En raison d’une pénurie en hypolipémiants anti-PCSK9, les patients à haut risque neuro-cardiovasculaire sont en danger, alerte l’Association Nationale des Hypercholestérolémies familiales et Lipoprotéines (a) (Anhet.f).

Il y a effectivement un problème d’ampleur et on ne voit pas clairement de solution Pr François Schiele

Risque de rupture d’accès imminent

Dans un communiqué, l’association en appelle au président de la République et au premier ministre pour sortir de la situation de blocage qui s’est installée entre les autorités de santé et les laboratoires commercialisant ces biothérapies ; un statu quo à l’origine des tensions d’approvisionnement dans l’hexagone.

« En dépit d’alertes répétées auprès des pouvoirs publics par des associations de patients, des sociétés savantes, des professionnels de santé et des industriels, sur le risque de rupture imminent d’accès des patients aux anti-PCSK9, l’immobilisme prévaut. En conséquence, la santé de milliers de patients se dégrade, avec à la clef des accidents graves et des décès. Une situation particulièrement tragique pour les patients atteints de la forme rare d’hypercholestérolémie familiale (homozygote), pour lesquels les traitements anti-PCSK9 sont vitaux », souligne l’Anhet.f qui indique recevoir chaque jour des appels désespérés de patients.

L’association rapporte que de nombreuses régions de France ne sont déjà plus approvisionnées en anti-PCSK9 laissant des milliers de patients français « brutalement privés de soins ».

« Il y a effectivement un problème d’ampleur; les deux produits sont régulièrement en rupture et on ne voit pas clairement de solution; en tout cas pas à court terme », confirme le Pr François Schiele (CHU Besançon – Hôpital Jean Minjoz) à Medscape édition française. « Je comprends cette réaction des associations de patients atteints d’hypercholestérolémie familiale. Ce patients, sont bien au courant de l’importance du contrôle du LDL-c, ce sont ceux qui en font le plus les frais », souligne-t-il.

Déjà, le 30 avril dernier le Collège National Professionnel CardioVasculaire avait publié une tribune intitulée « Docteur, pourquoi ne puis-je plus avoir ce médicament ? » qui décrivait « une perte de chance pour les malades qui devraient bénéficier de ces traitements [et] un obstacle à la mission des médecins qui ne peuvent pas proposer à leur patients les meilleurs soins ».

Un problème économique

En cause ? Officiellement, les laboratoires invoquent un marché en forte croissance et des problèmes logistiques. En fait, il semblerait que les discussions de fixation des prix entre les autorités de santé françaises et les laboratoires commercialisant le Praluent (alirocumab, Sanofi) et le Repatha (evolocumab, Amgen) soient au point mort.

« Contrairement à la plupart des pays européens, la HAS refuse de considérer la seule baisse du LDL-cholestérol comme critère suffisant d’efficacité. Elle demande des preuves directes sur la réduction des infarctus, AVC et décès. Cette position aboutit à une note d’amélioration de service médical rendu (ASMR) IV, soit un bénéfice jugé mineur, et par conséquent, un prix aligné sur les traitements existants. Une situation jugée économiquement insoutenable par Sanofi », indique notre consœur Anne Prigent du Figaro Santé .

Résultat, la France n’est pas le marché privilégié des laboratoires et alors que l’hexagone connait d’importantes ruptures de stocks, les autres pays européens continuent, eux, de bénéficier de ces traitements.

Dans le bras de fer qui oppose les deux parties, Sanofi menace désormais de passer à la vitesse supérieure et de sortir du remboursement, rapporte le Figaro Santé. Une décision qui créerait une discrimination d’accès aux soins entre les patients les plus aisés et les autres et qui inquiète médecins et patients.

« Depuis plusieurs mois, les industriels et les pouvoirs publics n’ont pas trouvé les conditions permettant de garantir une continuité d’approvisionnement des anti-PCSK9 en France. Depuis plusieurs mois, le statut quo prévaut, au détriment des patients, avec pour conséquences une augmentation du nombre d’hospitalisations de malades non-traités, et en corollaire des dépenses publiques supérieures aux coûts des traitements des anti-PCSK9. Une situation de blocage s’est installée, une crise sanitaire majeure s’annonce », s’inquiète l’Anhet.f.

