Mort subite après un infarctus du myocarde: la place du DAI en question

Vincent Richeux

18 février 2025

PARIS — Alors que l’intérêt des critères actuels pour prédire le risque de mort subite est largement remis en question, il est devenu difficile d’identifier les patients pouvant bénéficier de la pose d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) après un infarctus du myocarde (IDM). Lors des Journées européennes de la Société française de cardiologie  (JESFC 2025), une présentation est revenue sur les bonnes pratiques à adopter avant d’avoir de nouveaux critères.

« Cette situation nous pousse à attendre avant de poser un défibrillateur, conformément aux recommandations », a souligné la Dre Peggy Jacon (CHU de Grenoble), au cours d’un échange qui a suivi sa présentation. Il est ainsi préconisé d’évaluer d’abord l’effet du traitement pharmacologique optimal de l’insuffisance cardiaque pendant un délai minimum de trois mois.

Les dernières recommandations européennes sur la prévention de la mort subite datent de 2022. Concernant la pose d’un DAI chez les survivants d’un IDM, elles font référence à des études randomisées de plus de 20 ans qui s’appuient sur la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) pour stratifier le risque de mort subite, alors que ce critère est désormais considéré comme largement insuffisant, a rappelé la cardiologue.

L’intérêt de la FEVG remis en question

« Même si ces recommandations sont imparfaites, il faut les suivre en attendant d’avoir les données des nouvelles études randomisées en cours », a commenté pour sa part la Pre Estelle Gandjbakhch (Hôpital Pitié Salpêtrière, APHP, Paris). Les résultats du projet PROFID EHRA , qui devrait apporter de nouveaux critères pour mieux identifier les patients à risque sont attendus « d’ici 4 à 5 ans ».

Dans ces recommandations, de nouveaux outils de prédiction du risque de mort subite ont fait leur apparition, avec des apports notables de l’IRM cardiaque et de la génétique, en particulier dans la cardiopathie non ischémique. Néanmoins, la FEVG reste le critère de référence, même si ses limites sont bien connues.

Dans la cardiopathie ischémique en particulier, la FEVG apparait incontournable.  L’implantation d’un DAI en prévention primaire est recommandée chez les coronariens avec une FEVG ≤ 35 % et une insuffisance cardiaque symptomatique (NYHA de classe II ou III), malgré un traitement médical optimal de plus de trois mois (Classe I).

Dans ces recommandations, le DAI est aussi à envisager pour la première fois chez les patients coronariens avec une insuffisance cardiaque asymptomatique (NYHA de classe I), cette fois en cas de FEVG ≤ 30 % (Classe IIa). Là encore, après un minimum de trois mois de traitement pour tenter d’améliorer la fraction d’éjection.

Ces recommandations sont basées sur deux études randomisées (MADIT II et SCD-HeFT), qui datent de plus de 20 ans, a rappelé la Dre Jacon. Elles ont montré que l’implantation prophylactique primaire d’un DAI chez des patients présentant une FEVG fortement réduite est associée à une survie améliorée.

Des traitements beaucoup plus efficaces

Entre-temps, le traitement des patients atteints d’insuffisance cardiaque a considérablement évolué, ce qui s’est accompagné d’une nette baisse de la mortalité, en particulier chez les survivants d’un infarctus du myocarde. Alors que les décès par mort subite étaient de 10% à un an dans l’essai MADIT II, « ils devraient bientôt passer sous les 3 % », a précisé la cardiologue.

Les nouveaux antagonistes minéralocorticoïdes, les inhibiteurs du récepteur de l’angiotensine-néprilysine et les inhibiteurs du SGLT2 font partie des nouveaux médicaments venus s’ajouter ces dernières années au traitement de l’insuffisance cardiaque, avec des résultats qui ont amené à s’interroger sur l’intérêt réel de poser un DAI.

Des études ont aussi montré les limites de la FEVG comme critère de sélection des patients à risque de mort subite. D’un côté, une part non négligeable de patients sont porteurs d’un DAI pendant des années, sans en avoir besoin. De l’autre, des patients avec une FEVG > 35 % après une cardiopathie ischémique peuvent décéder d’une mort subite.

De nouveaux critères ont émergé pour tenter d’améliorer l’identification des patients à risque. Des scores basés notamment sur l’âge, la sévérité de la fraction d’éjection, la présence de comorbidités ou encore sur des critères ECG ont été proposés. Certains d’entre eux sont en cours d’évaluation, principalement dans des études rétrospectives.

Des scores s’appuyant sur l’IRM cardiaque ont également montré l’intérêt de l’imagerie dans la stratification du risque par l’étude du rehaussement tardif, qui se traduit par un hypersignal blanc à l’IRM dans les zones nécrosées ou fibrosées du myocarde. Une récente étude rétrospective a suggéré la supériorité du score IRM, par rapport à la FEVG seule, a précisé la Dre Jacon.

Des critères de sélection peu fiables

Pour pouvoir évaluer ces différents critères et les intégrer dans la pratique clinique, le projet européen PROFID a été mis en place en 2020 avec l’objectif d’améliorer la sélection des patients à haut risque et affiner les indications pour la pose d’un DAI chez les survivants d’un infarctus du myocarde souffrant d’insuffisance cardiaque.

Une première analyse rétrospective a été menée sur les données de plus de 140 000 patients pris en charge après un infarctus du myocarde. Les patients ont été répartis entre les porteurs d’un DAI de prévention primaire avec une FEVG ≤ 35 %, ceux sans DAI avec une FEVG ≤ 35 % et ceux sans DAI avec une FEVG > 35 %.

Récemment publiés, « les résultats sont globalement décevants car ils montrent que les critères dont on dispose actuellement ne sont pas fiables », a commenté la Dre Jacon. En dehors de la FEVG qui s’est révélée, sans surprise, être un mauvais prédicateur de la mort subite, l’addition de paramètres autres que l’IRM « ne permet pas d’améliorer cette prédiction du risque ».

Concernant l’apport de l’IRM cardiaque, « la valeur additionnelle existe, mais elle est très faible ». Si cet outil émergent est perçu comme utile pour sélectionner les patients, la capacité de prédire le risque de mort subite n’est que légèrement améliorée, en particulier chez les patients avec une FEVG > 35 %, a précisé la cardiologue.

« Cette analyse n’a pas permis de valider un modèle multiparamétrique pour avoir une stratification du risque de mort subite. La valeur de ce modèle reste faible, même avec l’addition de l’IRM. Pour le moment, il n’est pas possible d’avoir une prédiction fiable du risque individuel de mort subite dans la cardiopathie ischémique. »

Beaucoup d’attentes avec PROFID EHRA

C’est dans ce contexte que le premier essai clinique randomisé PROFID EHRA a été lancé en 2023 avec le partenariat de la Société européenne de cardiologie (ESC). Il est prévu d’inclure un total de près de 3 600 patients en post-infarctus du myocarde dans 13 pays d’Europe. Les participants seront répartis entre un traitement médical optimal seul ou un traitement médical optimal associé à l’implantation d’un DAI.

Chez les patients avec une FEVG > 35 %, l’identification du risque étant impossible avec les moyens actuels, « il faut envisager des technologies de défibrillateur les moins invasives possibles Dre Jacon

L’essai apportera des données sur les patients chez qui l’implantation aurait pu être évitée et ceux qui en ont bénéficié afin d’identifier des critères plus fiables de stratification du risque de mort subite. L’intérêt de l’IRM sera particulièrement scruté. Des sous-groupes seront aussi constitués « pour connaitre les modalités d’utilisation de l’intelligence artificielle », notamment dans l’analyse des profils ECG.

En France, des études randomisées sont également prévues pour évaluer les indications de la pose d’un DAI chez les patients de plus de 70 ans après une cardiopathie (DILEMMA) ou analyser plus spécifiquement l’apport de l’IRM cardiaque (SMART-DEF). Les résultats ne seront pas connus avant plusieurs années.

En attendant, les recommandations sur la pose d’un DAI s’appliquent sur la base de la FEVG et en respectant le délai minimum pour le traitement pharmacologique. Chez les patients avec une FEVG > 35 %, l’identification du risque étant impossible avec les moyens actuels, « il faut envisager des technologies de défibrillateur les moins invasives possibles », estime la Dre Jacon.

