SOS COEUR

Pr Hervé Douard, Pr Antoine Leenhardt
30 janvier 2020
Quelles sont les restrictions de conduite automobile après un infarctus, ou en cas de troubles du rythme ou de canalopathies? Quid des porteurs de défibrillateur? Quel est le rôle du médecin lors de la déclaration? Le point avec les Prs Hervé Douard et Antoine Leenhardt.
TRANSCRIPTION
Hervé Douard — Bonjour, je suis le Pr Hervé Douard, du CHU de Bordeaux et j’ai le plaisir de vous accueillir avec le Pr Antoine Leenhardt, de l’hôpital Bichat. Nous avons assisté à une session sur la conduite automobile dans différentes pathologies, dans le cadre des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC) 2020 . Tout d’abord, pour rappel, quels sont les différents types de permis, notamment les permis légers ?
Antoine Leenhardt — Il y a effectivement deux types de permis : le permis léger, pour les voitures de moins de 3,5 t, le permis lourd, pour les véhicules de plus de 3,5 t, et on assimile aussi au permis lourd les taxis, ambulanciers, VtC, et les moniteurs d’auto-école. Donc ces derniers, même s’ils conduisent des véhicules légers, sont assimilés au permis lourd et on verra que les règles sont un peu différentes.
Hervé Douard — Il ne faut pas qu’ils aient de pathologies graves.
Antoine Leenhardt — Absolument, il ne faut pas qu’ils aient de pathologies graves. On va peut-être commencer, d’ailleurs, par parler de l’infarctus du myocarde.
Conduite après un infarctus
Hervé Douard — D’accord. Après un infarctus qui « se passe bien », il y a très peu de complications et les gens peuvent finalement reprendre une conduite automobile classique très rapide. La législation est très différente en Europe : il y a eu des consensus de 2013 où on disait d’attendre quelques semaines, en Angleterre c’est une semaine, en Espagne c’est trois semaines. Globalement, en réadaptation, nous accueillons des gens qui reprennent leurs voitures deux ou trois semaines après l’infarctus, sans problème.
Antoine Leenhardt — Donc on a parlé d’atteinte myocardique significative qui permettait de faire le tri avec les patients. Que peut-on comprendre par atteinte myocardique significative ?
Hervé Douard — Effectivement, il y a quand même des infarctus qui, malheureusement, sont relativement graves, avec de l’insuffisance cardiaque séquellaire. Donc pour ces patients, il
faut faire attention. Il n’y a pas de chiffres précis en termes de fraction d’éjection, tout est une question de bon sens. Il faut savoir attendre que les gens se rétablissent, mais dans l’immense majorité des cas, chacun peut reprendre son véhicule.
En ce qui concerne les autres troubles du rythme, est-ce qu’il y a des choses précises dans les guidelines, notamment européens ?
Antoine Leenhardt — Alors je vais rester sur l’infarctus pour l’instant et on va parler d’abord du défibrillateur.
Le défibrillateur peut être posé en prévention primaire, après un infarctus qui n’a pas causé de trouble du rythme ventriculaire, mais chez un patient qui a une grosse dysfonction ventriculaire gauche. En prévention primaire, la recommandation est d’éviter la conduite automobile dans les deux semaines qui suivent l’implantation du défibrillateur. En prévention secondaire, quand un patient a présenté un trouble du rythme ventriculaire sévère, la recommandation est de trois mois. Donc trois mois d’interdiction de conduite automobile après l’implantation. Et il en est de même chez un patient qui a eu une arythmie ventriculaire choquée de manière appropriée. À ce moment-là, c’est également trois mois d’interdiction de conduite automobile.

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Conduite automobile et maladies cardiaques que disent les recommandations

Dr Walid Amara
15 décembre 2011
Conduite automobile chez les porteurs de DAI
Pas de délai pour la conduite automobile (non professionnelle) après l’implantation d’un DAI ou après un choc inapproprié, et délai de 2 ou 4 mois après un choc approprié, conclut une étude néerlandaise.
Leyde, Pays-Bas — Quelle attitude avoir vis-à-vis du risque lié à la conduite automobile chez le porteur de défibrillateur ? Des recommandations européennes ont été émises, et à l’échelon national, la Prévention Routière s’est prononcée sur la question (voir encadré ci-dessous). On manque cependant d’études sur le risque de survenue de chocs durant la conduite. Une étude néerlandaise, publiée dans l’European Heart Journal, avance des résultats plutôt rassurants pour les conducteurs non professionnels [1].
Naturellement, « un objectif de zéro pourcent de risque ne pourra jamais être atteint et la société devra accepter un certain degré de risque », notent les auteurs.
La première étape du travail a donc consisté à définir un seuil de risque, qualifié « d’acceptable », la seconde, à évaluer les contextes où la probabilité d’évènement est inférieure à ce seuil.
« Nous avons inclus l’ensemble de la population de la région de Leyde (Leiden) qui comprend un million et demi de personnes. Toutes les implantations de DAI effectuées dans notre région sont incluses dans un registre. Nous avons analysé l’ensemble des patients implantés entre janvier 1996 et septembre 2009 », expliquent les auteurs.
Le critère primaire de jugement était la survenue d’un premier choc (approprié ou non).
Par ailleurs, chez les patients ayant subi un premier choc, le délai de survenue d’un 2ème choc a été analysé.