L’association sollicite donc président de la République et la premier ministre pour que soient convoquées « sans tarder l’ensemble des parties prenantes pour aboutir à un accord juste et durable » et permettre « un accès aux anti-PCSK9 dans notre pays, à tous les patients à haut risque neuro-cardiovasculaire ».

Faute d’une réponse, l’Anhet.f et l’ensemble de ses soutiens porteront leur combat haut et fort dans la société civile, indique le communiqué de l’association de patients.

A noter que l’arrivée sur le marché européen de nouveaux traitements anti-cholestérol comme l’evinacumab ou l’ARN interférent inclisiran pourraient aussi peser dans les négociations.

La réglisse fait l’objet d’une alerte de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentaire, de l’environnement et du travail (ANSES). En effet, son usage répandu dans l’alimentation, les boissons et les compléments alimentaires pour ses propriétés digestives n’est pas sans risque, en particulier lorsqu’elle est consommée de façon régulière et en grande quantité. Elle peut être à l’origine d’hypokaliémie et d’hypertension artérielle augmentant le risque cardiovasculaire.

Le composant en cause est l’acide glycyrrhizique, substance active de la racine de réglisse, ainsi que son sel d’ammonium, tous 2 autorisés comme arômes alimentaires (E958).

Quelles sont les personnes les plus à risque ?

Les populations les plus à risque sont les enfants, les femmes enceintes ou allaitantes, ainsi que les patients présentant des comorbidités cardiovasculaires (notamment hypertension), rénales ou hépatiques.

L’interaction de la réglisse avec certains traitements (diurétiques hypokaliémiants, laxatifs stimulants, glucocorticoïdes, digitaliques, antihypertenseurs ou médicaments allongeant l’intervalle QT) est également à prendre en compte dans l’évaluation du risque.

Sur quoi repose cette alerte ?

Plus d’une centaine de cas d’effets indésirables, parfois sévères, signalés dans le cadre du dispositif de Nutrivigilance et par les centres antipoison ont été analysés par l’ANSES. Leurs manifestations incluaient principalement des symptômes d’hypokaliémies et d’hypertensions artérielles pouvant exposer à des complications cardiovasculaires. L’ANSES a relevé qu’environ 60 % des adultes et plus de 40 % des enfants consommateurs de réglisse dépassaient la dose de sécurité toxicologique établie lors de l’analyse.

Quelles sont les recommandations de l’ANSES ?

Au vu des données issues de l’évaluation des effets indésirables, l’ANSES recommande plusieurs mesures permettant d’alerter le consommateur sur le risque d’hypertension :

• un étiquetage systématique des aliments informant de la présence de réglisse même à faible dose (une directive européenne imposait déjà leur identification quand leur concentration excède un seuil particulier dans les aliments et boissons) ;
• la préconisation de l’éviction du cumul des sources de réglisse dans l’alimentation (boissons, sirops, confiseries, tisanes, compléments alimentaires) ;
• l’information des personnes à risque (hypertension, insuffisance rénale ou hépatique, hypokaliémie, grossesse, allaitement) ainsi que de celles suivant des traitements exposant à des interactions médicamenteuses, de la nécessité de signaler toute consommation de réglisse à leur professionnel de santé.

La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a accordé à Orchestra BioMed le statut de Breakthrough Device Designation pour sa thérapie innovante de modulation de l’intervalle auriculo-ventriculaire (AVIM) via un pacemaker destinée aux patients souffrant d’hypertension artérielle non contrôlée.

La modulation de l’intervalle auriculo-ventriculaire est un algorithme de stimulation incorporé dans les stimulateurs cardiaques double chambre pour traiter l’hypertension. Il fournit des séquences répétées de délais auriculo-ventriculaires plus courts et plus longs, réduisant la pression artérielle tout en modulant le système nerveux autonome.

La désignation de dispositif innovant concerne un stimulateur cardiaque implantable permettant d’administrer le traitement AVIM à des patients présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse sur 10 ans, une fonction systolique du ventricule gauche préservée et une hypertension non contrôlée, malgré l’utilisation de médicaments antihypertenseurs ou chez des patients pouvant présenter une intolérance aux médicaments antihypertenseurs. Orchestra BioMed estime que plus de 7,7 millions de patients aux États-Unis répondent à ces critères.