En fin de session, l’utilisation d’un gilet défibrillateur cardiaque externe portable Lifevest (Zoll) a été évoquée. Même si un registre français a pu confirmer son intérêt en vie réelle en post-infarctus chez les patients avec une FEVG < 35 %, sa place en prévention de la mort subite a été rétrogradée dans les dernières recommandations, a rappelé la cardiologue.

Selon les recommandations européennes, l’utilisation d’un défibrillateur portable peut être envisagée après un infarctus du myocarde chez certains patients sélectionnés (Classe IIb). À ce niveau, l’utilisation d’un tel dispositif « se limite à des cas exceptionnels ».

Insuffisance cardiaque et sexualité : que dire aux patients ?

Dr. Álvaro Morán Bayón

7 février 2025

En France, 1,5 million de personnes souffrent d’insuffisance cardiaque, en particulier les plus de 60 ans. Il s’agit donc d’une maladie courante dont les principaux symptômes sont la dyspnée, la faiblesse, l’oligurie ou l’asthénie, entre autres. Les répercussions de ces symptômes d’insuffisance cardiaque sur la qualité de vie des patients sont bien connues. Cependant, la majorité des patients ne sont ni informés ni ne posent de questions sur les changements et adaptations qu’ils connaîtront dans leur sexualité, malgré la forte prévalence des troubles dans ce domaine. Jusqu’à 73 % des patients peuvent présenter une perte d’intérêt sexuel, jusqu’à 76 % diminuent ou évitent l’activité sexuelle et 58 % sont incapables de s’engager dans une activité sexuelle. Souvent, ces troubles sont dus à la crainte des patients de développer des symptômes, de provoquer des accidents cardiovasculaires pendant l’activité sexuelle ou de souffrir d’une mort subite pendant les rapports. Il convient de préciser que l’activité sexuelle ne se limite pas uniquement au coït.

Évaluer les risques liés à l’activité sexuelle

Au cours de cette activité, les besoins en oxygène du myocarde augmentent. En termes d’équivalents métaboliques d’oxygène (MET), ils sont généralement de 2 à 3 MET pendant la phase préorgasmique et de 3 à 4 MET durant la phase orgasmique. Cela signifie que la plus grande demande d’oxygène se produira pendant la phase orgasmique, quelle que soit la manière dont l’orgasme est atteint (automasturbation, hétéromasturbation, coït, etc.). Il n’est pas possible de faire passer un test d’effort à tous les patients atteints de maladies cardiovasculaires pour déterminer si leur activité sexuelle sera sans danger. Cependant, certaines activités physiques courantes peuvent nous servir de repère pour évaluer leur capacité à avoir une activité sexuelle.

Exercice similaire à 4 MET :

  • marcher 1 km sur terrain plat en 20 minutes ;
  • monter un étage en escalier ;
  • faire du vélo à plus de 10 km/h.

Si les patients peuvent effectuer ces activités sans développer de symptômes, tels que fatigue, douleurs thoraciques, palpitations sévères, vertiges, syncopes, etc., ils peuvent être en mesure de s’engager dans une activité sexuelle menant à l’orgasme.

L’exercice physique régulier est également associé à un moindre développement de troubles cardiovasculaires après l’activité sexuelle. Par conséquent, pour les patients qui développent une maladie cardiovasculaire établie, la réadaptation cardiaque en milieu hospitalier et en milieu de soins primaires est fortement conseillée.

La dysfonction érectile est très fréquente et, dans 60 à 80 % des cas, elle a une cause vasculaire. Certains médicaments pris par les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, tels que les bêta-bloquants ou les diurétiques thiazidiques, peuvent provoquer une dysfonction érectile. Il est également important d’informer les patients que de nombreux autres médicaments (inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine [IEC], bloqueurs des canaux calciques, alpha-bloquants, statines) n’ont pas d’impact sur la dysfonction érectile. Il convient d’essayer d’arrêter ou, si cela n’est pas possible, de réduire la dose autant que possible des médicaments pouvant être à l’origine de la dysfonction érectile, tout en assurant un contrôle cardiovasculaire optimal des symptômes et un impact minimal sur la fonction sexuelle. Il est très important d’insister auprès de ces patients sur l’importance d’adopter un mode de vie sain et de modifier d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que le tabagisme, l’obésité ou la sédentarité.

Les inhibiteurs de la PDE-5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil et avanafil) constituent l’un des traitements les plus utilisés en matière de dysfonction érectile. On pense à tort qu’ils ne doivent pas être prescrits aux patients souffrant de maladies cardiovasculaires. Ils peuvent généralement être prescrits chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, mais avec prudence, car ils provoquent une hypotension et une vasodilatation systémique. Ils sont cependant contre-indiqués chez les patients qui reçoivent un traitement concomitant avec des nitrates.

Il existe certains signes pendant les rapports sexuels qui alertent le patient de cesser toute activité sexuelle et de ne pas en entreprendre de nouvelle avant d’avoir consulté son médecin :

  • douleur thoracique évoquant un infarctus aigu du myocarde ;
  • fatigue extrême le lendemain des rapports sexuels ;
  • augmentation importante du rythme cardiaque, palpitations ou essoufflement pendant plus de 15 minutes après l’activité sexuelle ;
  • somnolence intense après l’activité sexuelle ;
  • arythmie pendant ou après les rapports sexuels.

Pour une sexualité adaptée aux patients cardiaques

En résumé, que pouvons-nous faire en matière de sexualité chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ?

  • Tout d’abord, interroger le patient sur sa sexualité. Si nous ne connaissons pas ses habitudes sexuelles, ses problèmes, ses préoccupations, etc., nous ne pourrons pas l’aider. L’anamnèse relative aux habitudes sexuelles doit être effectuée chez tous les patients souffrant d’une pathologie cardiovasculaire.
  • Informer et éduquer : expliquer aux patients leur maladie, comment elle est traitée et quelles sont les interférences possibles avec la sexualité. Connaître leur capacité fonctionnelle pour savoir s’ils peuvent ou non atteindre l’orgasme, ou s’ils ont besoin de tests supplémentaires avant de s’engager dans une activité sexuelle. Être capable de reconnaître les signes d’alerte pendant l’activité sexuelle.
  • Il faut leur expliquer que, pendant les rapports sexuels, ils doivent rechercher des environnements détendus, éviter les grands contrastes de température, éviter l’alcool ou les drogues qui interfèrent avec la sexualité et éviter les repas copieux avant les rapports. Pratiquer l’activité sexuelle aux moments de la journée où ils sont le plus reposés (le matin, après une sieste, etc.).
  • Expliquez au patient qu’il est important de consulter son médecin pour connaître les interactions possibles et les effets nocifs avant de prendre des produits en vente libre qui interviennent sur la sexualité.
  • Il convient d’informer sur les positions sexuelles : la plupart des positions n’affectent pas de manière significative la dépense cardiaque. Toutefois, dans certaines positions, le patient peut éprouver une plus grande sensation d’essoufflement, par exemple lorsqu’il est allongé sur le ventre. Les postures de suspension des jambes et les postures assises peuvent améliorer la sensation de dyspnée chez les patients présentant des symptômes congestifs.
  • Recommander d’éviter les autres facteurs de risque cardiovasculaire qui interfèrent également avec la sexualité.

Covid-19 : prévoir l’imprévisible ? Retour sur l’enquête politico- judiciaire 

Quentin Haroche

10 février 2025

Sauf rebondissement inattendu, il n’y aura pas de grand procès de la Covid-19. Après plus de quatre ans d’investigation, la Cour de Justice de la République (CJR), seule juridiction habilitée à juger des ministres pour les actes commis dans l’exercice de leur fonction, a clos le 30 décembre dernier son enquête sur la gestion de l’épidémie.

Aucun des trois ministres visés, à savoir l’ancien Premier ministre Edouard Philippe et les deux anciens ministres de la Santé la Pre Agnès Buzyn et le Dr Olivier Véran, n’a été mis en examen. Tout porte à croire que l’affaire se clôturera par un non-lieu.

Tout ça pour ça serait-on tenté de dire. Gérard Davet et Fabrice Lhomme, deux journalistes d’investigation du journal Le Monde, connus pour leurs ouvrages à quatre mains qui révèlent les arcanes du pouvoir politique (Un président ne devrait pas dire ça, livre à charge contre François Hollande, est sans doute leur œuvre la plus connue), ne sont pas de cet avis.

