation atriale.
TRANSCRIPTION
Bonjour, je voudrais vous parler de la dernière mise à jour des recommandations américaines (AHA/ACC/HRS) de prise en charge de la fibrillation atriale (FA). Les dernières recommandations américaines remontent à 2014 et ils viennent de les mettre à jour. En Europe, nous suivons encore les recommandations de 2016, mais on attend une mise à jour probablement au cours de l’année 2020.
À la lecture de ces recommandations, j’ai retenu 10 principaux points clés :
1. Le premier concerne les anticoagulants oraux directs (AOD) : l’edoxaban est entré dans ces recommandations en classe I, niveau de preuve B ; nous avons en effet les données concernant l’edoxaban dans la FA avec l’essai randomisé ENTRUST-AF PCI. Concernant le choix entre AOD et AVK, comme pour les recommandations européennes, la préférence va pour les AOD versus AVK, et c’est une indication de classe I, niveau de preuve A.
2. Un deuxième message clé que j’ai retenu est que la décision du traitement anticoagulant ne doit pas être basée sur le fait que la FA est paroxystique ou persistante — cela paraît plutôt évident, mais c’est vrai que souvent, dans la pratique, les médecins ont tendance à raisonner et à se dire « cette FA est rare, je ne vais pas l’anticoaguler, tandis que celle-ci, je vais l’anticoaguler. »
3. Autre message : lorsqu’on utilise des anticoagulants – des AOD – on insiste bien sur le fait de réaliser un bilan rénal et hépatique au début du traitement et de le refaire de manière annuelle.
4. Concernant les patients chez qui il faut particulièrement mettre les AVK, ceux qui ont un CHADS-VASC supérieur ou égal à 2, ou un CHADS-VASC supérieur ou égal à 3 s’il s’agit d’une femme, et qui ont une clairance de créatinine inférieure à 15 ou qui sont dialysés, dans ces cas-là, on préfère la warfarine ou l’apixaban pour l’anticoagulant oral. C’est un grade de recommandation IIb.
5. Les antidotes rentrent aussi dans les recommandations : l’idarucizumab, qui est l’antidote du dabigatran entre en classe I, niveau de preuve B et l’andexanet alfa, qui est un recombinant facteur Xa, lui rentre en grade IIa, niveau de preuve B.
6. On aborde aussi l’occlusion de l’auricule — elle peut être envisagée chez les patients qui ont une FA avec un risque thrombo-embolique, mais qui ont une contre-indication au traitement anticoagulant, mais attention : là, le niveau de recommandation est de grade IIb, avec un niveau de preuve B.
7. Concernant l’ablation de la FA : il y a un chapitre particulier qui concerne l’ablation de la FA en cas d’insuffisance cardiaque — vous savez qu’on a eu quand même
CASTLE-AF depuis, qui avait montré un bénéfice de l’ablation de la FA chez les patients qui ont une combinaison FA/insuffisance cardiaque avec une réduction des critères majeurs, et notamment de la mortalité. Cette fois-ci, l’ablation de la FA est jugée comme une option raisonnable chez les patients symptomatiques avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite et une FA, et pour réduire la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais attention : le niveau de recommandation est IIb.
8. Concernant les patients qui doivent avoir un stent coronaire : il s’agit essentiellement des deux premiers qui avaient fait l’objets d’études, c’est-à-dire le rivaroxaban et le dabigatran, et dans ces cas-là, le double traitement avec clopidogrel associé avec rivaroxaban 15 ou clopidogrel associé avec dabigatran 150 x 2, est jugé comme une option raisonnable pour réduire le risque hémorragique par rapport à la trithérapie avec un grade de recommandation IIa.
9. On enfonce des portes qui sont déjà ouvertes, mais c’est bien d’insister sur ce point : réduire le poids chez le patient en surpoids ou obèse — là c’est un niveau de recommandation I. C’est important de le rappeler.
10. Enfin, dans l’AVC cryptogénique, on insiste sur le monitoring à la recherche d’une FA qui commence par des enregistreurs externes, mais si les enregistreurs sont négatifs, le recours à un moniteur cardiaque implantable pour la détection d’une FA asymptomatique est indiqué avec un grade de recommandations de IIa.

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FA nouvelles recommandations américaines 2019