Un stimulateur cardiaque pour l’hypertension

« Nous sommes ravis d’avoir reçu de la FDA la désignation Breakthrough Device Designation pour la thérapie AVIM, qui a le potentiel d’offrir une solution différenciée et avantageuse pour la prise en charge de l’hypertension dans une large population », a déclaré David Hochman, PDG d’Orchestra BioMed.

L’étude pilote randomisée en double aveugle MODERATO II a montré que les patients traités par AVIM présentaient des réductions nettes de 8,1 mmHg de la pression artérielle systolique ambulatoire sur 24 heures et de 12,3 mmHg de la pression artérielle systolique en consultation après 6 mois de suivi, par rapport aux patients du groupe témoin qui avaient reçu le dispositif implantable Moderato, programmé pendant 1 mois comme stimulateur standard sans activation de la fonction neuromodulation cardiaque.

Un autre essai pivot mené en collaboration avec Medtronic, appelé BACKBEAT, évalue actuellement la sécurité et l’efficacité du traitement par AVIM dans la réduction de la pression artérielle chez les patients chez qui un stimulateur cardiaque double chambre a été indiqué et récemment implanté.

« L’hypertension artérielle reste un problème de santé publique mondial important, particulièrement pertinent pour les porteurs de stimulateurs cardiaques, car il s’agit de la comorbidité la plus fréquente chez ces patients », a déclaré le Dr Robert C. Kowal, vice-président des thérapies de stimulation cardiaque au sein de l’unité opérationnelle de prise en charge du rythme cardiaque de Medtronic.

Toutefois, la thérapie AVIM est conçue pour avoir une large applicabilité clinique au-delà des patients souffrant d’hypertension et nécessitant un stimulateur cardiaque. Il est donc également prévu d’étendre cette approche aux patients souffrant d’hypertension non contrôlée qui n’auraient pas besoin d’un stimulateur cardiaque.

« Nous pensons que des millions de patients sans indication de stimulateur cardiaque, souffrant d’hypertension non contrôlée et présentant un risque cardiovasculaire accru, pourraient bénéficier d’un traitement basé sur un dispositif tel que la thérapie AVIM », a soutenu le Dr Avi Fischer, vice-président senior des affaires médicales et de l’innovation chez Orchestra BioMed.

« Notre vision à long terme est que la thérapie AVIM sera utilisée comme une thérapie efficace, permanente et programmable pour l’hypertension afin de ne pas dépendre uniquement de l’observance aux médicaments oraux quotidiens – l’un des plus grands défis dans la lutte contre l’hypertension – indépendamment de l’indication d’un stimulateur cardiaque. »

Le programme Breakthrough Device de la FDA a pour but d’accélérer le développement et d’assurer un examen prioritaire à des technologies médicales innovantes qui ont le potentiel d’améliorer de manière significative le pronostic de patients souffrant de maladies graves ou potentiellement mortelles. Il pourrait également permettre aux dispositifs compatibles avec l’AVIM de bénéficier d’un remboursement plus élevé par le Center for Medicare & Medicaid Services à l’avenir.

PARIS — Chez les patients présentant une cardiomyopathie non ischémique, la décision de poser un défibrillateur automatique implantable (DAI) s’appuie désormais sur plusieurs scores de risque basés sur la génétique. Au cours des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC 2025), une présentation a fait le point sur ce changement majeur, en appelant au passage à la modération dans les demandes de tests génétiques.

Inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens

Dans la cardiomyopathie non ischémique, « la génétique est devenue un outil incontournable dans la stratification du risque de mort subite », a commenté la Pre Estelle Gandjbakhch (hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), lors de sa présentation. Toutefois, « il y a une inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens à disposition [pour le séquençage génétique] ».

En attendant d’avoir une offre plus conséquente au niveau national dans l’accès aux tests génétiques, la cardiologue a fait appel à la « responsabilité des prescripteurs » pour mieux évaluer le risque chez leurs patients, avec l’aide notamment de l’imagerie cardiaque, mais aussi pour éviter de demander systématiquement des tests en urgence.

Actuellement, « la moitié des tests génétiques sont demandés en urgence, alors qu’on peut estimer que 5% maximum des patients ont réellement besoin d’un test rapide ».