Grâce notamment à une source « proche du dossier » comme disent les journalistes et dont il préserve l’anonymat (comme dans un bon roman d’espionnage), les deux journalistes ont en effet pu accéder à la colossale enquête de la CJR (un dossier d’un million de pages selon eux).

Dans leur dernier ouvrage Les juges et l’assassin, un livre parfois passionnant, parfois rébarbatif, souvent accusateur, ils décortiquent avec précision cette enquête et derrière elle la gestion des tout premiers mois de la pandémie de Covid-19, entre janvier et mars 2020.

Malgré le non-lieu que s’apprêtent à rendre les juges, la conclusion de l’enquête est, pour les deux journalistes, sans appel : oui, l’État français a fauté dans sa préparation et sa riposte face à la pandémie. « Le dossier judiciaire établit que plus de cinquante rapports ou notes avaient, avant l’irruption du Covid, alerté les autorités politiques du délabrement sanitaire en cours » écrivent les deux journalistes. « Les faits sont là, ils indiquent de manière difficilement contestable, que le pouvoir a fauté ».

L’insaisissable Pr Buzyn

Tout au long des plus de 400 pages de l’ouvrage, les deux journalistes égrènent en effet jusqu’à la nausée, les nombreuses notes ou rapports de diverses administrations qui, pendant des années, ont alerté sur le risque d’une potentielle pandémie et qui, le plus souvent, sont restés au fond des tiroirs.

Pour expliquer cet aveuglement et cet immobilisme, les deux journalistes mettent en cause la structure même de la bureaucratie française : les administrations s’accumulent, dans un univers « kafkaïen », où chacun défend son pré-carré, avant de tenter de se défausser sur l’autre au moment où les ennuis judiciaires commencent.

Quand la pandémie viendra prendre au dépourvu cette administration, son premier réflexe sera d’ailleurs de créer de nouveaux comités abscons plutôt que d’agir concrètement.

L’administration en prend ainsi pour son grade et notamment celui qui en est le principal responsable, le président de la République Emmanuel Macron. Intouchable pour la CJR du fait de son statut présidentiel, le chef de l’État reste dans l’ombre tout au long de l’ouvrage, mais son comportement déroute. Jusqu’aux derniers jours avant le confinement, Emmanuel Macron apparaît ainsi plus préoccupé par sa réforme des retraites que par la pandémie.

Contre l’avis de tous ses conseillers, il se rend à Marseille en avril 2020 pour adouber le sulfureux Pr Didier Raoult qui, révèle l’ouvrage, maintiendra des contacts étroits avec Olivier Véran jusqu’à fin 2020. Puis, quand l’enquête du CJR démarre, le chef de l’État et son entourage plongent dans la paranoïa, se croyant sur écoute. Dans une atteinte à la séparation des pouvoirs, le président de la République ira même jusqu’à faire modifier la déposition du président de l’Assemblée nationale Richard Ferrand devant la CJR.

Toutefois, le principal personnage de ce « roman » reste la Pre Agnès Buzyn, ministre de la Santé jusqu’au 16 février 2020. Les deux journalistes ont bien du mal à cerner ce personnage à fleur de peau, qui semble avoir été très affectée émotionnellement par ces terribles premiers mois de l’année 2020.

L’enquête du CJR confirme ainsi que l’hématologue a bien, comme elle l’a dit plus tard à plusieurs reprises, vu avant tout le monde que la catastrophe allait arriver. Dès janvier 2020, elle multiplie les alertes auprès d’Emmanuel Macron et d’Edouard Philippe, qui lui répondent par l’indifférence.

Néanmoins, la Pre Buzyn est un personnage double. D’un côté donc le médecin qui s’inquiète de ce danger sanitaire qui monte. De l’autre, bon soldat de la macronie, qui ne veut pas décevoir ses chefs et qui se lance donc, en plein début d’épidémie, dans l’aventure des élections municipales de Paris. Toute la complexité du personnage est résumée dans un échange de SMS avec Edouard Philippe début mars 2020.

Le matin, elle évoque avec le chef du gouvernement son évolution dans les sondages en vue des élections… et le soir, elle lui demande d’annuler les élections au vu de la situation épidémique. « Derrière vos décisions, ce sont des gens qui vont mourir » finira-t-elle par dire au Premier ministre, face à ce qu’elle juge être son manque de réaction face au risque sanitaire.

L’affaire des masques ou le péché originel

Le principal élément à charge de ce procès médiatique (à défaut de judiciaire) que les deux journalistes mènent contre l’État est bien sûr la désastreuse gestion des masques. Une question qui a constitué une porte d’entrée pour les deux journalistes, qui avaient déjà réalisé pour Le Monde une enquête sur ce sujet en 2020.

Les longs développements que l’ouvrage consacre à ce sujet sont particulièrement saisissants : pendant les dix années que précède la pandémie, l’État, pris d’une schizophrénie administrative, va d’une main multiplier les notes insistant sur l’importance des masques en cas d’épidémie, de l’autre détruire ses stocks stratégiques de masques.

On est ainsi effaré de lire que jusqu’en mars 2020, alors que la France était déjà confinée et que les équipements de protection manquaient cruellement dans les hôpitaux, l’administration continuait de détruire des masques chirurgicaux supposément périmés.

Bien que les torts soient partagés, Jérôme Salomon est principalement responsable de ce fiasco. En tant que Directeur général de la Santé (DGS) de 2018 à 2023, il a ordonné de ne pas renouveler les stocks stratégiques de masques.

En 2019, il fait ainsi pression pour que Santé Publique France (SPF) supprime une note indiquant qu’il faudrait stocker un milliard de masques, alors que lui-même vient de n’en commander que 50 millions.

Lorsqu’en février 2020, le gouvernement découvre, horrifié, (malgré les nombreuses alertes émises pendant des années) que l’État ne détient que quelques dizaines de millions de masques, la priorité est de tenter de cacher cette incurie aux Français.

Si les notes internes confidentielles exhumées par les magistrats parlent bien de « pénurie » de masque, les ministres inventent alors l’expression de « tensions d’approvisionnement » (l’expression a fait flores depuis et est utilisée chaque fois qu’un médicament vient à manquer en officine).

 

L’ouvrage de Gérard Davet et Fabrice Lhomme confirme à ce titre ce que l’on pressentait déjà : le gouvernement a adapté sa communication sur l’utilité des masques au nombre de masques disponibles. Ainsi, le 12 mars 2020, le jour même où le tout nouveau Conseil scientifique recommande le port du masque, Edouard Philippe annonce que cela est parfaitement inutile. À peine quelques semaines plus tard, il deviendra obligatoire (même dans la rue).

Malgré la minutie de l’enquête, malgré les fautes et mensonges incontestables de l’administration qu’il révèle, la lecture de cet ouvrage est parfois déroutante. N’est-il pas un peu facile de « refaire l’histoire » comme le dit le Pr Jean-François Delfraissy aux magistrats de la CJR ? À plusieurs reprises, les deux journalistes reprochent ainsi aux membres du gouvernement et de l’administration de ne pas avoir prédit l’imprévisible.

Contrairement à ce qu’ils affirment, ce n’est pas parce que de nombreux plans de préparation aux pandémies avaient été élaborés que l’ampleur de la pandémie de Covid-19 était prévisible. On n’a ainsi un peu de mal à penser, comme les deux journalistes, que le gouvernement aurait dû confiner la population dès l’apparition d’un premier cluster dans l’Oise fin février 2020 quand la maladie avait fait… 11 morts en France.

Il semble ainsi un peu réducteur (pour ne pas dire injuste), comme le font les journalistes dans leur conclusion, de décréter que les 30 000 morts de la Covid que la France a déplorée durant les trois premiers mois de la pandémie sont uniquement de la responsabilité du gouvernement (en oubliant que les hécatombes constatées dans certains autres pays développés ne devaient rien à l’incurie réelle ou supposée de nos ministres).

Cinq ans après le vent de panique qui a déferlé sur la France, certains semblent avoir encore du mal à faire l’apprentissage de la fatalité.