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Les restrictions de conduite automobile chez les porteurs de DAI précisées

Dr Jean-Pierre Usdin
31 décembre 2019
Paris, France– Le docteur Vincent Algalarrondo (MCU-PH, rythmologue. Hôpital Bichat) a présenté un état des lieux sur le traitement par ablation par cathéter de la Fibrillation Auriculaire (FA) lors des 39ème Journées de l’Hypertension Artérielle. Qu’en est-il de la controverse réitérée : contrôle du rythme ou contrôle de la cadence cardiaque ?
Au décours de la session HTA et FA les « lésions » dangereuses (voir encadré), le docteur V. Algalarrondo a bien voulu commenter pour Medscape.fr, son intervention.
L’ablation de la FA est un traitement efficace
L’efficacité anti-arythmique de cette technique avec 80% de succès à 5 ans est supérieure au traitement médical, au prix de 1,8 procédure par patient.
L’ablation par cathéter est surtout efficace quand il s’agit d’une FA paroxystique : 70% de succès à 3 mois, contre seulement 22% de succès au cours des formes persistantes[1].
Lorsque le traitement n’a pas réussi la première fois, la récidive survient en règle dans les 3 mois, une seconde intervention permet très souvent d’instaurer un rythme sinusal stable et de prévenir la transition de la FA paroxystique vers une forme persistante ou permanente.
Dans certains cas récidivants il est nécessaire d’intervenir une troisième fois[2], cela survient en règle tardivement, parfois il s’agit d’une véritable isolation du massif auriculaire à l’instar des pionnières procédures chirurgicales de Cox-Maze (en 1990).
Intervenir plus tôt
Les guidelines de 2016 et 2017 indiquent un niveau de recommandation : I en cas de FA paroxystique, IIa pour la FA persistante, pour la FA prolongée : IIb.[3]
De multiples facteurs de récidives ont été identifiés après ablation par cathéter d’une FA mais leur valeur prédictive est faible. Le score HACHT[4] (voir encadré) n’est pas validé mais il a été utilisé par Karl-Heinz Kuck et coll. dans l’étude ATTEST[5] présentée au dernier congrès de l’European Society of Cardiologie. Chez les patients dont la FA paroxystique est mal contrôlée par le traitement médical la réalisation rapide d’une ablation par radio fréquence est plus efficace que le traitement médical pour retarder la progression vers la FA persistante (survenant chez 4 et 15% patients /an). Cependant cette étude non encore publiée a été interrompue en raison du retard du recrutement (255 patients).

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Quand et pour quelle raison faut-il réaliser une ablation de la fibrillation auriculaire en 2020

Dr Walid Amara
23 janvier 2020

En 2018, l’étude CASTLE-AF avait montré que l’ablation de la FA permettait, versus le traitement médical optimal, une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité — y compris de la mortalité totale toute seule — de près 50 %. Les recommandations européennes de prise en charge de la FA de 2016, indiquaient l’ablation de la FA pour réduire les symptômes et améliorer la qualité de vie en grade 2a. Cependant, dans les recommandations de l’insuffisance cardiaque de la même année, l’ablation de la FA était recommandée en grade 2b. Tout récemment, dans une vidéo précédente, je vous avais parlé des recommandations américaines 2019 et dans lesquelles, pour la première fois, les résultats de CASTLE-AF sont pris en compte, c’est-à-dire que l’ablation de la FA pour réduire la mortalité et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque est rentrée en grade 2b dans ces indications spécifiques. Entre-temps il y a eu plusieurs travaux :
 Une première petite étude randomisée, qui s’appelle AMICA [1], a été publiée fin 2019. Elle a inclus 140 patients avec une FA persistante ou persistante prolongée et une fraction d’éjection inférieure à 35 % et qui ont été randomisés entre soit un traitement médical optimal, soit l’ablation de la FA. Résultat : il n’y avait pas d’amélioration de la fraction d’éjection, qui était le critère primaire sur les deux bras de l’étude.
 Il y a eu également début janvier dans EuroPACE, un registre[2] évaluant l’effet de l’ablation de la FA pour réduire l’incidence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité. Sur 2003 à 2015, il a inclus environ 3500 patients qui avaient subi une ablation par cathéter. Résultat : on observe là une réduction de la mortalité totale de 31 %, une réduction de la mortalité cardiovasculaire de 32 %, et une réduction de l’incidence de l’insuffisance cardiaque de 24 %.
 Pour ajouter à la discussion, a été publié également au mois de janvier un article d’Elkaryoni, dans l’American Journal of Cardiology [3] . Dans ce registre, les chercheurs ont étudié des patients qui avaient eu une ablation de la FA entre 2000 et 2005. Cela concernait près de 11 000 patients, dont 1950 avec une insuffisance cardiaque. Résultat : il y a une réduction des hospitalisations avec l’ablation de la FA, que ce soit des patients insuffisants cardiaques ou sans insuffisance cardiaque.
Donc maintenant la question qui se pose est : faut-il proposer l’ablation de la FA à un patient insuffisant cardiaque ? Je pense qu’on restera sur ces recommandations européennes de 2016 où elle est indiquée en grade 2a chez le patient symptomatique, et que bien sûr si on veut réduire la mortalité, c’est du 2b dans les recommandations américaines — et on s’attend que cela évolue de manière assez similaire. Les prochaines recommandations européennes de prise en charge de la FA sont possiblement attendues pour l’été prochain.

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Faut-il proposer l’ablation de la FA à un patient insuffisant cardiaque