Plusieurs dizaines de gènes identifiés

Alors qu’il est désormais difficile d’identifier les patients pouvant bénéficier d’un DAI après une cardiopathie ischémique, faute de critères pertinents (voir notre article Mort subite après un infarctus du myocarde: la place du DAI en question), les apports de la génétique et de l’imagerie ont largement compensé les limites du seul critère de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) dans la cardiomyopathie non ischémique.

En quelques années, plusieurs dizaines de gènes ont été identifiés pour leur implication dans le développement de la cardiomyopathie dilatée, de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) ou encore de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), ce qui a conduit à l’élaboration de scores spécifiques de mort subite, selon les gènes identifiés et la pathologie concernée, a rappelé la Pre Gandjbakhch.

Publiées en 2023, les recommandations européennes sur la prise en charge des cardiomyopathies reflètent ces avancées majeures en génétique, mais aussi en imagerie médicale pour aider à évaluer le risque de mort subite, qui ne s’appuie plus uniquement sur la FEVG. En conséquence, pour la première fois, le document est consacré à l’ensemble des cardiomyopathies non ischémiques et pas seulement à la CMH.

La cardiomyopathie dilatée est celle qui a connu la plus forte progression sur le plan de la génétique, essentiellement en cas de FEVG>35%, a commenté la cardiologue. Alors que cette pathologie était considérée comme une entité unique, « on estime désormais qu’elle englobe une multitude de pathologies aux causes multiples ».

On estime que 30 à 40% des cas de cardiomyopathie dilatée sont d’origine génétique. Plus de 60 gènes ont été identifiés comme étant en cause. On retrouve essentiellement des gènes pathologiques liées à la titine (TTN), une protéine musculaire du sarcome qui joue un rôle important dans la rigidité du myocarde, et à la lamine A (LMNA).

Cardiomyopathie dilatée : de multiples scores

« Tous ces gènes ne sont pas associés au même risque », d’où une stratification du risque en fonction des gènes identifiés et des facteurs de risque associés. Plusieurs scores de risque spécifiques ont ainsi été développés et rendus accessibles en ligne, comme celui associé à l’identification d’une mutation sur le gène LMNA, responsable de formes sévères.

Selon les recommandations concernant la cardiomyopathie dilatée, en présence de mutations à haut risque (LMNA, THEM43, DSP, PLN, RBM20…), le défibrillateur est à envisager en cas de FEVG > 35% et de facteurs de risque supplémentaires, variables selon le gène impliqué (recommandation de classe IIb ou IIa selon les cas).

Dans le cas de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA), un nouveau score du risque rythmique est également apparu dans les recommandations de 2023 avec une performance variable selon le génotype, a précisé la Pre Gandjbakhch. En présence du variant PKP2, le score a une bonne performance, alors qu’il est « très mauvais » dans le cas d’autres variants.

Chez les patients avec une CDVA, la décision de poser un DAI s’appuie sur ce score de risque, mais la pertinence de celui-ci implique de prendre en compte le génotype sous-jacent, a rappelé la cardiologue.

Mesurer le rehaussement tardif

S’agissant de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), des variants génétiques de protéines du sarcomère (MYH7, MYBPC3…) sont retrouvés dans un cas sur deux. Selon les recommandations européennes sur la prise en charge des troubles du rythme ventriculaire et la prévention de la mort subite, publiées en 2022, la pose d’un DAI est à considérer en présence d’un variant sarcomérique chez les patients à risque intermédiaire.

Pour améliorer la stratification du risque dans la CMH, une étude prospective est menée actuellement par Cardiogen, centre de référence des maladies cardiaques héréditaires, a indiqué l’intervenante. L’objectif est d’inclure dans cette évaluation l’IRM, mais aussi la génétique. Les résultats seront connus « d’ici quelques années ».

Ces évolutions montrent l’importance de rechercher des variants génétiques pour affiner les indications de la pose d’un DAI. Pour autant, même si d’autres critères de risque sont attendus, des examens comme l’imagerie cardiaque peuvent aider à identifier les patients les plus à risque, a précisé la Pre Gandjbakhch.

L’IRM permet notamment d’évaluer le niveau de fibrose myocardique par l’étude du rehaussement tardif, qui se traduit par un hypersignal blanc à l’IRM dans les zones nécrosées ou fibrosées. Dans la cardiomyopathie dilatée, « deux localisations du rehaussement tardif sont a priori plus à risque : latéral sous-épicardique et antéroseptal ». Ces deux localisations peuvent ainsi justifier une demande de test génétique en urgence.