Risque hémorragique sous antithrombotiques : le point sur la prévention par IPP

Vincent Richeux

29 janvier 2025

PARIS — La prévention des lésions et des hémorragies gastro-intestinales sous antithrombotiques repose sur une gastroprotection par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) chez les patients à risque. Lors des Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC 2025), le Dr Gilles Macaigne (GHI Le Raincy Montfermeil) est revenu sur les conditions de prescription du traitement préventif.

Au cours de ses deux présentations, le gastro-entérologue a notamment rappelé les facteurs de risque à prendre en compte avant d’envisager un traitement par IPP, mais aussi ses effets secondaires, le risque d’interaction avec le clopidogrel et la nécessité de rechercher et d’éliminer une infection par Helicobacter pylori.

Sous-prescription de la gastroprotection

Si 50 à 80 % des prescriptions par IPP ne sont pas justifiées, notamment en prévention de l’ulcère gastroduodénal sous anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), il existe également une sous-prescription chez les patients à risque hémorragique prenant des antithrombotiques, en particulier des anticoagulants oraux directs (AOD), a souligné le spécialiste.

Les patients de plus de 65 ans sous AOD doivent recevoir le traitement par IPP prophylactique.

Une étude danoise s’appuyant sur un registre national de données de santé a pu montrer que 20 % des patients mis sous antithrombotique en prévention du risque cardiovasculaire ont reçu des IPP, alors qu’ils étaient à faible risque hémorragique, tandis que 40 % de ceux présentant un risque hémorragique élevé n’ont pas eu de prescription d’IPP.

Pourtant, les IPP ont fait leur preuve dans cette indication. Selon une méta-analyse, les IPP utilisés comme traitement à visée gastroprotective sont associés à une réduction de 80 % du risque hémorragique. « Il est désormais bien établi qu’il y a un bénéfice des IPP dans la prophylaxie des lésions et des hémorragies digestives chez ces patients à risque », estime le Dr Macaigne.

Il n’y a pas de recommandation spécifique sur la prévention des hémorragies chez les patients sous antithrombotique. Les recommandations européennes sur la prise en charge du syndrome coronarien chronique précisent que le traitement par IPP est recommandé (Classe I, niveau A) « chez les patients à haut risque hémorragique recevant une monothérapie par aspirine, une double agrégation antiplaquettaire (DAPT) ou un AOD ».

Systématique chez les plus de 65 ans sous AOD

Pour y voir plus clair sur les facteurs de risque à prendre en compte chez les patients recevant des antithrombotiques en prévention du risque cardiovasculaire, le Dr Macaigne propose un algorithme construit notamment à partir des recommandations européennes.

 

Chez les patients mis sous antiagrégant plaquettaire, comme l’aspirine, le traitement par IPP est ainsi recommandé dans les situations suivantes :

  • antécédents d’ulcère gastrique ou duodénal avec ou sans complication ;
  • association avec un autre antiplaquettaire ;
  • association avec un antivitamine K ou un AOD ;
  • association avec un traitement par AINS ;
  • association avec un traitement par corticostéroïde.

Le traitement est également recommandé en présence d’au moins deux de ces facteurs de risque : âge ≥ 65 ans, dyspepsie, reflux gastro-œsophagien (RGO), alcoolisme chronique et une infection à H. pylori.

Chez les patients recevant un AOD, on retrouve les mêmes facteurs de risque, mais « l’âge devient un facteur de risque majeur », justifiant à lui seul le traitement préventif par IPP, note le gastro-entérologue. « Les patients de plus de 65 ans sous AOD doivent recevoir le traitement par IPP prophylactique », tout comme les patients traités par une combinaison d’antithrombotiques.

Risque d’interaction avec le clopidogrel

Parmi les AOD, le rivaroxaban est associé au risque le plus élevé d’hémorragie digestive, avec un risque multiplié par cinq dans les études contrôlées contre placebo, tandis que l’apixaban présente un risque moindre par rapport aux autres AOD (risque multiplié par trois).

La prescription des IPP est toutefois à adapter dans cette indication. Tout d’abord, dans la prophylaxie des hémorragies digestives, « il doit être prescrit à demi-dose, sauf dans le cas de l’oméprazole ». Il est recommandé de prendre le médicament à jeun, le matin, 30 minutes avant le repas.

Pour rappel, « une prise unique d’IPP permet une réduction de l’acidité gastrique de 60 % environ pendant près de 24 heures ». Les IPP sont ensuite métabolisés au niveau hépatique par les cytochromes P450.

Cette interaction avec les cytochromes P450 peut réduire l’effet du clopidogrel qui est métabolisé par ces mêmes cytochromes pour libérer son métabolite actif. Par conséquent, chez les patients sous clopidogrel, « il est conseillé d’espacer les deux prises de 12 heures » afin d’éviter les interactions. Mieux vaut alors prendre le clopidogrel le soir.

Rechercher l’infection par H . pylori

Parmi les IPP, le rabéprazole est à privilégier en cas de traitement par clopidogrel, le risque d’interaction étant plus faible avec ce médicament. Si possible, le clopidogrel peut également être substitué par le prasugrel, qui n’a pas d’interaction avec les IPP.

Concernant l’infection par H. pylori, s’il est désormais admis qu’elle n’augmente pas le risque d’hémorragie digestive sous anticoagulant, une éradication de la bactérie améliore la gastrite chronique et réduit le risque de cancer gastrique chez les patients sous traitement par IPP, selon le dernier consensus Maastricht 6 de 2022 sur l’infection par H. pylori.

Il est donc recommandé de rechercher une infection par H. pylori chez ces patients. Si le patient est symptomatique, la recherche s’appuie sur une fibroscopie et une biopsie. Chez le patient asymptomatique, le test respiratoire s’impose. « Il faut alors stopper l’IPP deux semaines avant le test pour augmenter sa sensibilité et ne pas prendre d’antibiotiques pendant les quatre semaines précédentes », précise le Dr Macaigne.

Un arrêt progressif recommandé

Enfin, lorsque l’arrêt du traitement par IPP est envisagé, il doit être progressif en raison d’un risque d’effet rebond acide, a rappelé le gastro-entérologue. « Une interruption brutale des IPP s’accompagne d’une sécrétion acide à un taux supérieur à ce qu’il était avant le début du traitement », ce qui induit des symptômes digestifs.

Autre effet secondaire à prendre en compte avec les IPP : l’hypomagnésémie. « Les IPP inhibent l’absorption du magnésium, en particulier chez les plus de 65 ans. » Un dosage du magnésium sérique est donc à prévoir chez ces patients pour prescrire en plus, si besoin, une supplémentation en magnésium.

Il faut également garder en tête que les IPP favorisent les infections digestives par des bactéries acidsosensibles (Clostridium difficile, salmonella, campylobacter…) et les pullulations bactériennes dans la partie haute du tube digestif, ajoute le Dr Macaigne.

Une diarrhée secrétaire induite par une colique microscopique peut également être observée. « Elle survient en principe chez des patients qui ont commencé le traitement par IPP depuis quatre mois environ. » Le lansoprazole est considéré comme le principal IPP en cause.

La consommation d’alcool excessive est associée à un surrisque d’endocardite infectieuse

Vincent Richeux

4 février 2025

PARIS — Selon une large étude épidémiologique menée en France à partir de données hospitalières, le risque de développer une endocardite infectieuse est deux fois plus élevé chez les patients consommant ou ayant consommé une quantité importante d’alcool (au moins six verres standards d’alcool/jour). Les résultats ont été présentés lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie  (JESFC 2025) .

Les chercheurs ont repris les données de 26 millions de patients hospitalisés en France entre 2019 et 2023, dont celles de plus d’un million d’adultes déclarés comme ayant une dépendance à l’alcool. Il s’avère qu’une forte consommation d’alcool, présente ou passée, se retrouve chez un homme atteint d’endocardite sur cinq.

Il va falloir désormais interroger les patients pris en charge pour une endocardite sur leur consommation d’alcool.

C’est la première fois que ce facteur majeur de risque d’endocardite est ainsi mis en évidence. Se pose désormais la question du risque associé à une consommation d’alcool plus modérée, « qui est pour le moment inconnu » et qui devra faire l’objet d’autres études, a commenté auprès de Medscape édition française, le Dr Michael Schwarzinger (CHU de Bordeaux).

Les hommes davantage touchés

Néanmoins, « on peut suspecter un risque accru d’endocardite avec la consommation d’alcool en général ». Dans tous les cas, dans cette étude épidémiologique, « l’importance de ce facteur de risque apparaît clairement », a ajouté le médecin de santé publique.

« Il va falloir désormais interroger les patients [pris en charge pour une endocardite] sur leur consommation d’alcool », a souligné en fin de présentation, la Dre Christine Selton-Suty (CHU Nancy-Brabois, Nancy), modératrice de la session, lors d’un échange avec l’auditoire.

En cas de consommation excessive d’alcool, l’intervention d’un addictologue pourrait ainsi se justifier dans le parcours de soins des patients traités pour une endocardite. Pour le moment, les patients sont orientés vers un addictologue seulement en cas d’usage de drogues par voie intraveineuse, facteur de risque bien intégré d’endocardite infectieuse.

Le lien potentiel entre la consommation d’alcool et l’endocardite infectieuse était suspecté au regard des différences en termes de sex ratio observées chez les patients atteints d’endocardite, a expliqué le Dr Schwarzinger. « Aucune piste sérieuse n’a pu expliquer jusqu’à présent pourquoi les hommes sont davantage touchés. »

On compte en effet deux fois plus d’hommes atteints d’endocardite que de femmes, tandis que les hommes sont trois fois plus nombreux à avoir une consommation problématique d’alcool que les femmes. Dans les pays à majorité musulmane, où l’alcool est très peu consommé, l’endocardite semble toucher autant les hommes que les femmes, précise le praticien.

Immunodépression favorisée par l’alcool

L’alcool a aussi un effet négatif sur le système immunitaire. « On sait que les fortes consommations d’alcool sont associées à une immunodépression et à des risques d’infection bactérienne. Il existe un risque d’infection majeur chez les personnes les plus exposées à l’alcool. »

Pour explorer cette piste, le Dr Schwarzinger et ses collègues ont mené une étude épidémiologique à partir des données hospitalières du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information). Les données des patients hospitalisés en 2019 et 2023 ont été analysées pour retenir celles concernant une déclaration d’endocardite ou de dépendance à l’alcool.

La dépendance à l’alcool, qui est « la seule déclaration possible dans le PMSI pour la consommation d’alcool », est définie comme une consommation d’au moins six verres standards d’alcool/jour. Un verre standard contient 10 g d’alcool environ et correspond à un demi de bière ou un ballon de vin.

Dans les études, les moyennes rapportées en termes de consommation pour une dépendance à l’alcool se trouvent autour « de 15 verres/jour pour un homme et 10 verres/jour pour une femme ». Une consommation de 15 verres d’alcool standard/jour correspond à quasiment deux bouteilles de vin/jour.

Dans la base de données du PMSI, les déclarations de dépendance à l’alcool concernaient également les patients admis pour une cure de sevrage ou déclarant une abstinence après une dépendance à l’alcool, « qui a pu durer entre 20 et 30 ans ».

Au total, entre 2019 et 2023, 1,1 million de patients avec une dépendance à l’alcool ont effectué un séjour à l’hôpital, dont 75 % d’hommes. Parmi les patients enregistrés comme étant dépendants à l’alcool, 20 % ont déclaré être abstinents.

Effet réversible avec l’abstinence

Au cours des cinq années, 41 632 cas d’endocardite infectieuse ont été enregistrés, soit une prévalence de 0,1 % sur l’ensemble des adultes hospitalisés en France pendant cette période. Le sex ratio est « assez classique », note le Dr Schwarzinger, avec une part d’hommes de 69 %. « La prépondérance des hommes apparait à partir de 45 ans. »

Près de 80 % des patients avec une endocardite ont des comorbidités. La consommation d’opioïdes est rapportée dans 2,5 % des cas, tandis que la dépendance à l’alcool se retrouve chez 15 % des patients. Le taux atteint 19 % chez les hommes (environ 30 % entre 45 et 70 ans) et près de 7 % chez les femmes.

L’analyse montre une forte corrélation entre la consommation d’alcool excessive, qu’elle soit présente ou ancienne, et le risque d’endocardite qui est alors multiplié par deux (hazard ratio [HR] 1,97 [1,86-2,07], p < 0,0001). Les pathologies liées à l’alcool, comme la cirrhose, sont également associées à un surrisque d’endocardite.

Chez les patients en cure de sevrage ou abstinents, « on retrouve un effet-dose avec une réversibilité » sur le niveau de risque, proportionnel à la durée du sevrage, a précisé l’intervenant. Un résultat qui confirme également la corrélation entre l’endocardite et la consommation d’alcool.

Multiplication des facteurs de risque

Pour la Dre Selton-Suty, la réduction du risque, notamment de récidive après une endocardite, passe par une meilleure éducation des patients, notamment sur les gestes préventifs. La baisse de la consommation d’alcool ou le maintien de l’abstinence pourrait, selon elle, s’intégrer dans la prévention, au même titre qu’une bonne hygiène buccodentaire.

D’autres facteurs de risque ont été récemment mis en évidence dans les études épidémiologiques, au point de revoir l’approche adoptée dans la prise en charge de l’endocardite infectieuse, a ajouté la cardiologue. « Il semble que les études sur les données de santé soient en train de remettre à niveau nos connaissances sur l’endocardite. »

Par exemple, un geste buccodentaire chez un porteur de pacemaker serait associé à un surrisque de développer une endocardite dans les trois mois. Le risque serait également majoré en cas de communication interatriale, une malformation congénitale caractérisée par une ouverture entre les deux cavités supérieures du cœur, « alors qu’on nous a toujours appris le contraire ».

Selon le Dr François Goehringer (CHU de Nancy), également modérateur de cette session consacrée à l’endocardite infectieuse, des registres seraient en train de suggérer un surrisque d’endocardite avec des procédures invasives, autres que l’acte dentaire, comme une résection de la prostate. Finalement, « tout acte invasif pourrait être à risque ».

Insuffisance cardiaque : une thérapie génique prometteuse

Article PARU le 19-12-24 sur le site de Sciences et Avenir

Par Lucille Marollé (Sciences et Avenir)

Pour combattre l’insuffisance cardiaque, maladie du cœur encore trop souvent mortelle, des scientifiques américains se sont lancés dans la mise au point d’une thérapie génique à base de protéine et de virus et dont les premiers résultats s’avèrent prometteurs.

Vers un traitement pour combattre l’insuffisance cardiaque ?

L’insuffisance cardiaque touche un peu plus de 64 millions de personnes à travers le monde et entre 400.000 et 700.000 personnes en France (lire l’encadré ci-dessous). Malgré le nombre de personnes concernées et la haute mortalité qu’entraîne cette maladie, il n’existe que peu d’options thérapeutiques pour les patients. En effet, les choix se limitent généralement à un changement dans les habitudes de vie du patient, en passant par l’alimentation ou l’arrêt de la consommation de produits toxiques tels que l’alcool, une intervention, la pose d’un dispositif d’assistance ventriculaire (DAV), afin d’aider le cœur à pomper le sang, ou carrément une transplantation cardiaque. Ainsi, les options pour combattre la maladie et prolonger l’espérance de vie sont assez faibles : en moyenne, 81,3% des patients décèdent dans l’année suivant leur diagnostic.

Cependant, des chercheurs de l’Université de santé de l’Utah (Etats-Unis) se sont penchés sur les solutions pouvant être apportées aux patients souffrant d’une insuffisance cardiaque. Ainsi, les scientifiques ont réalisé leurs expérimentations sur des porcs, car leur cœur présente une physiologie assez proche de celui de l’humain. Les résultats de cette étude ont été publiés dans la revue Nature.

L’insuffisance cardiaque, qu’est-ce que c’est ?

L’insuffisance cardiaque est une maladie du cœur, rendant le muscle cardiaque incapable d’assurer de manière normale la propulsion du sang dans le corps, c’est-à-dire que la capacité du cœur à pomper le sang pour répondre aux besoins de l’organisme se trouve largement diminuée. Selon l’Institut de Cardiologie de Montréal (Canada), les causes de l’insuffisance cardiaque peuvent être multiples : des malformations du cœur aux maladies cardiaques en passant par la consommation excessive d’alcool, de nombreux facteurs peuvent jouer sur le développement de cette maladie cardiaque. D’après la Société Française de Cardiologie, l’insuffisance cardiaque touche entre 1 et 2% de la population générale, avec une augmentation des risques en vieillissant.