Par ailleurs, les distributions de rehaussement tardif varient selon les mutations. Mais, ces variations ne sont pas encore suffisamment caractérisées pour en faire un critère de risque majeur. La mise en évidence de nouveaux critères pour la pose d’un DAI devrait encore nécessiter « beaucoup de travail dans les années à venir », a conclu la cardiologue.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) souhaite alerter les professionnels de santé sur le risque d’interaction entre cannabidiol (CBD) et médicaments.

Quels sont les risques ?

Depuis 2015, des produits contenant du CBD sont commercialisés sous différentes formes : huiles buvables, tisanes, bonbons, gâteaux, e-liquides pour cigarette électronique, comprimés…

Ils sont consommés pour leurs effets réels ou supposés sur le bien-être. Ces produits peuvent être à l’origine d’interactions lorsqu’ils sont consommés en même temps que certains médicaments et ainsi réduire leur efficacité ou augmenter leurs effets indésirables, faisant courir des risques aux patients pour leur santé.

Entre 2017 et 2023, les centres antipoison ont recensé 58 cas d’interactions entre médicaments et CBD et, sur la période 2021-2022, les centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et les centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance-addictovigilance (CEIP-A) ont recensé 4 cas graves d’interactions médicament-CBD, ce nombre étant probablement fortement sous-évalué. Les risques existent, quelles que soient la forme (bonbons, gâteaux, tisanes…), la fréquence ou la durée de consommation du CBD.

Quels sont les médicaments les plus concernés ?

Des études expérimentales in vitro  ont montré que le CBD est un puissant inhibiteur de plusieurs cytochromes enzymatiques, et notamment des cytochromes CYP2B6, CYP2C19 et CYP3A4, qui sont des voies métaboliques de nombreux médicaments.

• Anti-épileptiques (acide valproïque, lamotrigine, phénytoïne, carbamazépine, oxcarbazépine, phénobarbital, topiramate, stiripentol)  : des interactions entre le CBD et des médicaments anti-épileptiques ont été mises en évidence et nécessitent une surveillance plus rapprochée (clinique et biologique) en cas d’association.
• Anticoagulants (warfarine, coumarines, fluindione, dabigatran) : la warfarine, par exemple, est métabolisée par le cytochrome P450, incluant notamment les CYP2C19 et 3A4, et un cas d’interaction avec le CBD a été mis en évidence. Il est donc important de mettre en place un monitoring rapproché, clinique et sanguin, via l’INR (International normalized ratio), lors de prise de CBD et de warfarine.
• Immunosuppresseurs (évérolimus, tacrolimus, sirolimus) : le tacrolimus, par exemple, est très sensible aux interactions médicamenteuses. Des auteurs ont rapporté le cas d’un patient sous tacrolimus mis sous CBD pour une épilepsie réfractaire et qui a présenté une augmentation de ses concentrations plasmatiques de tacrolimus d’un facteur 3, conduisant à diminuer sa posologie de tacrolimus, afin d’éviter la survenue d’une toxicité aiguë.
• Traitement de substitution des opiacés (méthadone) : le CBD peut entraîner une augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone en inhibant les enzymes qui interviennent dans sa dégradation (CYP3A4, CYP2C19).

  Il a également été mis en évidence des interactions avec des antalgiques, des anesthésiques généraux, des antiarythmiques, des hypolipémiants, des antidiabétiques oraux, des hormones thyroïdiennes, des inhibiteurs de la pompe à protons, des antibiotiques, des antifongiques, des myorelaxants, des antidépresseurs, des antipsychotiques, des hypnotiques et des benzodiazépines. Cette liste n’est pas exhaustive et la prudence est de mise, car le CBD est susceptible d’interagir avec d’autres types de médicaments qui ne sont pas encore identifiés. Il est également fortement déconseillé d’avoir recours au CBD en cas d’insuffisance hépatique.

  Les patients doivent être informés de ces risques dans un but préventif, mais aussi, en cas d’interactions, pour pouvoir relier une inefficacité de traitement médicamenteux ou la survenue d’effets indésirables à l’exposition concomitante avec du CBD. Les patients doivent comprendre la nécessité d’informer leur professionnel de santé s’ils prennent ou envisagent de prendre des produits contenant du CBD, afin qu’il puisse en tenir compte lors de la prescription d’un traitement.