Durant ses recherches, l’équipe de spécialistes s’est rendu compte que, lorsqu’un individu souffre d’insuffisance cardiaque, une protéine des cellules du cœur venait à baisser en quantité. Constat fait également chez la souris et le porc. Cette protéine, c’est l’intégrateur d’interconnexion cardiaque 1 (en anglais, « cardiac bridging integrator 1 »), abrégé cBIN1. « Quand les taux de cBIN1 sont bas, nous savons que les patients ne vont pas aller bien », précise le docteur Robin Shaw, spécialiste du cœur à l’Université d’Utah (Etats-Unis) et co-auteur principal de l’étude. Alors il s’est posé la question suivante : qu’arrive-t-il aux patients à qui on réinjecte cette protéine dans leurs cellules cardiaques ?

« Nous n’avons jamais vu une telle efficacité »

Pour répondre à cette question, ce scientifique et son équipe ont décidé d’utiliser des porcs en leur faisant subir, via des stimulations d’un pacemaker, des battements du cœur fortement élevés, aux alentours de 170 battements par minute, afin qu’ils développent une insuffisance cardiaque. Ils ont ensuite pu injecter directement dans les vaisseaux sanguins des animaux la protéine cBIN1, contenue dans un virus adéno-associé (c’est-à-dire un petit virus contenant des gènes et déjà existant chez l’humain et le porc). La protéine, en passant par les vaisseaux sanguins de l’animal, via le virus, a alors pu directement aller dans les cellules cardiaques des porcs.

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Les porcs ayant subi cette thérapie génique (lire l’encadré ci-dessous) sont restés sous les mêmes conditions de stress tout au long de l’étude, c’est-à-dire que durant six mois, leurs battements de cœur sont restés élevés par stimulation. Pourtant, d’après les scientifiques, les quatre porcs ayant reçu ses injections sont restés vivants jusqu’à la fin de l’étude, au lieu de mourir dans un délai d’un mois s’il ne l’avait pas reçu. De plus, le traitement n’a pas seulement empêché leur situation d’empirer, mais il l’a en plus amélioré ! En effet, le cœur se serait même mis à s’auto-réparer, c’est-à-dire que certaines de ses fonctions se sont améliorées. « Nous n’avons jamais vu une telle efficacité dans toute l’histoire des recherches sur l’insuffisance cardiaque », se réjouit le docteur Robin Shaw.

Effectivement, plusieurs tentatives précédentes de traitements étudiés pour combattre l’insuffisance cardiaque n’ont montré de signes d’amélioration des fonctionnalités du cœur n’allant que de 5 à 10%. Cependant, la thérapie génique à base de cBIN1 a mis en évidence des signes d’amélioration des fonctions cardiaques pouvant aller jusqu’à 30%. Les fonctions du cœur se rétablissent avec notamment une amélioration du pompage du sang, une diminution de la pression artérielle et parfois même une réduction de la taille du cœur qui pouvait aller jusqu’à retrouver une allure presque semblable à celle d’un cœur sain. D’après le docteur Shaw, « c’est le jour et la nuit », entre ces traitements et leurs résultats.

La thérapie génique, qu’est-ce que c’est ?

La thérapie génique est une stratégie thérapeutique visant à modifier les gènes présents dans certaines cellules dans le but de guérir une maladie. Des thérapies géniques sont déjà utilisées, notamment pour lutter contre certaines maladies rares. Quant aux thérapies géniques visant le cœur, elles cherchent à stimuler la formation de nouveaux vaisseaux sanguins. De nombreuses recherches et études sont en cours afin de pouvoir en trouver une qui puisse être efficace face à l’insuffisance cardiaque.

Une thérapie génique testée sur l’humain dès l’automne 2025

Ainsi, les scientifiques ont bon espoir que cette thérapie génique puisse s’appliquer dans un futur plus ou moins proche aux humains. « Lorsque vous voyez de telles données sur des animaux larges à la physiologie proche de celle de l’humain, cela vous fait réfléchir et vous vous dites que vous pouvez peut-être guérir cette maladie”, s’enthousiasme TingTing Hong, co-autrice de l’étude.

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Ainsi, l’équipe de chercheurs compte demander l’autorisation de tester cette thérapie sur des humains, dès l’automne 2025, auprès de la FDA (ou Food and Drug Administration), l’administration américaine chargée de la surveillance des produits alimentaires et médicamenteux. Cependant, cette thérapie génique doit encore passer de nombreux tests et études toxicologiques pour assurer sa sûreté pour l’humain. De plus, comme dans la plupart des thérapies géniques, il reste à voir si elle fonctionnera chez les personnes ayant acquis une immunité naturelle contre le virus adéno-associé porteur de la protéine cBIN1.

 

Nouvelles données : les traitements les plus prometteurs dans le COVID long

Sara Novak

9 décembre 2024

Le COVID long est une maladie symptomatique, ce qui signifie qu’en l’absence de traitement curatif, les médecins traitent principalement les symptômes ressentis par leurs patients. Les traitements efficaces pour le Covid long restent compliqués à déterminer, car ce qui fonctionne pour un patient peut être totalement inefficace pour un autre. Mais, en cette fin 2024, les chercheurs ont commencé à identifier un certain nombre de traitements qui soulagent les 17 millions d’Américains diagnostiqués avec un Covid long et les autres patients dans le monde.

Voici un aperçu des traitements les plus prometteurs identifiés par la recherche.

Naltrexone à faible dose

Certaines recherches suggèrent que la naltrexone à faible dose peut être utile pour les patients souffrant de brouillard cérébral (brain fog), de douleurs, de troubles du sommeil et de fatigue, a déclaré le Dr Ziyad Al-Aly, expert mondial en matière de Covid long et chef de la recherche et du développement au Veterans Affairs St Louis Health Care System.

La naltrexone à faible dose est un agent anti-inflammatoire actuellement approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement de la dépendance à l’alcool et aux opioïdes.

« Nous ne connaissons pas le mécanisme d’action de ce médicament et, d’ailleurs, nous ne comprenons pas vraiment ce qui cause le brouillard cérébral. Mais ses propriétés anti-inflammatoires semblent peut-être aider, et pour certains patients, la naltrexone à faible dose a été utile », a déclaré le Dr Al-Aly.

Une étude publiée en mars 2024 a montré que la fatigue et la douleur étaient améliorées chez les patients prenant une faible dose de naltrexone. Dans une autre étude, publiée dans le numéro de juin 2024 de Frontiers in Medicine , les chercheurs ont constaté que la naltrexone à faible dose était associée à l’amélioration de plusieurs symptômes cliniques liés au Covid long, tels que la fatigue, la mauvaise qualité du sommeil, le brouillard cérébral, le malaise post-exercice et les maux de tête.

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et antidépresseurs

L’année dernière, des chercheurs de l’université de Pennsylvanie, à Philadelphie, ont découvert un lien entre une longue période de Covid et des niveaux plus faibles de sérotonine dans l’organisme. Cette découverte a permis de mettre en évidence la possibilité d’utiliser des ISRS pour traiter la maladie.

Pour les patients dont les problèmes psychiatriques se chevauchent et se confondent avec un brouillard cérébral, les ISRS prescrits pour traiter la dépression et d’autres troubles mentaux, ainsi que l’antidépresseur Bupropion, se sont révélés efficaces pour traiter les problèmes de concentration, le brouillard cérébral et la dépression, a déclaré la Dre Nisha Viswanathan, directeur du programme Covid long de l’Université de Californie à Los Angeles (UCLA) à l’UCLA Health.

Une étude publiée dans le numéro de novembre 2023 de la revue Scientific Reports a révélé que les ISRS entraînaient une « réduction considérable des symptômes », en particulier le brouillard cérébral, la fatigue, la surcharge sensorielle et une amélioration générale du fonctionnement. L’Abilify à faible dose, qui contient de l’aripiprazole, un médicament antipsychotique, s’est également avéré efficace pour les problèmes cognitifs causés par les symptômes persistants de Covid.

« Abilify est traditionnellement utilisé pour le traitement de la schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques, mais à faible dose, certaines données suggèrent qu’il peut également être anti-inflammatoire et utile pour les problèmes cognitifs tels que le brouillard cérébral », a déclaré la Dre Viswanathan.

Modafinil

Le modafinil, un médicament précédemment utilisé pour gérer la narcolepsie, s’est également révélé efficace pour traiter la fatigue et les déficits neurocognitifs causés par le Covid long, a déclaré la Dre Viswanathan. Il s’agit d’un autre médicament qu’elle a trouvé utile pour un certain nombre de ses patients.

On pense que ces symptômes cognitifs sont causés par la libération de cytokines inflammatoires qui entraînent une stimulation excessive des neurotransmetteurs dans l’organisme. Selon un article paru en juin 2024 dans l’American Journal of Psychiatry, « le modafinil peut agir de manière thérapeutique sur ces voies, ce qui a peut-être contribué à l’amélioration des symptômes ». Mais ce médicament n’a pas été étudié à grande échelle chez les patients souffrant de Covid long et il s’est avéré qu’il présentait des interactions avec d’autres médicaments.

La metformine

Des recherches ont montré que la metformine, un médicament bien connu contre le diabète, réduit les cas de Covid long lorsqu’elle est prise pendant la phase aiguë de la maladie. Elle semble stimuler la fonction métabolique des patients.

« Il est logique qu’elle soit efficace car elle semble avoir des effets anti-inflammatoires sur l’organisme », a déclaré la Dre Grace McComsey, qui dirige à Cleveland l’un des 15 centres nationaux de traitement du COVID long financés par l’initiative fédérale RECOVER (Researching COVID to Enhance Recovery). La Dre McComsey ajoute qu’elle pourrait réduire la persistance virale à l’origine de certaines formes de COVID long.

Une étude publiée dans le numéro d’octobre 2023 de la revue The Lancet Infectious Diseases a montré que la metformine semblait réduire les cas de Covid long chez les patients qui la prenaient après avoir reçu un diagnostic de Covid. Elle semble moins efficace chez les patients qui souffrent déjà d’un Covid long.

Antihistaminiques

D’autres données suggèrent que la prise d’antihistaminiques a amélioré la situation de certains patients souffrant d’un Covid long. La recherche a montré que les symptômes du Covid long se sont améliorés chez 29% des patients atteints de ce syndrome.

Bien que les chercheurs ne sachent pas exactement pourquoi les antihistaminiques agissent sur le Covid long, on pense que lorsque les mastocytes, un type de globule blanc qui fait partie du système immunitaire, « dégranulent » et provoquent une réaction inflammatoire, ils libèrent une grande quantité d’histamines. Les médicaments antihistaminiques comme la famotidine bloquent les récepteurs de l’histamine dans l’organisme, ce qui améliore les symptômes tels que le brouillard cérébral, les difficultés respiratoires et l’accélération du rythme cardiaque chez les patients.

« Pour certains patients, ces médicaments peuvent sauver leur vie », a déclaré David Putrino, directeur du Cohen Center for Recovery from Complex Chronic Illness (Centre Cohen pour le rétablissement des maladies chroniques complexes) et leader national dans le traitement du Covid long.

Le Dr Putrino met en garde les patients contre la prise aléatoire de ces médicaments et d’autres, lesquels ne sont pas sans risques, surtout si l’on prend plusieurs d’entre eux.

« Souvent, on dit aux patients qu’ils ne risquent rien à essayer quelque chose, mais les médecins devraient tout de même conseiller leurs patients et leur rappeler que toute prise médicamenteuse comporte un risque de sensibilité aux médicaments et d’interactions médicamenteuses », a déclaré le Dr Putrino.

La bonne nouvelle est que les médecins ont commencé à identifier certains traitements qui semblent fonctionner chez leurs patients, mais nous ne disposons pas encore d’essais cliniques à grande échelle permettant d’identifier les traitements qui fonctionneront chez certains patients et pourquoi.

Il y a encore beaucoup de choses que nous ne savons pas, et pour les médecins qui sont en première ligne pour traiter les Covid long, c’est encore un jeu de devinettes. « Ce n’est pas juste une seule chose mais une constellation de symptômes », a déclaré le Dr Al-Aly. Et si un traitement peut être extrêmement efficace pour un patient, il peut être inefficace ou, pire, problématique, pour un autre.

AHA : focus sur les études OPTION, VANISH2 et CLEAR SYNERGY

Dr Michel Zeitouni

22 novembre 2024

Michel Zeitouni, cardiologue  à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière,  résume et commente 3 études marquantes de l’ AHA 2024  : l’essai OPTION qui compare fermeture de l’auricule gauche et anticoagulation après l’ablation de la FA ; VANISH2 qui s’intéresse à l’ablation par cathéter vs les traitements médicamenteux dans la tachycardie ventriculaire ; et CLEAR SYNERGY sur les effets de la spironolactone dans l’infarctus du myocarde.

TRANSCRIPTION

Bonjour à tous, j’ai le plaisir de partager avec vous quelques études auxquelles j’ai assisté à l’American Heart Association (AHA) 2024 à Chicago — c’était d’ailleurs les 100 ans de l’AHA.

OPTION : anticoagulation vs fermeture de l’auricule gauche après l’ablation de la FA

Une étude qui a beaucoup fait parler d’elle, c’est OPTION , qui a été présentée par un des investigateurs de la Cleveland Clinic. Cette étude randomisée s’intéressait à l’hypothèse suivante : la fermeture de l’auricule gauche dans les suites d’une ablation de fibrillation atriale (FA) est-elle non inférieure à une stratégie standard par anticoagulant ?

En pratique, l’étude a inclus 1600 patients qui avaient tous une ablation de FA et qui ont été randomisés à soit à la fermeture de l’auricule gauche concomitante, soit à un traitement anticoagulant oral. Les patients avaient donc une ablation de FA de prévu et ils avaient un CHA2DS2-VASc > 2 pour les femmes ou > 3 pour les hommes.

Cette étude a montré la non-infériorité sur les événements ischémiques, c’est-à-dire les décès, AVC ou accident cardio-embolique de la fermeture de l’auricule gauche par rapport aux anticoagulants. Et elle a montré la supériorité sur les événements hémorragiques, c’est-à-dire que les patients qui avaient l’auricule gauche fermé et qui donc n’avaient plus d’anticoagulants au bout de 3 mois après la fermeture de l’auricule, avaient moins de saignements. Et le critère exact était les saignements non majeurs mais cliniquement importants, non liés par la procédure.

Il y a quelques remarques qu’il faut faire sur cette étude :

  • la première chose est que le design de non-infériorité est discutable puisqu’on rajoute une procédure.
  • le 2e point est que la marge de non-infériorité qui a été définie était large et le taux d’événements n’était pas si élevé. Pour rappel, ces patients qui ont une ablation de FA étaient plutôt en bonne santé comparés aux patients chez qui on ferme l’auricule gauche habituellement — c’était 69 ans de moyenne, une FEVG normale et in fine un taux d’événements entre 5 et 6% qui était inférieur à ce qui était attendu.
  • enfin, on peut s’interroger sur la non-inclusion des saignements procéduraux. Certains pourraient dire entre guillemets que c’est de la « triche ».

    En tout cas, cette étude ouvre une certaine perspective. L’essai OPTION donne une option aux patients qui vont avoir une ablation de FA, celle de fermer l’auricule gauche et de pouvoir se passer d’anticoagulants si une contre-indication survenait ou si un événement hémorragique survenait et ainsi d’arrêter les anticoagulants en restant protégé contre des AVC ou des événements cardio-emboliques.

    VANISH2 : ablation par cathéter vs médicaments dans la tachycardie ventriculaire

    La 2e étude qui m’a intéressé, c’est VANISH2 . C’est un essai extrêmement intéressant portant sur des patients qui ont une cardiopathie ischémique et qui vont souffrir d’un orage rythmique.

    L’étude a comparé 2 bras : un premier bras « médicaments standard » (Cordarone [amiodarone] ou sotalol). Les patients qui n’avaient pas de contre-indication au sotalol étaient donc mis sous sotalol et tous les autres, ceux qui avaient une dysfonction VG par exemple, étaient mis sous amiodarone. Et ce groupe médicamenteux a été comparé à un groupe chez qui on faisait une ablation de la TV dans les suites de ce premier épisode d’orage rythmique. Ainsi, on avait 200 patients à peu près dans chaque groupe.