  Les signes devant alerter le patient et l’amener à arrêter le CBD et à consulter un professionnel de santé sont :

  • l’apparition d’effets indésirables ou la sensation que le traitement médicamenteux agit différemment (plus ou moins efficace, par exemple) depuis la prise de CBD ;
  • l’apparition de nausées, diarrhées, vertiges, somnolence, fatigue, maux de tête, idées et comportements suicidaires ou crise d’épilepsie après la consommation d’un produit contenant du CBD.

PARIS — Chez les patients présentant une cardiomyopathie non ischémique, la décision de poser un défibrillateur automatique implantable (DAI) s’appuie désormais sur plusieurs scores de risque basés sur la génétique. Au cours des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC 2025), une présentation a fait le point sur ce changement majeur, en appelant au passage à la modération dans les demandes de tests génétiques.

Inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens

Dans la cardiomyopathie non ischémique, « la génétique est devenue un outil incontournable dans la stratification du risque de mort subite », a commenté la Pre Estelle Gandjbakhch (hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris), lors de sa présentation. Toutefois, « il y a une inadéquation entre l’évolution des recommandations et les moyens à disposition [pour le séquençage génétique] ».

En attendant d’avoir une offre plus conséquente au niveau national dans l’accès aux tests génétiques, la cardiologue a fait appel à la « responsabilité des prescripteurs » pour mieux évaluer le risque chez leurs patients, avec l’aide notamment de l’imagerie cardiaque, mais aussi pour éviter de demander systématiquement des tests en urgence.

Actuellement, « la moitié des tests génétiques sont demandés en urgence, alors qu’on peut estimer que 5% maximum des patients ont réellement besoin d’un test rapide ».

Plusieurs dizaines de gènes identifiés

Alors qu’il est désormais difficile d’identifier les patients pouvant bénéficier d’un DAI après une cardiopathie ischémique, faute de critères pertinents (voir notre article Mort subite après un infarctus du myocarde: la place du DAI en question), les apports de la génétique et de l’imagerie ont largement compensé les limites du seul critère de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) dans la cardiomyopathie non ischémique.

En quelques années, plusieurs dizaines de gènes ont été identifiés pour leur implication dans le développement de la cardiomyopathie dilatée, de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) ou encore de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), ce qui a conduit à l’élaboration de scores spécifiques de mort subite, selon les gènes identifiés et la pathologie concernée, a rappelé la Pre Gandjbakhch.

Publiées en 2023, les recommandations européennes sur la prise en charge des cardiomyopathies reflètent ces avancées majeures en génétique, mais aussi en imagerie médicale pour aider à évaluer le risque de mort subite, qui ne s’appuie plus uniquement sur la FEVG. En conséquence, pour la première fois, le document est consacré à l’ensemble des cardiomyopathies non ischémiques et pas seulement à la CMH.

La cardiomyopathie dilatée est celle qui a connu la plus forte progression sur le plan de la génétique, essentiellement en cas de FEVG>35%, a commenté la cardiologue. Alors que cette pathologie était considérée comme une entité unique, « on estime désormais qu’elle englobe une multitude de pathologies aux causes multiples ».

On estime que 30 à 40% des cas de cardiomyopathie dilatée sont d’origine génétique. Plus de 60 gènes ont été identifiés comme étant en cause. On retrouve essentiellement des gènes pathologiques liées à la titine (TTN), une protéine musculaire du sarcome qui joue un rôle important dans la rigidité du myocarde, et à la lamine A (LMNA).

Cardiomyopathie dilatée : de multiples scores

« Tous ces gènes ne sont pas associés au même risque », d’où une stratification du risque en fonction des gènes identifiés et des facteurs de risque associés. Plusieurs scores de risque spécifiques ont ainsi été développés et rendus accessibles en ligne, comme celui associé à l’identification d’une mutation sur le gène LMNA, responsable de formes sévères.

Selon les recommandations concernant la cardiomyopathie dilatée, en présence de mutations à haut risque (LMNA, THEM43, DSP, PLN, RBM20…), le défibrillateur est à envisager en cas de FEVG > 35% et de facteurs de risque supplémentaires, variables selon le gène impliqué (recommandation de classe IIb ou IIa selon les cas).

Dans le cas de la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA), un nouveau score du risque rythmique est également apparu dans les recommandations de 2023 avec une performance variable selon le génotype, a précisé la Pre Gandjbakhch. En présence du variant PKP2, le score a une bonne performance, alors qu’il est « très mauvais » dans le cas d’autres variants.

Chez les patients avec une CDVA, la décision de poser un DAI s’appuie sur ce score de risque, mais la pertinence de celui-ci implique de prendre en compte le génotype sous-jacent, a rappelé la cardiologue.

Mesurer le rehaussement tardif

S’agissant de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), des variants génétiques de protéines du sarcomère (MYH7, MYBPC3…) sont retrouvés dans un cas sur deux. Selon les recommandations européennes sur la prise en charge des troubles du rythme ventriculaire et la prévention de la mort subite, publiées en 2022, la pose d’un DAI est à considérer en présence d’un variant sarcomérique chez les patients à risque intermédiaire.

Pour améliorer la stratification du risque dans la CMH, une étude prospective est menée actuellement par Cardiogen, centre de référence des maladies cardiaques héréditaires, a indiqué l’intervenante. L’objectif est d’inclure dans cette évaluation l’IRM, mais aussi la génétique. Les résultats seront connus « d’ici quelques années ».

Ces évolutions montrent l’importance de rechercher des variants génétiques pour affiner les indications de la pose d’un DAI. Pour autant, même si d’autres critères de risque sont attendus, des examens comme l’imagerie cardiaque peuvent aider à identifier les patients les plus à risque, a précisé la Pre Gandjbakhch.

L’IRM permet notamment d’évaluer le niveau de fibrose myocardique par l’étude du rehaussement tardif, qui se traduit par un hypersignal blanc à l’IRM dans les zones nécrosées ou fibrosées. Dans la cardiomyopathie dilatée, « deux localisations du rehaussement tardif sont a priori plus à risque : latéral sous-épicardique et antéroseptal ». Ces deux localisations peuvent ainsi justifier une demande de test génétique en urgence.

Par ailleurs, les distributions de rehaussement tardif varient selon les mutations. Mais, ces variations ne sont pas encore suffisamment caractérisées pour en faire un critère de risque majeur. La mise en évidence de nouveaux critères pour la pose d’un DAI devrait encore nécessiter « beaucoup de travail dans les années à venir », a conclu la cardiologue.

De nouveaux critères américains pour « une utilisation appropriée » des défibrillateurs implantables, des appareils de resynchronisation cardiaque et des pacemakers ont été publiés.

Par rapport à 2013, le nouveau texte intègre les nouvelles technologies et les approches de soins personnalisées, a déclaré le Dr Milind Y. Desai, coprésident du groupe de travail, directeur du Centre de cardiomyopathie hypertrophique de l’Institut de cardiologie, vasculaire et thoracique de la Cleveland Clinic (États-Unis).

« Elle met l’accent sur une approche centrée sur le patient et une stratification des risques plus globale, reflétant les progrès réalisés avec les dispositifs cardiaques et les données cliniques obtenues depuis 2013 », a-t-il expliqué.

Ce document – élaboré par l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association, ainsi que par les principales sociétés de spécialité et de sous-spécialité – passe en revue de manière détaillée 335 scénarios cliniques courants dans lesquels les défibrillateurs implantables, les thérapies de resynchronisation, de modulation de la contractilité cardiaque, de stimulation sans fil ou de stimulation du système de conduction sont souvent envisagées.

Un système d’évaluation indique la pertinence de l’implantation d’un dispositif dans certains scénarios.

Un focus sur les dispositifs sans sondes

« Les dispositifs tels que les stimulateurs cardiaques sans fil et les défibrillateurs sous-cutanés, qui n’étaient pas aussi présents dans les recommandations de 2013, le sont », a indiqué le Dr Desai.

Le document, publié en ligne dans le Journal of the American College of Cardiology, explique que la sonde du défibrillateur est connue comme étant « le maillon faible » de ce dispositif, avec des taux de défaillance qui augmentent au fil du temps.