    Les résultats ondiquent qu’une stratégie d’ablation de TV chez les patients qui ont une cardiopathie ischémique dès le premier événement d’orage rythmique conduisait à moins de décès et moins d’orages rythmiques.

    C’est une étude qui je pense va changer les pratiques, en particulier qui va permettre d’opter pour une option où on n’aura pas les effets secondaires des médicaments. Il ne faut pas oublier l’hépatotoxicité, la toxicité pulmonaire de l’amiodarone, et le fait que le sotalol est souvent peu toléré et pas si efficace. D’ailleurs les résultats étaient surtout drivés par l’absence d’efficacité du sotalol chez ces patients.

    CLEAR SYNERGY (OASIS 9) : la spironolactone dans l’IDM

    Enfin, une étude extrêmement intéressante qu’on attendait pour les patients d’USIC qui font un infarctus du myocarde (IDM). C’était le 2e résultat de l’étude CLEAR SYNERGY . Pour rappel, il s’agit d’un vaste essai randomisé de plus de 7000 patients qui testait deux hypothèses, celle de la colchicine et celle de l’Aldactone [spironolactone] en post-IDM.

    Les résultats de la colchicine ont été présentés au congrès TCT. Cette étude randomisée en double aveugle avait montré une absence de bénéfice de la colchicine et nous avions, ici à l’AHA, les résultats sur la [spironolactone].

    Les résultats montrent que chez le tout-venant, sur un critère de décès ou de réhospitalisation ou insuffisance cardiaque, la [spironolactone] n’améliore pas le pronostic des patients. Néanmoins, on a un signal favorable chez les patients qui avaient un infarctus compliqué d’une dysfonction VG sur le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque. Donc au global, la [spironolactone] pour le tout venant en USIC pour son infarctus du myocarde, c’est plutôt non. Par contre, pour une population sélectionnée à haut risque il faudra refaire des essais cliniques dans ce sens. Un patient qui fait un infarctus avec une dysfonction VG derrière, pourrait probablement bénéficier de la [spironolactone].

    Voilà pour les 3 études qui m’ont le plus intéressé à l’AHA 2024. Je remercie et je vous dis à bientôt.

RGO et risque de fibrillation atriale

Paolo Spriano

21 novembre 2024

Les patients atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO) ont une incidence plus élevée de fibrillation atriale (FA) et sont également plus susceptibles de développer une FA récurrente.

À retenir pour la pratique clinique

  • L’impact du RGO et du traitement par Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) sur les résultats du traitement de la FA n’est pas tout à fait clair, bien que les IPP soient couramment prescrits après une ablation de la FA pour protéger l’œsophage.
  • Le RGO est un facteur prédictif indépendant du risque de nouvelle ablation par cathéter pour la FA dans l’année qui suit le traitement.
  • Le traitement par IPP peut moduler ce risque, de sorte que la survie sans nouvelle ablation des patients atteints de RGO traitée ne soit pas inférieure à celle des patients sans reflux.
  • Le RGO joue un rôle en tant que facteur de risque potentiellement modifiable dans le développement de la FA, dans sa récurrence et dans les résultats du traitement.
  • L’évaluation et le traitement agressif de RGO par IPP peuvent être envisagés dans le cadre de la prise en charge de routine de la FA récurrente et réfractaire. La fibrillation atriale (FA) est l’arythmie cardiaque la plus fréquente dans la pratique clinique, avec une prévalence estimée d’environ 3 % chez les adultes. Le nombre de personnes atteintes de FA dans le monde a rapidement augmenté de 1990 à 2017, passant de 19,1 millions à 37,6 millions, et devrait continuer à croître à l’avenir.

Il existe de nombreux facteurs de risque et affections médicales qui prédisposent une personne au développement de la FA, bien que les mécanismes sous-jacents à l’apparition et à la persistance de la FA ne soient pas entièrement compris. Le tabagisme, une chirurgie cardiaque, l’apnée du sommeil, l’obésité, les maladies thyroïdiennes, les cardiopathies valvulaires et l’insuffisance rénale chronique sont des facteurs qui augmentent le risque de développer une FA. Le remodelage de l’oreillette gauche et les battements ectopiques, en particulier dans des veines pulmonaires, sont des facteurs importants qui contribuent à l’apparition de la FA.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se définit par des symptômes irritants de brûlures d’estomac ou de régurgitation et représente une affection médicale courante dont la prévalence variable chez les adultes est estimée entre 8,8 % et 25,9 % en Europe. En raison de la localisation anatomique de l’œsophage, juste derrière l’oreillette gauche, et des arcs réflexes neuronaux communs à l’œsophage et au cœur, il a été suggéré que le développement de la FA pouvait être associé à l’apparition du RGO.

La relation entre le RGO et la FA fait l’objet d’études, car on ne sait pas avec certitude laquelle des deux maladies est à l’origine de l’autre. Il existe aussi une certaine confusion autour des facteurs liés à la fois au RGO et à la FA, notamment l’apnée du sommeil, l’obésité et l’inflammation locale.

Les incertitudes… liées aux données probantes

Des études observationnelles prospectives suggèrent une association entre le RGO et la FA, mais il n’est pas explicitement établi si le RGO augmente le risque de FA. Une revue systématique a montré que les risques relatifs (RR) corrigés de RGO induit par une FA et de FA induite par un RGO étaient respectivement de 1,54 [1,08 – 2,17] et de 1,06 [0,86 – 1,31], avec des données issues d’une méta-analyse soutenant l’association entre la FA et l’augmentation du risque de RGO.

Il a été démontré que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) réduisent la charge des arythmies symptomatiques. Cependant, une évaluation objective du RGO a montré une faible corrélation temporelle entre les épisodes de reflux et l’arythmie cardiaque, ce qui confirme l’incertitude quant à la fonction causale du RGO dans le développement de la FA en raison de la possibilité d’un biais sous forme de facteur de confusion ou de causalité inverse.

Randomisation mendélienne et nouvelles données probantes

Les gènes étant attribués au hasard lors de la conception, les relations génétiques, contrairement aux corrélations observationnelles, ne sont pas affectées par les facteurs de confusion et la causalité inverse. La randomisation mendélienne (RM) est considérée comme une méthode efficace pour déterminer les effets causaux d’une exposition modifiable sur des troubles complexes et a été utilisée dans deux études pour déterminer la relation causale entre le RGO et la FA.

Dans la première étude, la relation causale entre les deux pathologies a été estimée à l’aide d’une RM bidirectionnelle et a montré que les instruments génétiques du RGO étaient corrélés à un risque accru de FA, avec un OR de 1,339 [1,242 – 1,444], p < 0,001), en l’absence de données probantes selon lesquelles la FA génétiquement prédite était associée à un risque élevé de RGO (p = 0,351).

La seconde étude a vérifié l’effet causal du RGO sur la pathogenèse de la FA à partir d’une importante étude d’association à l’échelle du génome (genome-wide association study, GWAS). La recherche sur les gènes associés au RGO a conduit à l’identification de 80 polymorphismes mononucléotidiques significativement associés au RGO et à un risque accru de FA (OR = 1,201 [1,112 – 1,297]). Ces résultats sont cohérents avec l’idée des chercheurs selon laquelle le traitement précoce des patients atteints de RGO par des IPP pourrait réduire le risque de développer une FA.

Rôle des inhibiteurs de la pompe à protons

Peu d’études à ce jour ont examiné la relation entre l’utilisation des IPP et l’amélioration symptomatique de la FA. Cependant, chez 56 % des patients présentant des symptômes d’arythmie et de RGO, une corrélation entre le pH œsophagien et la variabilité de la fréquence cardiaque a été observée, avec une réduction significative des symptômes cardiaques après un traitement par IPP.

Dans une récente étude de cohorte rétrospective portant sur 381 patients atteints de FA paroxystique / persistante ayant fait l’objet d’une première ablation, les patients atteints de RGO non traitée (37,5 %) étaient plus susceptibles de devoir faire l’objet d’une nouvelle ablation que les patients sans reflux (11,3 % ; p = 0,0003) et les patients atteints d’un RGO traité (16,7 % ; p = 0,035). Le RGO était un facteur de risque indépendant de nouvelle ablation (HR : 3,30) et, dans les cas non traités, elle était associée à une nouvelle ablation précoce par rapport à ceux sans RGO (HR : 4,02 ; p = 0,0013).