Les sondes transveineuses sont également associées à des risques aigus, tels que le pneumothorax, la perforation ou le délogement de la sonde », écrivent les auteurs. Les défibrillateurs sous-cutanés ont été mis au point pour réduire ces complications.

« Par exemple, les jeunes patients présentent un risque accru de défaillance de la sonde à long terme et peuvent nécessiter plusieurs remplacements de cette dernière tout au long de leur vie. Ce dispositif sous-cutané ne nécessite pas d’électrodes « dans » ou « sur » le cœur et peut être placé en fonction des repères anatomiques sans nécessiter de fluoroscopie », écrivent les auteurs.

Une question qui divise : la resynchronisation dans les DAVG

Selon Monika M. Do, vice-présidente du comité, le sujet le plus controversé du document sera probablement la section sur la resynchronisation dans les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche (DAVG).

« Les patients qui bénéficient de la resynchronisation n’ont généralement pas besoin d’un DAVG, et ceux dont l’hémodynamique est suffisamment compromise pour nécessiter un DAVG sont souvent soit non répondeurs, soit déjà à un stade avancé », a-t-elle expliqué.

« À ce jour, il n’existe aucune preuve des avantages de la resynchronisation en termes de survie ou de symptômes chez les patients bénéficiant d’une assistance par DAVG. Par conséquent, la désactivation de la sonde ventriculaire gauche peut prolonger la durée de vie de la batterie sans affecter négativement la morbidité ou la survie. En outre, une étude monocentrique a suggéré un bénéfice potentiel en termes de survie associé à la désactivation de la sonde ventriculaire gauche après l’implantation d’un DAVG. »

Un système de notation en 9 points

Après un examen approfondi des données de la littérature, des congrès et d’autres données externes, un groupe d’évaluation indépendant composé d’autres experts a utilisé un système de notation en neuf points pour indiquer si l’implantation d’un dispositif était appropriée, possiblement appropriée ou est rarement appropriée, compte tenu d’un scénario spécifique.

Les auteurs concèdent que « la séparation des scores numériques en trois niveaux de pertinence est quelque peu arbitraire et que les notations doivent être considérées comme un continuum ».

Ils soulignent également qu’une note « adéquate » ne signifie pas qu’une procédure doit être effectuée, tout comme une note « rarement adéquate » ne signifie pas qu’elle ne devrait jamais être effectuée.

Les technologies qui n’étaient pas encore approuvées par la Food and Drug Administration américaine lorsque le groupe d’évaluation s’est réuni, comme les défibrillateurs extravasculaires, par exemple, ne sont pas incluses dans ce document.

La société Carmat a annoncé que le chiffre symbolique de la 100^ème implantation d’un cœur artificiel total Aeson dans le monde avait été franchi. Les 99^ème et 100^ème implantations ont été réalisées avec succès le vendredi 7 février 2025 dans les CHU de Lille et de Dijon. Elles ont été effectuées simultanément, respectivement par les équipes du Pr André Vincentelli et du Pr Olivier Bouchot dans le cadre de l’étude clinique EFICAS. À ce jour, la France compte près de la moitié des patients implantés dans le monde.

« Le cœur total Aeson fait partie des assistances mécaniques qui peuvent être proposées en attente de la transplantation », avait rappelé quelques jours auparavant le Pr François Roubille (Unité de soins intensifs cardiologiques du CHU de Montpellier) lors d’une session dédiée au cœur Carmat aux Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC) 2025, avant de préciser que les courbes d’implantation d’Aeson s’étaient « beaucoup accélérées ».

En effet, si les 50 premières implantations ont été réalisées en l’espace de 10 ans, entre 2013 (année de la première implantation humaine d’Aeson) et fin 2023, les 50 suivantes ont été effectuées depuis début 2024, selon Carmat.

Cette ascension est de bon augure alors que de nombreux patients atteints d’insuffisance cardiaque avancée restent aujourd’hui sans solution. Le nombre de transplantations cardiaques annuelles est insuffisant, autour de 400 en France et le ratio est d’un donneur pour 2,2 receveurs.

« Il faut penser au cœur artificiel total. Il fait désormais partie des possibilités pour nos patients en routine clinique, dans le cadre de l’essai EFICAS », a souligné le Dr Guillaume Coutance, chirurgien cardiaque et thoracique (AP-HP, hôpital de la Pitié-Salpêtrière) lors des JESFC.